延續性護理在風濕性心臟病患者的應用研究進展

秦誠成 蔣火剛 王安素 楊 平 張 莉

延續性護理在風濕性心臟病患者的應用研究進展

秦誠成 蔣火剛 王安素 楊 平 張 莉

風濕性心臟病(RHD)，是因急性風濕性心臟炎后導致以心臟瓣膜病變為主的心臟病。據流行病學調查顯示，我國風心病發病率占我國心臟外科的40%～50%，成年人患病率約為2.65‰，每年全世界有超過1500萬的RHD患者，新增患者可超過50萬[1-3]。我國人群心力衰竭患病率為0.9%，原因主要為風濕性心臟瓣膜病和冠心病導致[4]。心臟瓣膜置換術是風心病最主要且有效治療手段，由于我國瓣膜置換術的逐漸成熟，越來越多的患者選擇手術治療[5]。Kirstine[6]發現部分風心病患者行瓣膜置換術后心功能無明顯改善反而惡化，特別是使用機械瓣膜置換的患者，術后需要長期服用抗凝藥，并定期復查國際標準化比值(INR)及凝血酶原時間(PT)，部分患者因抗凝依從性較差，而影響其生存質量和康復效果，因此對于RHD患者術后護理已成為專科護理重點關注的問題。隨著人們生活水平的提高，對護理服務提出了更高的要求，患者不僅僅只滿足院內的護理服務，更希望出院后能繼續接受延續性的護理服務[7]。延續性護理，被廣泛認為是高質量醫療系統里所必不可少的要素，對改善患者的健康結果都有著至關重要的意義[8]。因此延續性護理的應用，既可以滿足患者對醫療服務延續性、連貫性、科學性的要求，同時，彌補了我國社區衛生服務力量薄弱的現狀[9]。本文對RHD延續性護理的研究進展進行綜述，以期為我國風心病護理提供參考和依據。

1 延續性護理的概述

1.1 延續性護理的概念及發展 早在1947年，美國聯合委員會報告中第1次提出延續性護理的概念，最初強調患者出院后向家庭或社區轉移，所需要的護理和治療也應該無間斷地延續在社區或家庭中[10]。隨后英國Freeman報道提出了包括6個維度的延續性護理概念模型，指出延續性護理是護理干預一個廣義的概念，目的是使患者在不同水平之間轉移時，自身所感受到的安全、協調的護理過程，并且這種過程具有延續性。緊接著Haggerty等[11]提出延續性護理是沒有具體的一個開始和結束點，是一個連續的過程，整個過程具有連貫性和一致性，并且延續性護理可作為預防醫學的一部分。到2009年，Graham等[12]對延續性護理的概念模型做了更進一步的理解即延續性護理是為了提供不同照顧需求的患者從不同環境之間轉移時(醫院向社區或家庭、醫院不同科室)而獲得跨越多個照護點協調、連續的醫療服務。最近，美國醫學中心延續性護理項目將延續性護理做了最新的解釋即通過長期對慢性疾病或有再次入院風險的患者實施干預措施，降低再入院率和疾病對健康的傷害，它是一種需要長期對患者及其家屬傳遞有效的疾病護理信息，以達到患者對藥物、自身健康、病情惡化指證及應對方法有效管理的過程[13]。國內多位學者在結合國內實際情況下提出延續性護理的概念是指：設立特定醫護人員在患者出院后給予延伸性和延展性的護理服務，必要時可以選擇上門服務，此外，患者也可以聯系指定的醫護人員，對身體狀況進行咨詢、復查[14-16]。盡管延續性護理的定義存在差異，但普遍認為延續性護理是一個持續醫療護理的過程，它為患者提供了3種類型的延續：(1)信息的延續性。對患者信息的使用，使當前的照顧適合每一位患者。(2)管理的延續性。對患者不斷變化的需求做出反應而對實施的連續性、一致性健康管理方法。(3)關系的延續性。患者與衛生服務者之間一種持續的治療性關系，通常指醫院到家庭的延伸，旨在滿足患者需求一個延續性的過程[17]。

2 RHD延續性護理的實施

在2015年召開的長城國際心臟病學會上，國內外護理研究者提出對心臟病患者應當不斷探索新的護理方法，降低高危患者風險，提升整體護理品質，提高對患者的管理，重點應結合團隊實施全程照護即延續性護理,在完成好臨床護理工作的同時,還需要對患者及護理人員進行專業化培訓,甚至對于社會公眾的培訓也需進行關注。在我國，因為缺乏對RHD患者長期、規范、全程的管理，對其護理多數僅在住院期間，而出院后患者就屬于“真空”狀態，延續性護理較為薄弱[18]。

2.1 專業的執行者 由高級實踐護士(APN)為執行者所提供的延續性護理服務，服務貫穿于患者住院期間及出院后向社區或家庭過渡康復階段[19-20]。APN為主導的護理實踐，最早由美國科羅拉多大學Naylor教授提出，主要針對慢性心衰的患者，該團隊通過對患者擬定綜合性的出院計劃及出院后按時的隨訪，使其在不同醫療機構轉診時自我照護能力提高，APN作為督導員，全程管理延續性護理的實施過程，最終達到了降低患者再住院率、治療費用、家屬照顧壓力的目的[21]。Naylor教授經后續試驗研究再次證明，APN的專業性結合人文關懷的語言，加上對患者的足夠耐心，能提高患者自我管理能力，使其在不同醫療機構之間過渡的過程中，健康狀況得到最優化[22]。因此，專業的執行者在風心病患者延續性護理中起著關鍵的作用，但我國文獻中對于該病的延續性護理中沒有對執行者提出明確的要求[23]。

2.2 嚴格的隨訪方式和隨訪內容 RHD患者隨訪方式主要有電話隨訪、家庭訪視、網絡、短信提醒等，目的是對患者及家屬進行健康管理，提高其依從性[15]。Coleman等[24-25]隨訪的時間為患者出院后當天開始，并對其進行4周的技能訓練，內容包括用藥自我管理、預約初級衛生保健執業者上門和電話隨訪服務、紅旗標識需要注意的癥狀和體征及教會其如何應對，并且研發了相關評估工具即個人健康記錄，藥物協調性問卷。Kirstine等[6]對瓣膜置換術后患者在出院后1個月開始實施為期2年的延續性護理干預，方式有家庭隨訪和門診隨訪，內容主要為對其危險因素及身體機能進行評估及教會患者及其照顧著學會在不同醫療機構轉診時提高照護技能。袁利琴通過電話、網絡、短信方式對患者實施1年延續性護理措施，通過對瓣膜置換術后患者心理、飲食、生活方式的干預，加強患者及家屬的自我管理能力[26]。總之，隨訪的時間和方式根據疾病的病情和患者依從性，有針對性地對其實施干預，以保證延續性護理的有效性。綜上所述，延續性護理雖沒有統一的規范，但是卻具備以下特點：(1)延續性護理的研究可以通過使用不同的策略改善信息的交流及傳輸，加強出院后的隨訪，增加衛生服務之間的連接。(2)延續性護理團隊通常是由多個學科共同完成，通過家庭訪視和電話隨訪定期對患者進行多方面的干預和評估。(3)延續性護理通過追蹤和管理患者從出院后向家庭或社區的過渡的過程，提高患者及家屬的照護能力，幫助其應對過渡期的健康管理問題[27]。

2.3 RHD延續性護理的效果評價

2.3.1 功能指標 (1)生存質量。生存質量簡表由我國方積乾教授結合我國國情制定的該量表，主要對患者生理領域、心理領域、社會關系領域及環境領域進行評價，此外，該量表還包含總體生存質量和健康狀況兩個獨立的問題，共計26個問題[28]。(2)格拉斯哥預后量表(GOS)用以評估患者預后效果，分為4個等級，即第1級植物狀態，是指患者反應降低，只有覺醒狀態；第2級嚴重殘疾，包括認知殘疾和軀干殘疾；第3級中等殘疾，患者表現為記憶或性格的改變，共濟失調等，但日常生活能獨立；第4級恢復良好，患者能進行正常的社交，只有輕度的隱患[29]。(3)6 min步行試驗。該評估工具被美國胸科協學會推薦作為慢性心衰患者的評價指標，因為其廉價、安全、易于被接受，且能評估患者預后體能恢復情況[30]。(4)其他。焦慮自評量表(SAS)，由William W.K.Zung編制，共有20個條目,采用4級評分，用于焦慮患者對自我主觀感受的評估[31]。

2.3.2 臨床指標 術后呼吸功能和循環功能是風心病術后最容易獲得的臨床有效指標，也是延續性護理中在院內需要觀察的指標，而出院后的患者觀察指標有：(1)體質量指數(BMI),該指標主要用于評估患者營養狀況，該指標以衛計委“中國成人超重和肥胖癥預防控制指南”為標準[32]。(2)凝血酶原時間和國際標準化比值，根據檢查結果用以調整患者華法林用量，以免導致抗凝相關并發癥的發生[33]。(3)心臟彩超多普勒檢查結果，主要觀察患者左室舒張末期內徑及左室射血分數，用以評估患者術后心衰程度及預后恢復情況[34]。

2.3.3 經濟效益指標 平均住院日、總的住院費用、門急診就診次數、再次入院率。國外對于心臟病患者延續性護理經濟效益評價指標主要為總的住院費用及平均住院日的評估。據國內文獻報道，對于慢性心衰的患者通過實施延續性護理，能有效降低患者再入院率及住院時間，減少了患者病情加重次數[35]。

2.3.4 社會效益指標 延續性護理評估工具涉及到患者對醫護工作者滿意度的調查問卷，通過患者提出的意見，以便醫務工作者及時改進，以提高延續性護理質量[23]。總之，RHD患者實施延續性護理是一個長期的過程，需要對其多方面進行綜合評估，以改善患者心功能，提高患者生存質量。我國延續性護理在借鑒國外經驗的同時也需結合地區、民族特點，進行有針對性的延續性護理管理，持續完善對患者的隨訪方式、隨訪內容、評價指標，以達到最好的效益[36]。

3 目前RHD延續性護理所存在的問題

3.1 研究內容的問題 我國香港地區王少玲團隊進行了對慢性阻塞性肺病延續性護理的研究，建立了4C延續性護理模式，即全面性(comprehensiveness)、合作性(collaboration)、協作性(coordination)、延續性(continuity)[37]。臺灣地區也對需要延續性護理服務的患者定期開展體檢、講座、心理咨詢，針對慢性病患者建立家庭護理單元，給予家庭護理服務[38]。我國內陸雖然已開展對RHD患者的延續性護理，但因樣本量的差異、評價指標不同、隨訪開始時間及干預時間不同等原因，導致各項指標效益不同。因此，對于今后延續性護理工作的開展，應建立一套完善的制度或者模式，將RHD延續性護理更加規范化，使我國延續性護理具有科學意義。同時，國外文獻報道中提到，延續性護理的團隊的組建，可以保證患者過渡時期獲得到全面、個性的醫療護理服務[39]。

3.2 研究結果的問題 國內對與RHD患者延續性護理研究結果存在不一致性。Roberts等[40]通過臨床隨機試驗得出，患者出院后通過運動1個月就可以進行正常的生活和工作，3個月就可完全恢復，這可能與國內外手術創傷大小及體質的區別有關。文獻報道顯示，我國RHD患者術后恢復緩慢，通過術后康復鍛煉，患者出院后1個月能恢復自理能力[39]。此結果提示RHD瓣膜置換術后，患者可通過運動鍛煉縮短身體機能恢復時間，延續性護理實施需根據患者心功能的不同，有針對性地提出方案[40]。據國內文獻報道，RHD影響因素與年齡、高血壓、性別有關，而與肥胖、糖尿病、吸煙史、飲酒史等沒有直接關系[41]。總之，風心病延續性護理結果應從多方面、多角度進行評定。

4 小 結

隨著延續性護理在我國內陸城市的開展，它改變了傳統靜態、個人、短暫的關系，變為現在多點面、動態、團隊的合作關系[42]。傳統醫療模式向延續性護理模式的轉變，除了可以提高衛生系統經濟利益外，也能使醫療機構通過模式的改變，降低患者潛在危險因素，監控患者的健康狀態。RHD患者康復服務是整合醫療中不可或缺的重要環節。當前，RHD仍是威脅人類健康的一類心血管疾病，對于心血管疾病患者，多數都承當社會和家庭的角色和責任，這也是對心血管患者進行全程關愛、整合醫療的目的所在[41]。RHD的康復理念和服務，是“以患者為中心”整合式醫療資源。RHD康復團隊，應整合多學科團隊；服務過程中，醫務人員和患者之間應有良好的溝通，以幫助患者了解疾病、理解治療措施的價值、風險和獲益[43-44]。患者在此過程中獲得的信息能夠使得患者積極地參與治療的決策選擇。患者長期依從性和自我管理的能力是心臟康復是否成功的保障，也是心臟康復服務的著力點[45]。

當前我國社區護理專業水平無法達到延續性護理專科水平，而且職能不明確,無專業機構對社區護士提供專科培訓，加之社區與綜合醫院聯系較少，所以手術后患者因擔心后續護理得不到保證,導致其在病情平穩的情況下也不愿出院,延長了住院天數,降低了病床周轉率。因此，希望通過建立綜合醫院與社區的合作，醫院運用其專業性知識對社區護士進行專科培訓，這樣既能提高綜合醫院病床周轉率，避免患者因延長住院時間可能導致的醫院感染，同時，降低醫院醫療人員的壓力，以保證醫療機構提供給過渡期患者更好的延續性護理服務[46]。總之，雖然我國延續性護理尚處于起步階段，但是延續性護理的實施是醫護工作者們通過努力探索，嘗試適合中國國情延續性護理模式的新起點。

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(本文編輯 劉學英)

563000 遵義市 貴州省遵義醫藥高等專科學校

秦誠成：女，碩士，護師

王安素

貴州省科技廳聯合基金(黔科合LH字[2015]7460號)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.008

2016-09-14)