玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)對(duì)嚴(yán)重眼球破裂傷患者視力挽救的臨床價(jià)值

顏 波 楊 娟 肖 玲 黃一濤

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)對(duì)嚴(yán)重眼球破裂傷患者視力挽救的臨床價(jià)值

顏 波 楊 娟 肖 玲 黃一濤

目的：探討玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)對(duì)嚴(yán)重眼球破裂傷患者視力挽救的臨床價(jià)值。方法：將我院接診的120例嚴(yán)重眼球破裂傷患者作為本次研究對(duì)象，均予以玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，觀察術(shù)后患者視網(wǎng)膜復(fù)位、視力與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后全部患者眼球均得以保存；術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)82例患者視力明顯提升，38例患者術(shù)后視力未得到明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)后4例硅油進(jìn)入前房，24例眼前房積血，2例眼壓增高；隨訪2年有2例患者眼球輕度萎縮。結(jié)論：對(duì)嚴(yán)重眼球破裂傷患者行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)可在一定程度上保留患者眼球形態(tài)，挽救視力，同時(shí)配合相應(yīng)護(hù)理也可有效降低其并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床推廣價(jià)值。

嚴(yán)重眼球破裂傷；玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)；視力

眼外傷破壞眼球的正常解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)視功能損害極大，常導(dǎo)致視力喪失甚至眼球萎縮，治療困難，預(yù)后差，被列為全世界主要致盲眼病之一[1-2]。眼球嚴(yán)重破損后，患者多伴有眼內(nèi)出血，視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜均會(huì)受到牽連，病癥嚴(yán)重者可致使視網(wǎng)膜脫落致盲。隨著近年來玻璃體手術(shù)治療技術(shù)的不斷革新，嚴(yán)重眼球破裂傷患者術(shù)后效果有了大幅度提升，部分視力得以恢復(fù)。我院本次對(duì)接診的120例嚴(yán)重眼球破裂傷患者予以玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)以挽救其視力，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2013年6月～2014年6月接診的120例嚴(yán)重眼球破裂傷患者作為本次研究對(duì)象，均予以玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：開放性和閉合性眼外傷所致的晶狀體脫位、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)異物或化膿性眼內(nèi)炎[3]。其中男56例，女64例。年齡12～65歲，平均(41.1±2.7)歲。致傷原因：外物擊傷61例，爆炸傷15例，銳器刺傷26例，車禍傷18例。全部患者均為單眼致傷，其中左眼致傷65例，右眼致傷55例。26例眼內(nèi)伴有異物。本組患者中術(shù)前最佳矯正視力無光感46例，光感34例，眼前手動(dòng)26例，手動(dòng)指數(shù)14例。

1.2 治療方法 (1)手術(shù)時(shí)機(jī)。進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間需與致傷時(shí)間間隔1～14 d，如果患者存在脈絡(luò)膜嚴(yán)重受損，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)確定在傷后10～14 d。成人手術(shù)選擇局部麻醉，不足10歲的兒童選擇全身麻醉。所有患者術(shù)中均行濃度50%的高滲葡萄糖注射液滴眼，依據(jù)患者臨床癥狀行鞏膜、角膜等的傷口縫合處理。(2)建立眼內(nèi)灌注系統(tǒng)[4]。由角膜邊沿穿刺口注入玻璃酸鈉到前房，將積血、滲出液、脫落的玻璃體、角膜黏附物與晶狀體碎片等分離，并升高眼壓，注意確保眼內(nèi)灌注頭置入安全。(3)予以經(jīng)睫狀體平坦部三通道玻璃體切割術(shù)。先清理眼球內(nèi)異物，再對(duì)眼球內(nèi)積血、玻璃體清除，盡量完全切除玻璃體，最后根據(jù)患者眼球受損情況切開視網(wǎng)膜與增生的前膜玻璃，并借助重水對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行展平處理，將惰氣或硅油填充入玻璃體腔內(nèi)。術(shù)畢為防感染予以患者抗生素治療，局部予以滴眼液，密切觀測(cè)患者視力、眼壓與視網(wǎng)膜平復(fù)等狀況。如果患者術(shù)后存在眼內(nèi)炎癥，可注射頭孢等類藥物到玻璃體腔內(nèi)治療。(4)術(shù)后隨訪0.3～2年，觀測(cè)患者眼球解剖外形是否保持、眼壓是否穩(wěn)定與視網(wǎng)膜是否復(fù)位等狀況。

1.3 護(hù)理方法 (1)心理護(hù)理。患者往往表現(xiàn)出恐懼、焦灼、暴躁等負(fù)性心理，護(hù)理人員應(yīng)了解患者的心理動(dòng)向，積極進(jìn)行宣教與心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立正確的治病觀，能以積極樂觀的心態(tài)面對(duì)治療。(2)術(shù)前準(zhǔn)備。常規(guī)叮囑患者術(shù)前應(yīng)用抗生素滴眼液，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，若非必要檢查多臥床休息。指導(dǎo)患者清淡飲食，保證充足的睡眠時(shí)間，注意保暖預(yù)防感冒，盡量避免術(shù)中咳嗽引起的手術(shù)意外[5]。術(shù)前依據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑散瞳，并確保術(shù)前1 h瞳孔充分散大并在術(shù)前30 min對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗。(3)術(shù)后護(hù)理。術(shù)后體位正確與否影響著手術(shù)能否成功。玻璃體腔注入惰氣或硅油時(shí)對(duì)體位有明確的要求，以裂孔處于最高位為原則，患者通常采取俯臥或頭朝向某一方向的特殊頭位，但長(zhǎng)時(shí)間保持一種體位會(huì)引起患者不適，臨床可予以海綿頭墊或頸部按摩等方式緩解。(4)術(shù)后用藥與并發(fā)癥處理。謹(jǐn)遵醫(yī)囑予以抗生素，并在術(shù)后第2天打開眼罩，無菌棉簽清理眼角并予以抗生素滴眼液處理，注意滴眼液時(shí)以不壓迫眼球?yàn)闇?zhǔn)。嚴(yán)格遵循無菌操作原則以防交叉感染。個(gè)別患者應(yīng)用散瞳劑點(diǎn)眼，活動(dòng)瞳孔防粘連，及時(shí)更換術(shù)眼敷料，確保清潔。術(shù)后叮囑患者進(jìn)清淡、易消化的食物，忌食辛辣等刺激性食物，防止劇烈咳嗽、碰撞頭部與擠壓術(shù)眼等。(5)出院指導(dǎo)。依據(jù)患者視網(wǎng)膜恢復(fù)狀況，告知部分患者出院后仍需特殊體位；告知患者3個(gè)月內(nèi)忌重體力活動(dòng)，注意保護(hù)頭部與眼球，若術(shù)眼出現(xiàn)視力下降、眼紅眼痛等不適，應(yīng)盡快復(fù)查。指導(dǎo)正確的滴眼方法并強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性與必要性。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)前、出院時(shí)與3個(gè)月隨訪時(shí)其視力狀況，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位 術(shù)后眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜平復(fù)86例，復(fù)位不佳26例，不能看清眼底8例。術(shù)后3～12個(gè)月行硅油取出術(shù)，患者眼底檢查結(jié)果顯示視網(wǎng)膜復(fù)位81例，牽拉性視網(wǎng)膜脫離22例，再次手術(shù)解除牽拉、填充硅油后視網(wǎng)膜復(fù)位，視網(wǎng)膜部分缺損硅油維持17例。全部患者眼球均得以保存。

2.2 術(shù)后視力 入院時(shí)視力無光感46例，光感34例，眼前手動(dòng)26例，手動(dòng)指數(shù)14例。出院時(shí)視力無光感12例，光感18例，眼前手動(dòng)43例，手動(dòng)指數(shù)47例。術(shù)后3個(gè)月隨訪無光感12例，光感16例，眼前手動(dòng)38例，手動(dòng)指數(shù)54例。82例視力明顯提升，38例術(shù)后未明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 并發(fā)癥 本組患者術(shù)后4例硅油進(jìn)入前房，俯臥體位后,2例硅油留存，患者無光感；術(shù)后24例前房積血，3個(gè)月后隨訪均被吸收；2例眼壓增高，對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。隨訪2年，2例患者眼球存在輕度萎縮。

3 討 論

眼球破裂傷是指眼球受暴力作用所引起的眼球壁組織破裂外傷，其臨床特征為眼組織多處損傷,常合并有眼內(nèi)積血、眼內(nèi)異物、視網(wǎng)膜脫離及眼內(nèi)感染等嚴(yán)重合并癥[6-7]。通常患者眼球損傷愈嚴(yán)重，其視神經(jīng)功能愈易受損，臨床治療與預(yù)后效果愈不理想。外傷后易伴發(fā)感染、眼內(nèi)細(xì)胞增速過快等并發(fā)癥，抓好眼球破裂初期的縫合與護(hù)理可有效提升治療效果。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)初期應(yīng)以維護(hù)眼球解剖結(jié)構(gòu)完整性為目的，降低眼內(nèi)容物的脫出與并發(fā)癥的發(fā)生率，盡可能恢復(fù)眼球功能和為Ⅱ期玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)奠基。

眼球破裂傷易發(fā)睫狀體、脈絡(luò)膜、晶狀體與視網(wǎng)膜等的脫落，雖前期通過創(chuàng)傷性處理，但難以避免眼壓過低，經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)予以患者膨脹性氣體可有效改善該種狀況。但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且過程較復(fù)雜，患者術(shù)后會(huì)反應(yīng)嚴(yán)重。負(fù)性心理可產(chǎn)生不利于手術(shù)的生理應(yīng)激反應(yīng)，尤其是局部麻醉情況下，患者意識(shí)清楚，其負(fù)性心理尤為嚴(yán)重。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)對(duì)施術(shù)者技術(shù)與圍術(shù)期護(hù)理要求均較高，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)有利于提升手術(shù)成功率與降低并發(fā)癥發(fā)生率。我院本次對(duì)接診的120例患者在手術(shù)治療的同時(shí)予以了圍術(shù)期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，依據(jù)患者臨床實(shí)際情況，加強(qiáng)了對(duì)其的心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后的全方位護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全部患者術(shù)后眼球均得以保存；術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)82例患者視力明顯提升，38例患者術(shù)后視力未得到明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)后4例硅油進(jìn)入前房，24例眼前房積血，2例眼壓增高；隨訪2年有2例患者眼球輕度萎縮。

綜上所述，對(duì)嚴(yán)重眼球破裂傷患者行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)可在一定程度上挽救患者視力，保留眼球形態(tài)，同時(shí)配合相應(yīng)護(hù)理也可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有臨床推廣價(jià)值。

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(本文編輯 白晶晶)

518040 深圳市 深圳市眼科醫(yī)院

顏波：女,本科,副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2016-09-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.032