后路經傷椎椎弓根釘棒系統內固定治療胸腰段骨折

王文山+譚澤健+陸運江

【摘要】 目的：探討后路經傷椎椎弓根釘棒系統內固定治療胸腰段骨折的臨床效果。方法：選擇2010年6月-2015年6月采用后路經傷椎椎弓根釘棒系統內固定治療78例胸腰段骨折患者。測量并比較患者術前、術后即時及末次隨訪時的傷椎Cobb角、傷椎前緣高度比（FVHR）、脊髓神經功能ASIA分級及疼痛視覺模擬評分（VAS），計算傷椎Cobb角和椎體前緣高度比（FVHR）的術后即時矯正度和末次隨訪時丟失度。結果：所有患者均得到6～24個月的隨訪，平均（15.42±3.14）個月。術前與術后即時、術后即時與末次隨訪之間傷椎前緣高度比（FVHR）和疼痛視覺模擬評分（VAS）比較，差異均具有統計學意義（P=0.000）；術前與術后即時之間傷椎Cobb角比較，差異具有統計學意義（P=0.000），末次隨訪的傷椎Cobb角比術后即時略微增加，但差異無統計學意義（P=0.052）；術后脊髓神經功能恢復可。結論：后路經傷椎椎弓根釘棒系統內固定是治療胸腰段骨折的有效術式，能夠增加傷椎內固定的穩定性和較好地預防術后椎體高度丟失、后凸畸形及內固定失效等遠期并發癥的產生。

【關鍵詞】 胸腰段骨折； 骨折內固定； 傷椎椎弓根置釘

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.001 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）03-0001-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of posterior transpedicular internal fixation with pedicle screw and bar system at the injured level for thoracolumbar fractures.Method：A total of 78 cases of thoracolumbar spine fracture were treated by posterior transpedicular internal fixation with pedicle screw and bar system at the level of the fractured vertebra from June 2010 to June 2015.The fracture vertebra Cobb angle，the fracture vertebra height ratio（FVHR），the ASIA grading of spinal cord function and the visual analogue scale scores were measured and compared before operation，immediately after the operation and at the last follow-up visit.The postoperative immediate corrective and lost degrees at the time of the last follow-up of the fracture vertebra Cobb angle and the FVHR were calculated.Result：The 78 cases were followed up for 6 to 24 months with an average of （15.42±3.14） months.Both the FVHR and the VAS scores showed statistically significant differences whether between preoperation and immediate postoperation or between immediate postoperation and the last follow-up visit（P=0.000）.The fracture vertebra Cobb angle also had statistically significant difference between preoperation and immediately after the operation（P=0.000）.Although the Cobb angle of the last follow-up was slightly larger than that of immediately postoperation，it had no statistically significant difference（P=0.052）.The postoperative neurofunctional recovery of the spinal cord was good.Conclusion：Posterior transpedicular internal fixation with pedicle screw and bar system at the injured level is an adequate and effective method for thoracolumbar spine fractures.It can help to enhance the stiffness of internal fixation in thoracolumbar vertebrae and to prevent the long-term complications，including the reduction of FVHR，the loss of correction of kyphosis and the failure rate of internal fixation after operation.

【Key words】 Thoracolumbar fractures； Internal fracture fixation； Injured vertebra transpedicular screw

First-authors address：Tiane County Peoples Hospital，Tiane 547300，China

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱骨折類型，其中以胸腰段（T11～L2節段）最為常見，約占所有脊柱骨折的30%～60%。胸腰段是胸椎后凸與腰椎前凸的移行處，是相對固定的胸椎向活動度較大的腰椎的轉換點，關節突關節面在此處由胸椎的冠狀位轉向腰椎的矢狀位而易遭受旋轉負荷的破壞。因此，胸腰段是脊柱最容易發生損傷的部位[1]。高能量的軸向壓縮、屈曲、伸展、旋轉和剪力等綜合暴力是造成脊柱胸腰段骨折的主要原因。高能量損傷造成脊柱骨折脫位，表現為前柱、中柱甚至后柱的不同程度破壞，導致進行性不穩、后凸畸形、骨折塊移位，進而引起椎管狹窄和脊髓神經損傷。因此，重建脊柱生理解剖結構，恢復脊柱序列，維持脊柱穩定性，并對合并脊髓神經壓迫者行充分椎管減壓，是治療胸腰段骨折脫位的關鍵。

目前，對于不穩定性胸腰段骨折或合并椎管狹窄及脊髓損傷時，臨床上廣泛采用后路跨傷椎椎弓根釘棒系統內固定治療。因其具有損傷小、固定節段少、手術時間短、出血少、技術較成熟等特點，且該手術方式既能達到固定效果又能起到復位作用，因而在臨床上運用較廣。但是文獻[2-3]報道，后路跨傷椎椎弓根釘棒系統內固定治療胸腰椎骨折時，術后因內固定應力集中易造成螺釘松動、斷裂，后凸矯正失敗率較高。為此，有學者提出后路經傷椎椎弓根釘棒系統內固定技術，即在跨傷椎椎弓根釘棒系統內固定的基礎上，在傷椎兩側椎弓根各置入1枚螺釘。該技術應用于臨床后，取得了較滿意的治療效果。廣西省河池市天峨縣人民醫院骨科2010年6月-2015年6月采用后路經傷椎椎弓根釘棒系統內固定治療的胸腰段骨折患者78例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月-2015年6月于筆者所在醫院接受后路經傷椎椎弓根釘棒系統內固定治療的胸腰段骨折患者78例，其中男57例，女21例，年齡17～65歲，平均（38.1±6.6）歲。受傷時間：14 h～6 d，平均（1.4±0.9）d。Denis骨折分類：單純壓縮骨折49例，爆裂骨折29例。合并脛腓骨骨折6例，跟骨骨折4例，輕度顱腦損傷2例，腹腔內臟損傷5例。骨折部位：T1115例，T1223例，L130例，L210例。脊髓神經功能按ASIA分級：B級8例，C級18例，D級24例，E級28例。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 有明確的外傷史，且受傷時間在2周以內者；年齡15～65歲，且骨密度測定值為正常者；外傷前無胸腰椎疾病史者；影像學檢查椎體壓縮率>30%，且局部后凸Cobb角>15°，脊柱CT或MRI檢查顯示為單節段骨折，Denis骨折分類為單純壓縮性骨折或爆裂性骨折，脊柱后部結構包括椎板和小關節相對完整，至少一側椎弓根完整，椎管內無明顯占位或占位<15%者。

1.2.2 排除標準 骨密度測定值較低，診斷為骨質疏松者；轉移瘤、結核等所造成的病理性骨折者；椎體后雙側椎弓根均有損傷，且椎管內占位明顯甚至骨折塊有翻轉者；合并心血管、血液系統等嚴重的內科疾病而不適宜手術者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 全身麻醉后，患者取俯臥位，在C型臂X線機透視下定位傷椎體表位置；以傷椎棘突體表位置為中心，做一后正中的縱向切口，充分暴露傷椎及其上下相鄰椎體的棘突、椎板、雙側關節突和橫突；胸椎采用Roy-camille進針法確定進針點，腰椎采用“人字嵴”進針法確定進針點，分別在傷椎相鄰上下椎體的兩側椎弓根各置入1枚椎弓根螺釘，根據術前X線及CT檢查和術中C型臂X線機透視情況來確定椎弓根螺釘的長度及置入角度；依據術前影像學檢查顯示的傷椎形態進行傷椎置釘，如雙側椎弓根均完整者，則按常規方式雙側椎弓根置釘，一側椎弓根因骨折致結構破壞，而另一側椎弓根結構完整者，于結構完整側椎弓根置螺釘，椎弓根螺釘的置入深度以進入椎體而未過骨折線為宜，以確保椎弓根螺釘的把持力度；如有脊髓神經壓迫損傷癥狀者，視壓迫部位行椎板切除減壓，如有骨塊突出于椎管前方造成硬膜囊受迫，可用“L”型骨銃將骨塊向前輕推復位，探查椎管確保脊髓及神經根的壓迫解除，但應盡量保留兩側的小關節；胸腰段為胸椎后凸與腰椎前凸的移行處，一般呈輕度前凸，預彎縱向連接棒以符合胸腰段生理曲度，運用連接棒的縱向撐開力量使脊柱前部張開，恢復傷椎高度和脊柱生理彎曲；C型臂X線機透視下見骨折復位滿意后，用椎板切除減壓所得碎骨塊于固定節段關節突關節及橫突間植骨；沖洗切口，留置引流管后逐層縫合關閉切口。

1.3.2 術后處理 術后患者采用平臥位或者側臥位；常規應用抗生素5～7 d，術前有脊髓神經損傷癥狀者用脫水劑和激素治療，并加用神經營養藥物；對于年齡>50歲或女性絕經患者予抗骨質疏松治療；術后1～2 d內拔除引流管；術后復查X線片及CT等影像學檢查以了解骨折椎體的復位情況、椎管內減壓和內固定物的位置；術后2周予切口拆線；術后第1天開始逐步行下肢功能鍛煉，術后3周可臥床行腰背肌鍛煉，臥床休息6～8周后影像學復查顯示內固定較牢固者可在支具的保護下下床活動；支具佩戴3個月后可解除；6個月后可恢復正常彎腰活動。

1.4 觀察指標

統計患者手術時間及術中出血量；測量影像學指標，包括：術前、術后即時及隨訪時的傷椎前緣高度比（Fracture Vertebra Height Ratio，FVHR），并計算術后即時矯正度和末次隨訪時的丟失度，術前、術后即時及隨訪時傷椎矢狀面Cobb角，同時計算術后即時矯正度和末次隨訪時的丟失度；比較術前與術后脊髓損傷神經功能ASIA分級的改變情況和疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）的差異。

1.5 統計學處理

應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析處理，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均得到6～24個月的隨訪，平均（15.42±3.14）個月。術后無內固定斷裂，無切口及椎管內感染，無繼發性脊髓及神經損傷。（1）平均手術時間為（88.80±11.23）min，術中平均出血量為（336.15±67.15）ml。（2）術前與術后即時、術后即時與末次隨訪時的傷椎前緣高度比（FVHR）比較差異均具有統計學意義（P=0.000）；術前與術后即時的傷椎Cobb角比較差異具有統計學意義（P=0.000），而末次隨訪時傷椎Cobb角較術后即時傷椎Cobb角略有增加，但差異無統計學意義（P=0.052），詳見表1。傷椎Cobb角、FVHR術后即時矯正度分別為（20.88±3.66）°、（51.99±6.36）%，末次隨訪丟失度分別為（0.17±0.75）°、（2.91±1.01）%。（3）術后無患者神經癥狀加重，ASIA神經功能B級患者運動神經功能恢復不明顯，ASIA神經功能C級和D級患者運動神經功能均有1～3級恢復。（4）術后大部分患者的腰背部疼痛癥狀明顯緩解。患者術前與術后即時、術后即時與末次隨訪時的疼痛視覺模擬評分（VAS）差異均具有統計學意義（P=0.000），詳見表1。

3 討論

后路復位椎弓根螺釘內固定手術是治療胸腰椎骨折的常用術式，其被認為是一種比較成熟和完善的、安全且療效比較可靠的手術方式。其中，后路跨傷椎椎弓根內固定術更是得到長期廣泛的臨床應用。但是，隨著其應用的普及和相關生物力學研究的不斷深入，人們發現跨傷椎椎弓根內固定存在應用的局限性和較高的內固定松動及斷裂、傷椎高度丟失等遠期并發癥的發生率，主要原因為：（1）該手術方式恢復和維持壓縮椎體的高度和Cobb角主要是依靠椎弓根螺釘和連接棒的作用縱向撐開傷椎相鄰的上下椎體，并使椎體骨折后松弛的前后縱韌帶及上下椎間盤緊張從而對傷椎產生夾板作用和牽拉作用[4-5]，因此，這種手術方式的成功實施高度依賴于傷椎上下椎間盤及前后縱韌帶的完整性，否則無法恢復傷椎丟失的高度和角度或者容易造成傷椎的過度撐開；（2）應用跨傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎骨折較常見的并發癥是術后傷椎矯正高度及角度的再次丟失和內固定的松動和斷裂，其產生的原因除了術前傷椎上下椎間盤及前后縱韌帶結構的完整性被破壞外，還由于連接棒力臂過長及骨折椎體未固定造成的懸掛效應和四邊形效應，此外，連接棒的力臂過長造成應力集中和受力負荷過大，進一步增加了內固定折損的風險；（3）跨傷椎椎弓根內固定的脊柱固定平面較少，使其軸向承載能力和抗扭轉能力較差，加大了內固定折損率。McLain等[6-7]研究發現后路跨傷椎椎弓根內固定術后內固定失效率高達50%，而且大約55%的患者術后出現矢狀面塌陷>10°。這些并發癥的產生與術中內固定方式本身所存在的缺陷密切相關。

后路經傷椎椎弓根釘棒系統內固定是在傳統后路跨傷椎椎弓根內固定的基礎上增加了傷椎椎弓根置釘以達到傷椎更好的復位和固定。Shen等[8]首先對傷椎置釘內固定在胸腰段骨折中應用的療效進行了研究報道，認為傷椎置釘對椎體可以起到向前推力的作用，并提出了“3平面固定”的觀點。相對于傳統跨傷椎椎弓根內固定的2個平面固定，經傷椎椎弓根內固定的固定平面達到了3個，其在生物力學上的優勢表現在：（1）椎弓根是椎板和上下關節突匯合之處，所有由椎體后部結構向前傳導到椎體的力都要經過椎弓根[9]，因此，椎體后部承載的力量通過這種方式得以分散，而3個平面固定相對于2個平面固定能使椎體后部力量的分散程度更佳，避免了因應力過度集中導致的內固定折損和松動，進而減少術后傷椎椎體前緣高度（FVHR）和Cobb角的矯正丟失和內固定失效率；（2）經傷椎椎弓根內固定的傷椎復位和固定主要是通過在傷椎置入椎弓根螺釘來完成，解除了跨傷椎椎弓根內固定術對椎間盤及前后縱韌帶完整性的依賴，并且予以重建其穩定性，適用范圍更廣；（3）經傷椎椎弓根內固定由于在縱向連接棒之間增加了固定點，因而避免了跨傷椎椎弓根內固定產生的懸掛效應和四邊形效應[10]，而且由于椎弓根螺釘之間的力臂縮短，進一步增強了內固定的生物力學穩定性；（4）傷椎置釘對傷椎起到向前的推力作用利于骨折椎體更好地復位及后凸畸形的矯正。王樹海等[11]采用經傷椎椎弓根置釘內固定對33例胸腰椎骨折患者進行治療，在對患者12～24個月（平均14.5個月）的隨訪后，發現傷椎前緣高度比（FVHR）由術前的25%～76%恢復至術后的86%～100%，脊柱后凸角由術前的33°～62°恢復到術后的10°～0°，且末次隨訪脊柱后凸角無丟失，術后大部分脊髓神經功能Frankel分級B、C和D級的患者均有1～3級的改善，所有患者椎弓根釘位置良好，無松動或斷裂等現象。

椎弓根的相對完整性是傷椎置釘的前提，在對大量胸腰段骨折臨床病例的觀察研究后，筆者發現絕大部分胸腰段骨折患者的骨折部位只局限在前柱和中柱，涉及后柱的嚴重爆裂性骨折較少見。椎體后柱的相對完整為經傷椎椎弓根置釘提供了基礎，筆者的研究結果進一步證實應用經傷椎椎弓根內固定治療胸腰段骨折時，其在恢復傷椎前緣高度比（FVHR）、傷椎Cobb角和預防矯正度丟失等方面具有確切的療效，術后隨訪也表明該術式對胸腰段骨折患者的脊髓神經功能恢復和腰背部疼痛緩解效果明顯。

綜上所述，后路經傷椎椎弓根釘棒系統內固定能夠較好地彌補跨傷椎椎弓根內固定的不足，增加骨折椎體復位后的穩定性，較好地預防術后傷椎矯正高度丟失、椎體后凸畸形和內固定松動、折損等遠期并發癥的產生，其安全性和有效性是十分確切的。因此，后路經傷椎椎弓根釘棒系統內固定可以作為傳統跨傷椎椎弓根內固定的補充和改進術式，而廣泛應用于臨床胸腰段骨折患者的治療。

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（收稿日期：2016-09-28）