納米刀治療癌癥患者的圍手術期護理

路 洋 張 波

納米刀治療癌癥患者的圍手術期護理

路 洋 張 波

目的：總結105例納米刀治療癌癥患者的手術護理配合經驗，探討納米刀術前、術中的最佳護理方法。方法：通過術前訪視評估患者基本情況，給予手術相關的心理輔導，提前備齊手術所需各類物品、藥品，正確的擺放體位。結果：105例患者手術均成功治療，手術平均時間為37～94 min,平均(55.35±3.1)min，術中失血量平均為1.3～2.5 ml,平均(2.56±0.2)ml，全組無手術死亡病例。結論：熟練的掌握納米刀使用及故障的處理方法；術中密切觀察患者的生命體征，積極主動的配合手術醫師，才能確保手術的順利進行，減少因術中護理不當對患者愈后的影響。

納米刀；癌癥；圍手術期；護理

納米刀又稱不可逆電穿孔(IRE)消融技術，是一種不依賴熱量形式的新興腫瘤消融技術[1]。IRE于2012年被美國食品藥品管理局(FDA)批準和歐盟認證，并應用于臨床。IRE對區域內組織器官消融具有選擇性，能夠使消融區內受到電擊的腫瘤細胞凋亡，且周圍血管、神經不易產生損害幾乎不受影響[2-3]。IRE作為近年來一種新興的腫瘤消融技術，主要運用于經傳統治療無效的癌癥晚期患者，如胰腺癌[4]、肝癌[5-6]、肺癌[7-8]、腎癌[9-10]等，IRE的應用能夠延長晚期癌癥患者的生命，減輕痛苦，提高生活質量。本院采用納米刀治療晚期癌癥患者效果良好，現將術中護理配合報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院收治的2015年7月～2016年8月實施IRE患者105例為研究對象，男64例，女41例。年齡35～78歲。體重33～75 kg，身高152～185 cm。胰腺癌50例，肝癌38例，乳腺癌6例，胸腹壁轉移癌6例，盆腹腔轉移癌5例。所有患者均符合臨床診斷標準及病理學確診。

1.2 方法

1.2.1 器械組成 選用美國生產的納米刀系統，主要由高壓發生器和針樣電極探針兩部分組成。前者控制電壓、電流以及脈沖寬度、間隔和數目，后者釋放能量進入靶組織[4]。相關部件有LCD顯示器、控制臺和鍵盤、供電裝置、雙腳踏開關/觸發腳踏板、心電同步儀、納米消融針、固定墊片。

1.2.2 手術方法 超聲+CT引導經皮穿刺納米刀消融治療96例。根據腫瘤部位正確擺放患者體位，采用仰臥位，左、右側臥位，麻醉方式采取氣管插管全身麻醉+局部浸潤麻醉。提前開機輸入患者信息、制訂治療方案、連接好IRE心電同步儀，準備好觸發腳踏板。常規皮膚消毒鋪巾，進針處局部浸入麻醉，在超聲+CT引導下將電極消融針經皮緩慢刺入腫瘤預定位置，再次CT掃描確定有效針尖位置，適當調整針距及針尖暴露范圍，確認無誤后啟動觸發腳踏開關對腫瘤體進行消融。每個消融周期<2 min。重復多次上述過程觀察治療效果直至滿意。拔出電極針，消毒針口，無菌紗布彈力繃帶加壓包扎，術畢再次經CT掃描觀察有無出血及其他并發癥的發生。開腹超聲引導納米刀消融治療9例。開腹，術中彩色超聲探頭引導下以最佳角度直接將電極針插入腫瘤體內進行消融，反復多次直至滿意。

2 護 理

2.1 心理護理 由于癌癥晚期患者心理有不同程度的恐懼加之對IRE手術過程及術后恢復情況的不了解，更容易產生緊張、恐懼心理。因此術前的心理護理顯得尤為重要，巡回護士術前訪視患者時應對患者及家屬詳細講解IRE的原理和治療的過程，通過圖片、DVD、宣傳手冊、以往成功病例回放，說明該技術是目前對患者自身創傷小、并發癥少的一種新興腫瘤治療技術，以取得配合，有利于手術的順利進行。幫助患者增強接受治療的信心與勇氣，減輕患者緊張情緒和思想顧慮，穩定情緒，積極配合治療。

2.2 術前準備 (1)術前對患者進行全面檢查及評估，了解患者全身情況及各臟器功能，重點評估有無高血壓、心臟病、消化道出血及腹腔手術史等情況。(2)完善各項輔助檢查，重點評估心臟、肝腎功能、凝血酶原時間、電解質、血氣分析、AFP、腹部B超、CT或MRI等檢查，全面了解患者，確保手術安全。(3)術前患者禁食8 h、禁飲4～6 h,遵醫囑予以保肝、營養支持，改善凝血機制，如有低蛋白血癥或貧血者應及時糾正水、電解質、酸堿失衡。(4)術前常規留置頸內靜脈，作為術中輸液及麻醉用藥的有效通路。(5)術前留置尿管，胰腺IRE治療患者術前常規留置胃管，其余患者視情況而定。(6)術前手術間進行消毒，準備好手術器械、藥物及IRE主機、心電同步儀、納米刀消融針、固定墊片、除顫儀，提前檢查各類儀器設備使之處于備用狀態，才能有效保證患者術中安全。

2.3 巡回護士配合要點

2.3.1 環境準備及特殊器械物品的準備 術日巡回護士應提前進入手術間，將室溫調節至24～26 ℃，濕度50%～60%。檢查中心吸引、吸氧裝置是否正常運轉。開啟IRE主機將患者的基本信息、腫瘤大小輸入IRE系統，制定治療計劃。

2.3.2 急救藥品的準備 血管活性藥物如多巴胺、鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、硝酸甘油、尼卡地平、美托洛爾等。

2.3.3 麻醉前準備建立靜脈通路，連接心電監護儀，監測患者的血壓、心律、脈博、血氧飽和度等。麻醉開始前認真落實三方核查制度，對患者的身份、術式、部位等進行核查，無誤后方可實施麻醉。

2.3.4 根據患者腫瘤部位合理正確擺放體位，一般患者取平臥位，雙手自然放于身體兩側，約束帶妥善固定。肝臟IRE患者需右背部墊高10～15 cm，右手臂抬高置于頭頂，可充分暴露術野，有利于手術操作。但應注意右手臂切勿過度外展，造成臂叢神經損傷及肌肉拉傷引起疼痛及功能障礙，可將右肩、右肘關節、右腕部關節處加墊軟墊，防止關節懸空使之處于舒適狀態，減少因體位不當給患者帶來不必要的痛苦。術中保持床單位清潔、干燥、平整無皺褶，患者身體與床面勿成點狀接觸。巡回護士術中嚴密觀察肢體血液循環、皮膚顏色、彈性、張力，提醒術者勿將手及物品放于患者身上，防止外來重力壓力。一旦發現體位傾斜及時糾正，確保患者安全舒適，避免并發癥的發生。

2.3.5 術中各類管道及消融針的管理 由于IRE需要在CT定位下進行，巡回護士應妥善固定各類引流管道、輸液管道等，術中注意觀察，在每次CT進倉、出倉時確認各類管道是否通暢、固定良好，無扭曲打折，特別注意觀察IRE消融針有無移位情況的出現。由于IRE消融過程產生的直流電壓可能導致肌肉周期性的劇烈收縮，引發患者位置變動，導致消融針波動，對周圍組織器官存在劃傷的風險[11]。巡回護士術中提醒麻醉醫師保持一定的麻醉深度，降低肌肉收縮程度，避免術中因消融針位置發生變動而帶來的手術相關風險。提醒主刀醫師保持消融針之間的平行，用固定墊片妥善固定。消融針的平行間隔非常重要，如果消融針匯聚或散開，消融針之間的距離會隨著要測量的位置而變化。每對消融針之間的傳輸電壓是隨著消融針間距而變化，使用過小或過大的電壓，可能導致電擊不成功或高電壓的情況。

2.3.6 IRE配套心電同步儀電極片的使用 正確使用IRE配套心電同步儀才能準確傳遞患者的監護信息，術中為醫護人員提供可靠的診斷依據。因此巡回護士應正確掌握同步儀的使用，尤其是電極粘貼位置、安置方法，才能有效減少偽差和假報警。粘貼電極選擇部位原則：便于固定、對皮膚刺激性小。粘貼方法：安置電極時應清潔皮膚，有胸毛者應剔除胸毛。再用75%乙醇涂抹脫脂后再粘貼電極片，盡可能降低皮膚電阻抗，避免QRS波振幅過低或干擾變形，便于術中觀察IRE消融時對心臟產生的影響。粘貼部位：可根據手術部位的不同可將電極放置的位置發生改變，特別是胸腹部手術，可將電極移至后肩和背部，避開手術區域。但要盡力避免因肌肉活動引起的干擾，盡量避開骨骼隆突的地方。當IRE配套心電同步儀鏈接完畢后應注意該導聯模式與患者心電監護模式調整為一致。

2.4 IRE術中常見故障的處理

2.4.1 死機 直接關閉儀器背面電源開關，10 s后重新打開電源,設備恢復正常。為避免出現死機情況我院對實施IRE患者術中治療序列、電場強度、脈寬、脈沖、針距、輸出電壓、針尖暴露、反饋電流、循環次數等進行詳細的記錄。當每個部位第1次電擊消融的脈沖個數達到20個時先暫停電擊消融，觀察其反饋電流，將反饋結果告知醫師，如反饋電流不超出45 A可繼續電擊消融，若電流超過48 A，提示電阻下降，此時停止施加脈沖[7]。由醫師根據實際請情況對電廠強度、針距、針尖暴露進行相應的調整，可防止放電高電流死機情況的出現。

2.4.2 ECG信號干擾 無論哪種情況，先把IRE設備和ECG設備分別獨立接入有濾波和地線的電源插座，同時在患者電極片中加入適量的超聲耦合劑，再貼回合適位置，5 s后切換導聯對數，直到找到合適的心電波圖像。

2.5 術后處理 術畢注意患者的保暖，由于癌癥晚期患者基礎代謝率低，對外界溫度調節功能差，應及時調高室溫，給患者加蓋衣被。患者未離室前仍需注意觀察生命體征變化，檢查各類管道及皮膚受壓情況，及時發現問題與病房護士交接清楚，便于術后實施后續護理措施。

3 結 果

成功治療105例患者，其中2例行2次治療，共107例次。B超或 CT復查提示經治療的腫瘤內發生不同程度液化、壞死。105例患者的手術均成功治療，無患者中轉開腹，手術平均時間為37～94 min，平均(55.35±3.1)min，術中失血量平均為1.3～2.5 ml，平均(2.56±0.2)ml，全組無手術死亡病例。加強圍術期護理，術中巡回護士和手術醫師較好地配合，有利于縮短手術時間，減少術中出血，可以有效避免或減少術中并發癥的發生，促進了患者術后的康復。

4 討 論

納米刀作為近年來新興、安全、有效的消融新技術，有其獨特的優點，彌補了傳統微創消融技術的不足。為不能夠手術切除的中晚期癌癥患者提供了一種安全、有效的治療途徑。但早期研究表明納米刀治療過程中會出現心律失常，尤其是在治療心臟周邊的病變部位及靠近大血管處，納米刀誘發心律失常的幾率非常高[12]。主要表現為室性心動過速，一過性心率失常，因此在消融過程中心率低于55次/min，高于115次/min，暫停消融。遵醫囑對癥處理，待患者生命體征平穩后，再做進一步消融治療。術中巡回護士密切觀察心室波變化，備好各種搶救儀器和藥品，將術中可能會用到的血管活性藥物、正性肌力藥按常規劑量備好，一旦患者出現嚴重的心率失常，第一時間給藥進行處理，確保患者的生命安全。本組中1例患者在消融過程中出現心室顫動，經胸外心臟按壓、靜脈腎上腺素給藥、電除顫等處理，搶救成功。

由于癌癥晚期患者不同程度存在營養不良、嚴重者出現惡病質、電解質紊亂、酸堿失衡等情況，其中低鉀血癥容易產生室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動等癥狀。為防止患者術中出現低鉀血癥給手術及麻醉帶來的相關風險，我院在手術當日2 h前檢測患者血鉀濃度，血鉀低于3.5 mmol/L報告主刀醫師，進行相應的處理。低于2.8 mmol/L當日暫停手術，待患者血鉀水平正常后再行擇期手術。對術前血鉀正常的患者入室后，在手術開始前、術中、術后分別對血鉀進行監測，發現低鉀情況及時進行處理。術中補鉀期間嚴密觀察患者尿量，動態觀察血氣及電解質水平，及時調整鉀的用量，避免患者出現電解質紊亂導致嚴重心律失常，甚至心跳驟停等情況的發生。

綜上所述，IRE作為一種姑息治療技術，為不能手術切除的癌癥晚期患者提供了一種安全、有效的治療途徑。作為手術室護士術前對患者、家屬做好解釋宣傳工作，進行充分的術前準備及評估，術中嚴密觀察患者的生命體征變化，正確的執行醫囑，熟練掌握IRE使用方法、故障處理，積極主動配合術者，才能使患者順利的完成手術，減少不良反應的發生對患者預后的影響。

[1] Bower M，Sherwood L，Li Y，et al.Irreversible electroporation of the pancreas：definitive local therapy without systemic effects[J].J Surg Oncol，2011，104(1)：22-28．

[2] He J，Page AJ．Weiss M，et al．Management of borderline and locally advanced pancreatic cancer：where do we stand?[J].World J Gastroenterol,2014,20(9)：2255-2266．

[3] Kcane MG，Bramis K，Pereira SP，et al．Systematic review of novel ablative methods in locally advanced pancreatic cancer[J].World J GastroenteroI,2014,20(9)：2267-2278．

[4] 牛立志，曾健瀅，張志凱，等.納米刀治療胰腺癌現狀[J].中華胰腺病雜志，2014，12(6)：420～423.

[5] Ball C，Thomson KR,Kavnoudias H．Irreversible eleetroporation：a new challenge in “out of operating theater” anesthesia[J].Anesth Analg，2010，110(5)：1305-1309．

[6] Kasivisvanathan V，Thapar A，Oskrochi Y，et al．Irreversible electruporation for focal ablation at the porta hepatis[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2012，35(6)：1531-1534．

[7] Thomson KR，Cheung W，Ellis SJ，et al．Investigation of the safety of irreversible electroporation in humans[J].J Vasc Interv Radiol，2011，22(5)：611-621．

[9] Pech M，Janitzky A，Wendler JJ，et al．Irreversible electroporation of renal cell carcinoma：a first-in-man phase l clinical study[J].Cardiovase Intervent Radiol，2011，34(1)：132-138．

[10]Wendler JJ，Pech M，Porsch M，et al．Urinary tract effects after muhifocal nonthermal irreversible electroporation of the kidney： acute and chronic monitoring by magnetic resonance imaging， intravenous urography and ufinary cytology[J].Cardiovase Intervent Radiol，2012，35(4)：921-926．

[11]何曉鋒，肖越勇.納米刀腫瘤消融治療的臨床應用進展[J].中華放射學雜，2014，10(10)：878-880.

[12]Deodhar A，Dickfeld T，Single GW，et al．Irreversible electroporation near the heart：ventrieular arrhythmias can be prevented with ECG synchronization[J].AJR Am J Roentgenol， 2011，196(3)：330-335．

(本文編輯 馮曉倩)

510000 廣州市 廣州暨南大學醫學院附屬復大腫瘤醫院

路洋:女，本科，護師

2016-09-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.024