經皮肝穿刺氬氦刀冷凍消融治療巨塊型肝癌患者的圍手術期護理

李和杏 陳 潔 李秋華

經皮肝穿刺氬氦刀冷凍消融治療巨塊型肝癌患者的圍手術期護理

李和杏 陳 潔 李秋華

目的：探討經皮肝穿刺氬氦刀冷凍消融治療巨塊型肝癌的療效，總結圍手術期護理經驗。方法：回顧性分析本醫院2014年8月～2016年7月介入治療科收治的經皮肝穿刺氬氦刀冷凍消融治療巨塊型肝癌36例患者的臨床資料，總結術前、術中及術后護理經驗。結果：36例患者均順利完成經皮肝穿刺氬氦刀冷凍治療，術后住院時間為4～18 d，平均(12.6±3.9)d，術中未出現肝破裂、出血、膽漏、皮膚凍傷或穿刺部位感染癥狀。術后1例患者出現氣胸，36例患者均伴有不同程度發熱，21例患者伴有上腹部疼痛，其中6例患者疼痛劇烈，惡性嘔吐13例，寒戰8例，均經對癥支持治療后癥狀消失，恢復正常。術后1個月隨訪，CT檢查腫瘤出現壞死，腫瘤病灶邊緣范圍縮小。術后3個月CT復查腫瘤明顯縮小。結論：經皮肝穿刺氬氦刀冷凍消融治療巨塊型肝癌療效確切、術后恢復快，可有效控制病灶范圍，圍手術期的精心護理是手術順利實施及療效的保障。

經皮肝穿刺；氬氦刀冷凍消融；巨塊型肝腫瘤；圍手術期

肝細胞癌是我國一種常見的消化道惡性腫瘤，其特點是病程短，80%以上的患者出現癥狀時已經是中晚期，同時合并肝硬化[1]，多數已無法用手術的方法根治，且放、化療對肝癌不敏感[2]。巨塊型肝癌是原發性肝癌的常見類型，腫瘤直徑多≥5 cm，形狀呈現單塊、融合快及多塊狀，明確診斷后常由于腫瘤巨大，且處于中晚期而失去手術治療的機會。氬氦刀冷凍消融系統是一種全程監控、精確定位、快速冷凍、迅速復溫的腫瘤治療系統，CT引導下的氬氦刀冷凍治療巨塊型肝癌，氬氦刀僅在刀尖冷凍或加熱，而刀桿部分卻保持常溫，經CT引導下的氬氦刀冷凍消融具有組織定位精確、穿刺路徑組織損傷少、治療成功率高、術后恢復快、并發癥少等特點。優質的護理服務是手術順利實施的前提，是保障療效的有效手段，本文總結了我院對巨塊型肝癌采用經皮肝穿刺氬氦刀冷凍消融治療的效果，總結了護理經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本醫院2014年8月～2016年7月介入治療科收治的巨塊型肝癌36例作為研究對象，其中男23例，女13例。年齡34～69歲，平均年齡(54.9±8.7)歲。28例伴有乙肝病史，1例伴有丙肝病史。實驗室檢查提示，甲種胎兒蛋白(AFP)明顯增高者34例，術前采用肝動脈化療栓塞(TACE)治療9例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)均符合全國肝癌診療規范中的相關診斷標準[3]。(2)肝癌直徑≥5 cm。排除標準：(1)肝癌直徑<5 cm。(2)其他手術相關禁忌證。

1.3 治療方法 取患者仰臥位，采用局部浸潤麻醉，經CT掃描定位后，依據腫瘤大小及位置，預先設計進針路線，后在CT引導下將穿刺針緩緩刺入肝腫瘤的預定位置，放入導絲，退針沿導絲引入擴張管及鞘，后沿鞘內插入冷凍刀，將外鞘退至腫瘤肝組織外。開啟氬氣冷凍，維持刀尖溫度為-140 ℃，持續15 min后，常規關閉氬氣，開啟氦氣，升溫至40 ℃后，關閉氦氣，循環2次，氬氦刀冷凍治療過程中實時CT掃描觀察冰球大小，氬氦刀冷凍治療結束后再次實施CT掃描，觀察治療治療效果及治療部位是否有出血等并發癥，治療結束后采用明膠海綿聯合生物膠填塞針道止血。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 氬氦刀是近年來新興的治療肝癌的技術，其具有療效確切、治療成功率高、創傷小、術后恢復快、并發癥少等特點，部分患者由于對該項技術的不了解，既對治療效果充滿期待，又對治療過程存在一定的恐懼。氬氦刀冷凍消融治療僅在局麻下即可完成手術過程，患者意識清醒，術中除了明顯的焦慮、緊張、擔憂、恐懼心理外，還存在一定的依賴心理，表現為情緒幼稚，行為退化，部分患者術后不愿活動、不敢下床、無法自行進食。針對巨塊型肝癌上述的心理特征，護理人員首先應主動講解氬氦刀冷凍治療的相關知識，提升患者對治療方式的認知，其次應著重強調氬氦刀冷凍消融治療的創傷小、局麻手術的特點，消除患者術后可能存在的依賴心理，明確告知患者術后采用低流量吸氧(1～3 L/min)，在無明顯不良反應下，即可進食流質、半流質飲食，后逐步過渡至正常飲食，告知患者術后可盡早下床活動；最后護理人員應針對患者出現的負面情緒實施開導，確保手術順利實施，緩解其負面情緒，避免影響睡眠。

2.1.2 各項檢查 (1)術前完善各項相關檢查，如血常規、凝血功能、肝功能、心電圖、胸片檢查，確定無手術相關禁忌癥后由醫師安排手術計劃，術前指導患者多注意休息及保暖，避免各種細菌、病菌引發的感染，飲食上指導患者多進食高熱量、維生素、高蛋白質、低脂肪及富含纖維素的食物，術前常規禁食12 h、禁水6 h。(2)手術室準備。手術室采用標準潔凈手術室，調整適宜的溫濕度，術前完善各項手術儀器、設備及管道的檢查工作，重點檢查氬氦刀手術系統，CT引導系統、無菌手術包，急救系統等。

2.1.3 術前訪視 術前訪視人員首先對手術室內的各項準備工作進行檢查，核對手術室編號、手術醫師、手術護士、麻醉師，仔細檢查“患者手術核對表”的各項信息，并備注，核對完成后進入普通病房探視患者，了解患者術前的各項準備工作，禁食、禁水情況，將“患者手術核對表”的各項信息與患者進行核對，核對無誤后確認，最后親切的與患者溝通，告知其保持良好的心態應對手術。

2.2 術中護理 協助麻醉醫師實施局麻處理，常規建立靜脈通道，協助醫師調整至合適的手術體位，術中采取各項保溫措施，如輸注液體恒溫加熱至37 ℃，棉墊包裹患者雙下肢、雙腿下1/3至足部以及肩頸，協助醫師檢查冷凍系統，確保氬氦刀系統、CT系統的各項正常，協助醫師將所需的氬氦刀連接至冷凍機，協助醫師開關氬氣/氦氣通道，檢查針道是否冷卻，冷凍頭是否良好，術中密切監控血壓、心率、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度等各項指標，氬氦刀冷凍消融治療完畢后，協助醫師利用明膠海綿及止血膠實施止血處理。

2.3 術后護理

2.3.1 常規護理 術后給予患者保暖處理，持續低流量吸氧(1～3 L/min)，密切監控患者的各項生命體征，如體溫、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、血壓，觀察進針部位是否出現滲血、滲液、紅腫、凍傷等，術后鼓勵患者進行簡單的肢體屈伸、屈肘運動，鼓勵進食高蛋白質、高熱量、高維生素食物，尊醫囑實施補液、止血、止痛、抗感染等對癥治療。

2.3.2 并發癥的預防及處理 (1)發熱。多發于手術當日或次日，多為低熱，持續時間3～5 d，發熱的原因與冷凍壞死組織有關，冷凍組織的時間越長，則發熱時間越長，預防措施：術前生理狀態的調節，積極保暖，預防感冒，術前加強營養，多進食高蛋白質、高熱量食物，術中綜合保溫。護理：術后密切關注患者體溫，必要情況下每隔2～4 h測量1次，多數低熱患者無需特殊處理，對超過38.5 ℃的患者采用物理降溫或肛塞退熱藥乙酰氨基酚處理，持續低熱不退的遵醫囑處理。(2)疼痛。疼痛主要與針道填塞有關，持續時間為3～5 d，多屬于輕微疼痛，預防措施：術前宣教告知其術后伴隨輕微疼痛，告知以良好心態應對，提升對疼痛的耐受闕值。護理：保持病房環境安靜，術后注意休息，保持心態，提升對疼痛的耐受闕值，降低對疼痛的敏感度[4]，協助其獲取舒適的體位，疼痛無法耐受的遵醫囑給予鎮痛藥處理。(3)出血。肝癌患者伴隨著肝功能下降，凝血功能障礙，針孔穿刺常規填塞止血仍可引發繼續出血，氬氦刀冷凍消融治療可導致肝包膜破裂，引發術中或術后出血。預防措施：完善術前各項生化檢查，積極采用內科手段調整患者的生理狀態，術中小心謹慎操作，避免穿刺針孔損傷大血管導致出血，避免冷凍部位選取不理想導致多次操作，加大出血風險。護理：術后止血藥物充分止血，針孔給予腹帶加壓包扎，密切關注患者各項生命體征，護理人員一旦發現有出血，應立即建立靜脈通道，補充必要的循環血量，避免重要器官由于血供不足而壞死。(4)肝功能損傷。肝功能損傷是氬氦刀冷凍消融治療的常見癥狀，原因為氬氦刀引發肝癌周圍邊緣組織壞死及肝將周圍壞死組織吸收加重肝負擔導致，肝功能損傷持續時間較長，術后1個月可恢復或接近術前水平[5]。護理措施：鼓勵患者多進食高蛋白質、高熱量、高維生素、易消化食物；密切觀察患者皮膚、鞏膜有無黃染，加強對肝功能指標及電解質水平的監測；遵醫囑給予保肝藥物治療；預防便秘，避免血氨含量增加。(5)胸腔積液。常見于右側，原因與冷凍冰球過大、冷凍時間長引發膈肌充血、水腫有關，亦與肝功能損傷、低蛋白血癥、針孔損傷有關[6-7]。預防措施：術中冷凍操作選取腫瘤合適位置，采取多刀頭同時冷凍、復溫操作，在確保冷凍有效范圍的同時，減少冷凍時間，避免膈肌充血。護理措施：胸腔積液較少的無需進行特殊處理，積液較多可在嚴格無菌條件下實施胸腔穿刺抽液或胸腔引流處理，遵醫囑給予抗生素預防感染及低流量持續性吸氧，改善肺通氣狀況，促進胸腔積液排除體外。(6)氣胸。氣胸的發生可能與腫瘤位置有關，有報道[8]顯示腫瘤位于肝頂部氣胸的發生率將明顯增加；氬氦刀治療過程中針穿刺肺組織才能抵達腫瘤，導致肺組織損傷，易引發氣胸；曹倩等[9]認為術前的各項完善、準確的檢查，對氣胸高危患者術中采用高濃度氧吸入可降低氣胸的發生率；最后術后患者由于不良的心理情緒，導致不敢翻身、不敢下床，引發肺部通氣狀況不佳，易引發肺部疾病，在手術創傷的作用下，氣胸發病率增加。預防措施：加強心理護理，術后盡早鼓勵翻身、下床，加強咳嗽排痰、低流量吸氧，改善肺部通氣狀況，術中謹慎操作，避免誤傷胸膜或肺組織。護理：氣胸發生后應及時實施胸腔閉式引流接無菌水封瓶排氣，同時監控患者的各項生命體征，保持引流管通暢，密切關注引流液的性質、顏色、氣味，每日更換引流瓶1～2次，半臥位低流量吸氧，加強咳嗽及翻身。

3 結 果

36例患者均順利完成經皮肝穿刺氬氦刀冷凍治療，術后住院時間為4～18 d，平均(12.6±3.9)d，術中未出現肝破裂、出血、膽漏、皮膚凍傷或穿刺部位感染癥狀，術后1例患者出現氣胸；36例患者均伴有不同程度發熱；21例患者伴有上腹部疼痛，其中6例患者VAS評分>7分(疼痛劇烈，無法耐受)；惡性嘔吐13例，寒戰8例，均經對癥支持治療后癥狀消失，恢復正常。術后1個月隨訪，CT檢查腫瘤出現壞死，腫瘤病灶邊緣范圍縮小。術后3個月CT復查腫瘤明顯縮小。

4 小 結

綜上所述，CT引導下經皮肝穿刺氬氦刀冷凍消融治療巨塊型肝癌手術成功率高，手術創傷小、術后住院時間短，可有效縮小腫瘤病灶，但應密切做好圍手術期的各項護理工作，通過精心的護理可確保手術的順利實施，確保手術的療效，同時降低術后并發癥的發生率，而面對無法避免的并發癥時，積極有效的護理措施可預防病情的進展，使患者安全地渡過圍手術期。

[1] 廖春英．經皮氬氦刀冷凍消融治療腫瘤的觀察與護理[J].當代護士，2007(5)：30-31．

[2] 郭小泉,彭麗萍.外科手術聯合放化療與介入治療原發性肝癌效果比較[J].中國現代普通外科進展,2011,14(7):579,586.

[3] 中華人民共和國衛生部．原發性肝癌診療規范(2011年版)[J].臨床腫瘤學雜志，2011，16(10)：929-946.

[4] 牛 星.分級心理行為干預對中晚期癌癥患者疼痛的影響[J].護理學雜志,2013,28(9):71-72.

[5] 朱 云,李建宇,王立福，等.射頻消融、氬氦刀冷凍治療肝癌對肝功能影響的比較[J].中華全科醫學,2013,11(2):183-184.

[6] 尹明紅,陸蔭英,蘇淑慧，等.氬氦刀冷凍消融治療原發性肝癌術后常見并發癥及防治[J].腫瘤防治研究,2011,38(6):687-689.

[7] 李泉旺,胡明昕,孫 韜，等.氬氦刀冷凍治療晚期肺癌術后并發癥的防治[J].腫瘤防治研究,2011,38(5):554-556.

[8] 王春平，楊永平．經皮氬氦刀冷凍治療肝細胞癌的安全性和療效[J].傳染病信息，2012，25(5)：312-316.

[9] 曹 倩,郝莉燕,李因茵，等.原發性肝癌行氬氦刀冷凍消融術后并發氣胸的護理[J].全科護理,2015,13(13):1225-1226.

(本文編輯 馮曉倩)

Perioperative period nursing of patients receiving the treatment of huge hepatocellular carcinoma with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation

LI He-xing,CHEN Jie,LI Qiu-hua

(Xinhui Hospital Affiliated to Southern Meidical University,Jiangmen 529100)

Objective:To discuss the curative effect of the treatment of huge hepatocellular carcinoma with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation and summarize the nursing experience in the perioperative period.Methods:Retrospective analysis was made on the clinical data of 36 patients receiving the treatment of huge hepatocellular carcinoma with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation in interventional therapy department of our hospital from August 2014 to July 2016, and the experience before, during and after operation was summarized.Results:All the 36 patients completed the treatment with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation , with post-operation hospitalization period 4-18d and (12.6±3.9)d on average, without hepatic rupture, bleeding, bile leakage, skin frostbite or puncture infection during operation. After operation, 1 patient had pneumothorax, all the 36 patients had fever of different degrees, 21 patients had pain in upper abdomen, including 6 patients with severe pain, 13 patients with pernicious vomiting and 8 with shilver, and upon the treatment according to the symptoms, the symptoms disappeared and returned to normal. In the follow-up visit 1 month after the operation, the CT examination showed that there was necrosis of tumor, and the boundary of the tumor focus was narrowed. The CT reexamination 3 months after operation showed that the tumor was narrowed significantly.Conclusion:The treatment of huge hepatocellular carcinoma with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation had an accurate curative effect, with rapid recovery after operation, and it could effectively control the focus, and the meticulous nursing in the perioperative period was the guarantee for the smooth operation and curative effect.

Percutaneous transhepatic puncture;Argon-helium cryoablation ;Huge hepatocellular carcinoma;Perioperative period

529100 江門市 南方醫科大學附屬新會醫院

李和杏:女，本科，主管護師

2016年度江門市衛生計生局科研立項(16A046)

2016-09-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.025