歐美國家常用居家護理評估工具簡析及啟示

何 霞，王斌全，馮 彥，王 慧，郭文俊

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歐美國家常用居家護理評估工具簡析及啟示

何 霞，王斌全，馮 彥，王 慧，郭文俊

主要介紹了歐美國家常用居家護理評價工具，用于量化居家護理服務質量,比較不同居家護理機構之間的服務的優劣，探索我國居家護理評價工具發展的借鑒之處。

居家護理；護理評估；評價工具

隨著人口老齡化、慢性病患病率和住院治療費用的增加,居家護理將日益凸顯其重要性。居家護理旨在為病人在其熟悉的家庭環境中提供醫療、護理服務,達到維護病人的健康狀況、促進其康復和疾病預防的目的,并能起到提高病床利用率,減輕病人家庭經濟負擔的作用[1]。而科學、全面的居家護理評價工具是居家護理服務質量、病人及居家護理從業人員權益的重要保障,我國的居家護理尚處于發展的初始階段,國內還沒有形成一套居家護理評價體系。歐美國家由于經濟社會發展較快,居家護理發展較早且較為完善,已率先進行了這方面的探索,建立了多個居家護理評估工具,也為形成適合于我國的居家護理評估工具提供了可借鑒之處。本研究將對歐美國家常用的幾種居家護理評估工具進行簡要介紹,分析其特點及啟示。

1 歐美國家常用居家護理評價工具

1.1 效果評估工具(Outcome Assessment and Information Set,OASIS) OASIS作為最早的居家護理質量評估工具,包括了OASIS-A、OASIS-B和OASIS-C 3個版本,每個版本包含條目有所不同[2-3]。OASIS是由家庭保健醫生或護士通過直接觀察和采訪病人或照顧者,收集病人在社會人口學、環境、支持系統、病人的健康狀況、功能狀態方面的信息,其所包含的條目也圍繞以上幾個方面展開,最后將評估的結果作為改善居家護理服務和質量改進的依據。OASIS主要以兩種方式使用:①以病例組合調整預先付款率,以反映不同的診斷和嚴重程度的病人所需的服務的差異;②通過評估比較一個或多個的客戶,計算其功能、生理、情緒/行為和認知健康狀況改善或穩定率以及住院率,來評估家庭護理服務效果。第1版的OASIS(OASIS-A)發布于1995年。1997年又發布了OASIS-B,在這期間美國又出臺了平衡預算法案(Balanced Budget Act)呼吁建立家庭健康服務的前瞻性支付系統,按照這個要求,截至1999年7月,美國所有參與醫療保險計劃或醫療補助項目的家庭健康機構被要求使用OASIS執行評估,這一法案也推動了OASIS在美國的廣泛應用[4]。2009年又發布新版的OASIS-C[3]。每個新版本OASIS的問世,都基于臨床工作中病人的需求和護理計劃,增加了評價指標的臨床敏感性,也使OASIS更有臨床意義。

1.2 居家護理質量指標(Home Care Quality Indicators,HCQIs) 2004年來自美國、日本和加拿大的研究人員、臨床醫生和政策制定者共同開發了可供服務對象、機構、監管機構和政策制定者使用的、評估居家照顧服務質量的工具，即HCQIs,被認為是第1代基于最小數據集的居家護理評估工具。HCQIs的候選指標來源于各種中心小組、專家會議和文獻回顧,最后不到1/3的指標被保留(包括體重減輕、疼痛、跌倒、脫水、受傷、再住院率、負面情緒、忽視/虐待、膳食不足等22個指標),這些指標可以提供在機構層面和區域基礎上高品質的評判服務質量優劣的證據。其用于風險調整和驗證的數據則來源于加拿大和美國。HCQIs的質量指標具有以下優點:①指標直接來源于家庭護理的最小數據集(MDS-HC),易于獲取;②這些指標提供了一個混合的過程和結果評估,如由于缺乏藥物評價,未能接受流感疫苗,導致日常生活活動能力(ADL)未能改善或下降;③與臨床指標相比,服務對象的滿意度更能有效反映護理質量;④提出了這些指標的風險調整方法可用于解釋不同準入模式及偏倚。盡管HCQIs為機構創造了改善居家護理質量機會,但是還有一些重要事項需要注意:首先,盡管基于跨國數據集建立并測試了HCQIs,但其在長時間更大樣本人群中的穩定性仍然還不確定;其次,必須承認的是,HCQIs計算需要一定的分析鑒定水平,這對家庭護理機構來說可能并不容易;再次,HCQIs所包含的指標對于單個的居家護理機構來說,同時專注于所有指標的改善可能會很困難;最后,對于家庭保健管理人員和臨床醫生的日常決策,HCQIs并不能保證一直適用[5-6]。

1.3 第2代居家護理質量指標(InterRAI’s Second Generation Home Care Quality Indicators,HC-QIs) 為保證干預措施更有針對性,更好地滿足服務對象的需要,Morris等[7]于2013年開發了第2代居家護理質量指標,對病人的活動能力、臨床復雜度、社會生活、不適程度和服務質量進行了多維度的評估。共包括23個指標,其中功能評價指標有ADL、工具性日常生活活動能力(IADL)、認知功能、交流情況;評估臨床復雜度的指標有尿失禁、跌倒、體重降低、受傷、疼痛、情緒,以及疼痛控制情況;社會生活和不適程度指標有照顧者的壓力、病人的孤獨感與壓力等;服務質量指標有再次入院率、不用流感疫苗的比例等。這些指標來自兩個interRAI(國際養老服務標準)廣泛使用的社區評估:社區健康評估與護理評估。在改進過程中的完善了之前的質量指標,協變量的結構也有了更新,并引進了兩個量表，即獨立質量量表(Independence Quality Scale)和臨床平衡質量量表(Clinical Balance Quality Scale)。Foebel等[8]運用HC-QIs來評估6個歐洲國家的居家護理服務質量水平,證實其也可以用來評定歐洲居家護理服務質量,找出服務中需要改進的地方。

1.4 居民家庭護理評估工具(Resident Assessment Instrument for Home Care,RAI-HC) 由一個國際小組的研究人員和臨床醫生不斷制定和完善的標準化評估工具,其目的幫助居家護理服務提供者為老年人和殘疾人制定合理的護理計劃。這一評價工具包括了認知功能減退、健康改善、日常活動、環境評估、營養、壓瘡、疼痛和跌倒等30個指標。作為一種標準化的評估工具,RAI-HC不像OASIS,其是基于臨床目的而開發,即在形成一個全面的客戶評價的基礎上,引導個性化的家庭護理服務計劃和護理服務。除了臨床應用,RAI-HC還有其他一系列用途,包括案例混合支付或資源分配、質量評估和監測,對各種服務的資格認定,并為政策的制定提供依據[9]。

1.5 兒童居家護理評估表(the interRAI Pediatric Home Care Assessment Form) 由Phillips等[10]于2015年研制成功,是專門為有慢性軀體或行為問題的4歲～20歲的兒童及青少年設計,用來評估其長期社區服務質量及病人需求，包括情緒行為、感知功能、健康狀況、疾病診斷等20個條目,這些條目來源于個人健康評估表(The Personal Care Assessment Form)、RAI-HC、兒童和青少年心理健康評估工具(the interRAI Child and Youth Mental Health Assessment,interRAI ChYMH),長期護理評估工具 (the interRAI Long-Term Care Assessment,interRAI LTC)和智力障礙評估工具(the interRAI Intellectual Disability Assessment,interRAI ID)等。不同于其他許多評估工具,兒童居家護理評估表受益于世界公共政策的實施,而不是基于學術或臨床醫學目的。初步研究表明,兒童居家護理評估表條目在解釋家長感知到的患兒需求、個案管理者的服務授權及長期醫療服務的費用方面具有良好的預測性。此外,部分兒童居家護理評估表條目已被用來建立一個新的量表,用于評估那些面臨特殊醫療問題的患兒的需求和個體優勢。截至2015年,該版本在美國三個州的醫療補助計劃中使用[11]。

2 國外居家護理評估工具的特點及啟示

2.1 構建科學全面的居家護理質量評價工具,離不開衛生政策的支持 通過衛生政策支持,推動居家護理的發展,調動護理行業專家的積極性,使更多頂尖專家為構建居家護理質量評價工具出謀劃策,建立適用于我國的科學、全面的居家護理質量評價工具,以此評估和促進居家護理服務質量的提高,減輕病人的經濟負擔。

2.2 科學全面的居家護理質量評價工具應以實際需求為導向,從病人、服務質量、環境及護士等方面進行綜合評估 建立科學全面的質量指標可借鑒國外建立評價工具的方法,以實際需求為導向,基于利益相關者的需求。在建立指標之初,進行充分的調研,評估居家護理服務對象的需求,如HCQIs和HC-QIs均是基于最小數據集的居家護理評估工具;同時征詢居家護士的意見,明確服務過程中影響服務質量的重要環節,為質量指標的建立提供依據。Donabedian等[12]提出了結構-過程-結果這一理論模式,主張從結構、過程、結果3個維度評價醫療服務質量。結構是指醫療服務的環境屬性,包括醫護人力資源配置、組織結構、經濟政策、物力資源的配備等;過程是指在一定的環境屬性下,為病人提供醫療服務或其他補充性活動的過程;結果是指在一定醫療服務環境屬性下,病人接受醫療服務后所出現的結局。這一理論模式現廣泛用于醫療服務評價體系的建立。20世紀90年代后期,國外學者 Evans 和 Stoddard 的健康模式與結構-過程-結果模式相結合[13],并指出了應從護士角色要求、服務對象特征和需求、護理和服務對象環境要求、健康教育管理、疾病管理以及服務結局方面進行質量評價,該模式主要用于社區和居家護理服務質量評價體系的建立。這兩個模式也為建立適用于國內的居家護理評價工具提供了方向和理論基礎,要求建立結構合理的居家護理服務評價工具既要包括結果指標,又要注重過程指標和結構指標;同時要從環境、護士、服務對象等方面進行全面的質量評價。

2.3 對初步建成的評價工具要進行信效度檢驗 信度又稱精確度、可重復性、可靠性和穩定性,是指在相同條件下對同一研究對象重復檢查結果的穩定程度。常用的信度指標有重測信度、復本信度、折半信度、內部一致性信度和評價者間信度。效度又稱真實性、有效性、準確性,是指所獲得的結果與實際情況的符合程度。常用的效度指標有表面效度、內容效度、準則關聯效度、結構效度、聚集效度和區分效度等。信度和效度是評價工具或問卷的兩個基本特征,也是檢驗該工具是否合格的標準之一。歐美國家均對其構建的居家護理評價工具進行了信效度的檢驗,且以信效度檢驗結果為依據去除了評價工具中不合理的評價指標。所以為了提高初步形成的評價工具的質量,確保其有意義,進行評價工具的信度和效度檢驗是研究必不可少的環節。同時要明確每一種信度或效度只能反映評價工具形成過程中產生誤差的一部分或某個方面,并不代表該研究全部的可靠性和真實性。在實際工作中,要具體情況具體分析,根據評價工具的類型和研究的目的確定需要哪些信度和效度的檢驗[14]。

2.4 科學全面的居家護理評價工具要能實時監測居家護理服務質量,發現居家護理服務過程中的問題,測量服務結果,促進質量的持續改進 建立居家護理評價工具的目的是要評價服務結果,再以結果為依據進行質量的持續改進,這就要求評價工具所包含指標要具有臨床敏感性,實時監測服務對象的健康狀況和服務質量,發現服務過程中存在的問題。從歐美國家居家護理評價工具的發展過程中,我們不難發現科學全面的居家護理評價工具是要隨著病人的需求和社會環境的變化而不斷發展和完善的,并不是一成不變的,如OASIS的發展,其先后推出了OASIS-A,OASIS-B,OASIS-C3個版本;在HCQIs的基礎上又推出了HC-QIs。評價工具的不斷推陳出新使質量指標更有針對性,更適合家庭環境測量,同時更好地滿足病人需要,提高居家病人的生活質量。這也是構建適用于我國的居家護理評價工具的可借鑒之處。

2.5 科學合理的居家護理評價工具要有針對性 科學合理評估工具都有其針對的特定人群,因評價的人群年齡、文化、價值觀等的不同,其需求也有差別,因而評價工具所包含的指標也有差異。如兒童居家護理評估表是專門為有慢性軀體或行為問題的4歲～20歲的兒童及青少年設計,用來評估長期社區服務質量及病人需求,其指標來源于包括RAI-HC在內的多個評估工具,考慮到該年齡段患病人群復雜的心理和生理狀況,能針對此類人群的居家護理服務質量進行綜合全面的評估,充分滿足病人需要;RAI-HC則是專門為老年人和殘疾人構建的居家護理質量評估工具,對于老年人和殘疾人群的特征,這一評價工具選擇了包括認知功能減退、健康改善、日常活動、環境評估、營養、壓瘡、疼痛和跌倒等在內的共30個指標。我國在構建居家護理評估工具過程中也應注意這一原則。

綜上所述,為適應我國居家護理事業的持續健康發展,必須建立科學合理、適用于我國國情的居家護理服務評價工具。在建立評價工具工程中,可以借鑒國外的成功經驗,基于科學的理論,采用恰當的方法,構建針對特定人群的專業化居家護理評價工具,檢驗所構建的評價工具的可靠性和真實性,同時要確保評價工具能夠對服務質量進行實時監測,以達到促進居家護理服務質量持續改進的目的。

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(本文編輯蘇琳)

Analysis and enlightenment of common home care assessment tools in European and American countries

He Xia,Wang Binquan,Feng Yan,et al

(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

何霞,碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫科大學護理學院；王斌全(通訊作者)單位：030001，山西醫科大學第一醫院；馮彥、王慧、郭文俊單位：030001，山西醫科大學護理學院。

信息 何霞，王斌全，馮彥，等.歐美國家常用居家護理評估工具簡析及啟示[J].護理研究，2017，31(21)：2579-2582.

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.006

1009-6493(2017)21-2579-04

2016-10-01;

2017-06-25)