1例靜脈推注加熱生理鹽水處理PICC并發血管痙攣的個案匯報

趙安娜 袁文明 賀 茜

·個案報道·

1例靜脈推注加熱生理鹽水處理PICC并發血管痙攣的個案匯報

趙安娜 袁文明 賀 茜

PICC作為一個中長期輸液常用的工具，目前在臨床已得到較為廣泛的認同及使用，置管的方法和技術也得到不斷更新，B超引導已被指南強烈推薦為必備輔助工具[1]，但隨著置管例數的增加，置管過程中遇到的并發癥也越來越多，其中血管痙攣為送管困難的主要原因之一。現將1例PICC并發血管痙攣，靜推加熱生理鹽水處理的過程及體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，49歲，因突發意識不清伴活動障礙12 h于2015年8月10日入住我院。入院診斷為左側基底節出血，血腫清除術后，高血壓病III級(極高危組)，肺部感染，支氣管哮喘，氣管切開術后。既往有高血壓病、支氣管哮喘病史。患者于2015年8月9日因突發意識不清伴活動障礙入住當地二級醫院，頭部CT示左側基底節區腦出血，量約50 ml，遂于當地行顱內血腫清除及氣管切開術，術后一般情況平穩，為求進一步治療于8月10日轉入我院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏96次/min，血壓185/110 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)；淺昏迷，雙側瞳孔等圓等大，直徑5.0 mm，光反射消失，雙側肢體活動肌力查體不配合，肌張力低，神經病理征陰性。實驗室資料血常規、凝血、離子、D-2聚體正常，甘油三脂2.1 mmol/L，總膽固醇5.9 mmol/L。入院后即予脫水、降顱壓、抗感染、營養支持、康復等對癥支持治療。

2 靜脈治療方案

2.1 置管指征評估 采用我科結合2016版INS指南制定的靜脈輸液工具評估表對患者置管指征進行評估，置管陽性指征如下：患者使用靜脈高營養、血管活性藥物及脫水劑，治療周期因病情危重，靜脈輸液治療時間>4周，患者無PICC絕對禁忌證，綜合評定后為患者選用PICC完成后續靜脈輸液治療。

2.2 家屬狀況評估 向家屬宣教患者目前的治療計劃，以及可供選擇的靜療方案，家屬對PICC表示接受，簽署置管知情同意書。

2.3 置管前評估

2.3.1 意識及配合度評估 患者淺昏迷，四肢肌張力低，人工氣道評估穩定，評估能配合完成PICC置入。

2.3.2 血管評估 擬經右貴要靜脈置管，置管前使用B超對目標血管進行掃描，縱切面直徑3.9 mm，血流波幅135 mm/s，橫切面1.5 cm深度平面的血管直徑5.1 mm，橫切面血流波幅震蕩明顯，中位血流波幅175 mm/s，通過B超顯影，示縱切面血流較橫切面血流波幅穩定。

2.3.3 管材評估 結合患者B超評估結果，根據INS指南要求，可以確定我科選用的置管材料4F，5F均適用于此患者，結合患者輸液需求，確定選用5F管道，并為患者測量適宜的置管長度為47 cm。目標管材參數：管腔內徑0.8 mm，全長65 cm，按數學容積公式測算管腔容積約1.3 ml。

3 血管痙攣的處理

按常規準備并置管，置管前期準備順利，一次穿刺成功，放置導管鞘未發現異常，管腔置入約20 cm時，送管開始感到阻力，退出6 cm后再次送管，感覺送管困難，此時采集橫切面管道直徑約1.6 mm，中位血流波幅45 mm/s，縱切面血管內徑2.4 mm,血流無法監測。予以濕熱敷、按摩15 min，痙攣無明顯改善，橫切面血流波幅約90 mm/s，此時縱切面無法采集血流數據；經測算，47 cm管腔容積約0.95 ml，考慮無菌生理鹽水加熱后性質穩定[2]，并且生理鹽水加熱至38 ℃時輸注對血細胞不造成破壞，無蛋白變性[3]，患者實時體溫37 ℃，未超過文獻推薦安全溫度，故采用向管腔內注加熱至37 ℃無菌生理鹽水的方式，間接溫暖血管，達到解除血管痙攣的目的，第15分鐘向管腔內注入37 ℃生理鹽水1 ml，等待約5 min，縱切面血流波幅108 mm/s。第10分鐘，縱切面血流波幅達到112 mm/s，在觀察到目標管血流有所改善后，嘗試送管，仍然感到送管時有明顯阻力，再次監測目標血管縱切面內徑，約2.5 mm，依然小于2倍管腔外徑，無法達到送管條件。第30分鐘，管道仍無法順利置入，經PICC專科組長會診同意，向管腔推注37 ℃生理鹽水5 ml，推注完約2 min，嘗試送管，阻力消失。再次監測管徑及血流，縱切面血管直徑約4.7 mm，血流穩定，波幅126 mm/s，接近于操作前，總體血管現狀明顯優于置管前評估情況。

4 結 果

成功為患者置入PICC，采用心電定位方法[4]，末端心電圖定位示P波高尖，平齊于R波，3 d后患者常規檢查胸部CT，系統上傳影像資料顯示末端位于右心房入口，監測生命體征平穩，管道使用正常。此患者使用PICC期間，未發生感染、導管相關性血栓等并發癥。

5 討 論

PICC置管作為一個中長期輸液工具的首選方案，在置管之前，應作好完善的血管評估，便于操作者對患者血管情況作個初步了解，以及在置管過程中可能發生血管痙攣時，操作者能對血管動態變化情況做到心中有數，利于作出合理的處置方式。通過管徑和血流在縱切面上采集的數據均較橫切面穩定，這個現象提醒我們，在作血管評估時，僅憑某一個橫切面的直徑來確定管道型號的選擇應該是欠科學的，在超聲設備能夠提供相應的支持情況下，可結合橫切面、縱切面的血管直徑和血流波幅情況來作出相應的管材型號選擇，如果確實超聲受限，也應該掃描多個切面綜合評價。使用加溫生理鹽水解除血管痙攣時，應進行循證，嚴格監測生理鹽水溫度，建議使用恒溫箱水浴的方式，這樣獲得的生理鹽水溫度比較穩定，在注入生理鹽水之前，必須先確定管道已進入血管腔，可采用回抽回血或B超的方式，一般發生血管痙攣時，筆者的感受是很難回抽到回血，此時就要借助超聲設備判斷，避免加溫生理鹽水誤推入組織引起不良結局。

對于超聲引導下PICC血管痙攣，無論我們有再好的處理措施，都不及事先的防范，比如置管前合適的管材選擇，操作者的一次穿刺成功率，送管的手法、置管過程中對患者的保暖等，可能一個微小的預防措施，都有可能避免此類并發癥發生。

[1] 林 靜.B超引導下改良塞丁格技術在PICC置管中的應用體會[J].當代醫學，2016，22(17):107-108.

[2] Choi JW,Kim DK,Lee SW，et al.Efficacy of intravenous fluid warming during goal-directed fluid therapy in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery:a randomized controlled trial[J].The Journal of International Medical Research,2016,44(3):605-612.

[3] Kim HJ,Yoo SM,Chung JH,et al.Evaluation of fluid warmer safety using hemorheologic analysis with outdated human blood[J].Clin Hemorheol Microcirc，2016,62(1):13-17.

[4] 潘龍芳，洪躍玲，唐 麗，等.心電定位PICC穿刺技術的臨床應用研究[J].重慶醫科大學學報,2015,40(3)：472-476.

(本文編輯 白晶晶)

510510 廣州市 廣東三九腦科醫院重癥醫學科

趙安娜：女，本科，主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.062

2017-06-22)