白虎湯的臨床應用及藥理作用研究進展*

呂邵娃 蘇 紅 郭玉巖 孫 爽 楊大宇 李永吉(哈爾濱 150040)

黑龍江中醫藥大學

綜 述

白虎湯的臨床應用及藥理作用研究進展*

呂邵娃 蘇 紅 郭玉巖 孫 爽 楊大宇 李永吉(哈爾濱 150040)

黑龍江中醫藥大學

經文獻檢索和查閱相關書籍， 查找了近30年來國內外白虎湯的相關研究，文獻研究結果表明，白虎湯是“寒劑之祖方”，用于治療陽明熱證和氣分熱證，解熱效果顯著，并能夠抑制炎癥反應，下調炎癥因子。同時，文獻研究結果也提示：白虎湯作為極具代表性的中藥方劑，其解熱物質基礎及作用機理還不夠明確，應從理論層面對其進行深入研究。

白虎湯；傷寒論；藥理作用； 熱證；陽明熱證；氣分熱證；清熱瀉火；除煩生津

白虎湯出自東漢張仲景《傷寒論》，由石膏、知母、甘草、粳米4味藥物組成，傳統用于治療陽明熱證和氣分熱證，當今用于治療發熱性疾病，被稱為“寒劑之祖方”，后來的桂枝白虎湯、蒼術白虎湯、化斑湯，甚至有的學者(清·陸九芝)認為溫病中辛涼解肌法、甘寒清熱法等都是在此基礎上發展起來的。[1]筆者通過對目前有關白虎湯的臨床、藥理等做以綜述，為相關研究提供參考。

1 白虎湯的中醫論述及臨床研究

1.1 白虎湯的中醫論述 根據傳統中醫藥理論，陽明一經，以燥為本，各種原因導致化燥傷津，向上逼迫肺金，肺之化源斷絕，全身大汗出，亟需飲水自救。中醫治療陽明熱證和氣分熱證一般以清泄胃熱，增液止痙為主。白虎湯的功能主要是清熱瀉火、除煩生津，在《傷寒論》中主治以下病癥。

1.1.1 解肌表邪熱：根據傳統中醫藥理論，石膏性寒清熱，辛甘生津透表。熱即傷津，故配伍知母清潤，入肺胃腎經。再佐以性味甘平之甘草、粳米保護胃氣、生津之用。服白虎湯恰似“夏月飲冰雪水”，[2]故太陽篇176條曰: “傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。”其熱邪未盡入里，一半在陽明之府，一半在陽明之經，在經為表，在府為里，則表熱；中陽趨外抗邪，主元陽虛微，故里有寒。故用白虎湯可用于陽明氣分無形熱盛的治療。

1.1.2 去郁滯于里之邪熱：白虎湯還可治療邪熱郁滯于里的熱厥證，如厥陰病篇350條“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。此證乃熱邪壅滯于肝中，致肝失其所司，而不能疏泄，是以熱深厥亦深也。《內經》云：“且脾主為胃行其津液者也，陰氣虛則陽氣入，陽氣入則胃不和，胃不和則精氣竭，精氣竭則不營其四支也。”遂手足厥冷，治以白虎湯，清亢張之熱。

1.1.3 邪犯三陽，以陽明為主：陽明篇219 條曰: “三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁面垢，譫語遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。”傳統中醫藥理論認為，雖邪犯三陽，臨床主癥偏重于陽明熱盛，仍有侵少陽之機。故用白虎湯之石膏、知母清陽明經亢張之熱，粳米、甘草以防更傷陽氣傳入少陽。

1.2 古代醫家臨床應用白虎湯的情況 《溫病條辨》中說白虎湯主治“ 太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑”；《輔行訣五臟用藥法要》記載大、小白虎湯( 其中小白虎湯即白虎湯) 皆治療外感“天行熱病”，所謂“天行熱病”乃指暑、熱病也；《溫疫論》中表述“邪熱浮于肌表，里無壅滯，雖無汗，仍施以白虎湯”。《醫學衷中參西錄》中提到白虎湯與白虎加人參湯均非解表之藥，但用之得當皆可“須臾得汗”；《傷寒派腹診》中記載：“凡諸病出現渴甚者，均可用之”，例如糖尿病、尿崩癥、神經性多飲多尿癥，減肥后神經性多食癥、甲亢等多種疾病都會出現消渴的癥狀。

1.3 古代醫家對白虎湯的加減化裁應用 古代醫家在使用白虎湯時，往往進行加減化裁應用：(1)加人參，方劑名稱為白虎加人參湯，見于《傷寒論》，其病因病機為傷寒、溫病、暑病氣分熱盛，津氣兩傷，身熱而渴，汗出惡寒，脈虛大無力者。現代應用于氣陰兩虛型糖尿病[3]、口腔咽喉干燥癥[4]、敗血癥[5]、頑固性外陰瘙癢[6]、皮膚病[7-8]、饑餓癥[9]、嬰幼兒病毒性腸炎[10]。⑵ 去知母加人參、麥冬、竹葉、大棗，方名為竹葉石膏湯，載于《傷寒論》，適用于傷寒雖愈之氣陰兩傷，余熱未清者。現代應用于不同證的發熱[11]、腦出血肺部感染[12]、上呼吸道感染[13]、病毒性心肌炎[14]、腦出血伴呃逆[15]、2 型糖尿病[16]、急性放射性食管炎[17]。⑶ 加玄參、犀角，方名為化斑湯，載于《溫病條辨》，主治氣血兩燔之發斑、發熱，或身熱夜甚，外透斑疹，色赤，口渴或不渴，脈數等。現代應用于黃褐斑[18]、銀屑病[19]、系統性紅斑狼瘡[20]、玫瑰糠疹[21]，過敏性紫癜[22]。⑷ 加西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷梗、西瓜翠衣，方名為清暑益氣湯，載于《溫熱經緯》，主治暑熱氣津兩傷證。現代應用于中暑合并多器官功能障礙綜合征[23]、夏季哮喘、暑熱咳嗽[24]、 小兒厭食癥[25]、慢性腎臟病[26]、干燥綜合征[27]等。⑸ 加桂枝，方名為白虎加桂枝湯，載于《金匱要略》，主治里熱熾盛，表有寒邪證。現代應用于痛風性關節炎[28-29]、急性痛風[30]、熱痹[31]。 ⑹ 加川柴胡、天花粉、青子芩、鮮荷葉，方名為柴胡白虎湯，載于《重訂通俗傷寒論》，主治暑熱化燥之暑瘧。現代應用于瘧疾。⑺ 加蒼術，方名為白虎加蒼術湯，載于《類證活人書》，主治濕溫病癥見壯熱口渴，自汗身重，胸痞，舌紅，苔膩者。現代應用于小兒高熱。⑻ 加大黃、芒硝、厚樸、枳實，方名為白虎承氣湯，載于《重訂通俗傷寒論》，主治傷寒陽明病，邪火壅閉，昏不識人，譫語發狂，大熱大煩，大渴大汗，大便燥結，小便赤澀。現代應用于復發性躁狂癥[32]、小兒急性肺炎[33]、基底節區腦出血[34]。

1.4 目前白虎湯在臨床的應用 目前在臨床上，白虎湯是用于治療急性熱病、陽明經證四大證(身大熱，口大渴，大汗出，脈洪大)的主方，臨床應用應該適當加減，發熱可加金銀花、大青葉來清熱解毒，加薄荷發汗解表，疏風散熱；大便干燥者可加生大黃瀉下通便；小便黃赤者可加淡竹葉來通利小便；加蘆根、鮮生地黃來清熱生津涼血用于氣血虧虛者；汗多氣虛者可加太子參、玉竹來益氣生津。

1.4.1 高熱： 胡氏[35]將白虎湯治療膿毒癥，結果發現該方可降低白細胞(WBC)、C反應蛋白 (CRP)水平，明顯改善SequentialOrganFailureAssessment(SOFA) 評分，是一種具有多種優勢的輔助治療手段。李氏等[36]用人參白虎湯治療膿毒癥取得滿意效果。黑龍江生產建設兵團四師四十三團衛生隊以白虎湯為基礎方，與梔子、連翹、牡丹皮、玄參、金銀花、茯苓加減，治療流行性出血熱，主要癥狀為低血壓休克、高血壓、尿蛋白、輕重不等的皮膚黏膜出血。經過治療，總有效率達 90 %以上。[37]安氏等[38]用白虎湯加竹葉、山豆根、板藍根等治療流行性出血熱，取得滿意療效。江氏等[39]以白虎湯加減治療鉤端螺旋體病，臨床表現壯熱、大汗、口渴、渴欲引飲或渴而不欲多飲,頭痛,顏面潮紅,小便黃，脈洪大，辨證屬暑溫病。平均療程8天，23例患者基本痊愈收到滿意的效果。

1.4.2 炎癥熱：白虎湯配承氣湯治療Ⅱ度燒傷創面滲出、煩渴喜冷飲等癥效果良好；用白虎湯加忍冬藤、祖師麻等為基礎以外，辨證施治急性痛風關節炎，關節劇痛者加細辛、乳香、沒藥，關節腫脹者加甲珠，體質肥胖有痰濁征象者加白芥子、法半夏，總有效率達95.65%；[40]白虎湯還可治療昏迷患者口臭及口腔炎效果顯著。[41]白虎湯也可結合西藥治療炎癥，如白虎湯結合利巴韋林能明顯減輕小兒病毒性腦炎的臨床癥狀，療效顯著；[42]白虎湯加減方和青霉素合用可治療兒童急性化膿性扁桃體炎；[43]此外，白虎湯加減方在口腔并發癥、呼吸道感染、病毒性腦炎、鼻竇炎、病毒性腸炎、扁桃體炎、急性牙源性感染、三叉神經痛等多種炎癥性疾病也有報道。[44]

1.4.3 癌性熱：白虎湯加合麥門冬湯治療惡性腫瘤陰虛發熱型癌性(原發性肝癌、肺癌 、結腸癌、胰腺癌)原發熱效果較好，作用較持久。[45]

1.4.4 糖尿病：白虎湯可用于治療2型糖尿病；[46]加味白虎湯還可降低2型糖尿病患者的血糖、血脂，改善血液流變性，改善患者的臨床癥狀。

2 白虎湯的藥理研究

2.1 抗炎清熱的作用機理研究 國內外文獻研究表明，有關白虎湯的藥理研究主要集中在白虎湯對清熱的作用方面。夏氏等[47]研究發現，白虎湯退熱作用顯著，解熱強度與安替比林相仿，且明顯優于全方去石膏組。方中生石膏具有明顯的促進腸蠕動的作用，這可能是石膏的解熱途徑之一。喬氏等[48]發現與石膏相比，知母清熱作用較弱，但其可通過延緩肝臟對糖皮質激素的分解，降低能量合成，抑制熱能的產生。胡氏等[49]研究發現知母中菝葜皂苷元是Na+、K+-ATP酶的一種抑制劑，其清熱作用可能與此有關。楊氏等[50]觀察了白虎湯對內毒素致熱家兔的解熱作用，結果發現該方可以降低發熱家兔腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素6 (IL-6)等炎性因子水平，升高CD8+，CD4+與CD4+/CD8+的表達。因此推測該方清熱的機制可能與抑制細胞因子的釋放，調節肌體免疫功能有一定關系。吳氏等[51]發現加減白虎湯可降低大鼠體溫、血清中Na+/Ca2+、環磷酸腺苷(cAMP)的濃度及下丘腦中前列腺素E2(PGE2) 的濃度，推測加減白虎湯可能通過降低內生性致熱源和中樞致熱介質的途徑發揮解熱作用。Zhang等[52]發現白虎湯明顯對抗脂多糖所致的家兔丙氨酸轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)和Toll樣受體4(TLR4)和CD8+的升高，并且可使動物免受脂多糖造成的肝損傷，推測白虎湯抗發熱反應的機理可能與免疫保護和抗損傷方面有一定關系。趙氏等[53]通過氣管插管法建立肺炎大鼠模型發現，白虎湯可明顯升高血清及小腸組織中超氧化物歧化酶(SOD)活性、降低6 -酮-前列素FIa(6-Kete-PGFla)，丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)、CRP和銅藍蛋白(CP)的水平，推測白虎湯可通過拮抗自由基損傷及調節前列腺素代謝起到抗炎作用。鄭氏等[54]發現白虎湯對全身炎癥反應綜合征(SIRS)起到抑制作用，效果甚至優于氫化可的松琥珀酸鈉，其機制可能與減少TNF-α的釋放，阻斷SIRS進程的瀑布效應有關。

2.2 糖尿病的的作用機理研究 通過胃腸動力學方面的實驗研究，趙氏等[55]發現人參白虎湯能明顯降低糖尿病大鼠的血糖、膽固醇、甘油三酯含量，升高高密度脂蛋白含量，改善糖耐量，增強糖尿病大鼠Ins敏感性。通過復制高血糖大鼠模型實驗研究發現，人參白虎湯具有較好的降糖和抗氧化作用，效果明顯優于胰島素。[56]

2.3 膿毒癥的作用機理研究 通過胃腸動力學方面的實驗研究，Lin等[57]發現白虎湯具有對抗盲腸結扎穿孔術所致的膿毒癥大鼠IL-6 和白細胞介素10 (IL-10)的升高，造模初期給藥較后期給藥效果更佳，推測白虎湯抗化療嘔吐的作用機理可能與其對抗胃動素升高有關。

3 展望

中藥復方是中醫藥現代化的重要組成部分，有關研究表明白虎湯的療效優于單味藥，說明其配伍的合理性。白虎湯組方中的石膏、知母、炙甘草均為常用藥，其各自的化學成分研究報道較多，但對于白虎湯中化學成分變化情況研究較少，僅有芒果苷、新芒果苷、甘草酸和甘草酸單銨鹽等4種成分的報道 。[58]研究發現白虎湯中鈣離子溶出度明顯大于硫酸鈣或者石膏的水煎液。[59]中藥湯劑在煎煮過程，難溶性化學成分的溶出率可能因為“助溶”“增溶”“吸附”或“沉淀”等由于發生物理變化而改變，同時也因為產生“絡合”“水解”“聚合”“解離”“氧化”或“還原”等化學反應，生成原來沒有的某些新物質，使得復方藥理作用強于單味藥。[60]因此白虎湯中化學成分間的變化應成為今后化學成分研究的重點之一。

綜上所述，白虎湯可有效抑制細胞因子的釋放，調節肌體免疫功能，促進腸蠕動，降低內生性致熱源和中樞致熱介質，拮抗自由基損傷等，是其能夠廣泛應用于臨床的基礎。近年來對白虎湯的臨床研究，仍以藥理為主。然而，解熱作用機理尚不清晰。有學者認為：單用石膏退熱快，但作用短暫；知母退熱雖緩，但作用持久，去知母，則失去退熱作用，其中知母中的芒果苷發揮了主要的清熱作用。[61]而另一種觀點認為：去石膏無明顯退熱作用，煅石膏或硫酸鈣入方劑均無退熱作用，其清熱機理可能與降低體內Na+/Ca2+比值有關。[48，62]還有學者認為：甘草酸與石膏中的Cu2+、Fe2+、Zn2+、Mn2+等金屬離子形成不同程度的化合物，具有解熱作用。[63]因此，希望未來可結合復方白虎湯中的化學成分變化，闡明白虎湯多途徑、多靶點的解熱機制。

筆者對寒劑之祖方白虎湯的臨床應用及藥理作用加以闡述，將為白虎湯藥效物質基礎、作用機制等研究，以及臨床應用提供參考。

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(2016-11-25 收稿)

*國家自然基金資助項目：No.81673611；黑龍江中醫藥大學創新人才基金項目：No.2012

李永吉，博士，教授。

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1007-5615(2017)01-0055-05