冠狀動脈介入治療術中抗凝措施護理研究進展

席愛雪 李淑榮 欒雪冰 許 娜

冠狀動脈介入治療術中抗凝措施護理研究進展

席愛雪 李淑榮 欒雪冰 許 娜

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)可引起血小板活化、聚集，粥樣斑塊被擠壓破裂，激活外源性凝血系統，凝血瀑布產生，導致血栓形成。冠狀動脈內血栓形成是PCI術中致命并發癥，直接威脅患者生命，抗凝治療可減少 PCI 導致的血栓形成和栓塞。目前介入治療術中國內外所用抗凝方案各不相同，沒有統一的標準，因藥物及各種器械的不斷更新，抗凝方案也隨之不斷變化，從事介入護理的也應與時俱進，不斷更新自己的醫學知識，使護理知識與技術也隨之不斷進步。常用的抗凝劑有普通肝素(UFH)、鹽酸替羅非班、比伐盧定，血栓清除裝置還有藥物與器械相結合的方法如經血栓抽吸導管、微導管直接注入抗凝藥物至血栓處等方法，現就 PCI術中抗凝措施的應用及護理進行綜述。

1 藥物抗凝

1.1 UFH UFH 主要通過與抗凝血酶-Ⅲ( AT-Ⅲ) 結合，使 AT-Ⅲ的抗凝效應增加 1000 倍，從而抑制凝血酶，發揮抗凝作用。UFH 是傳統的抗凝藥物，但有很多局限性，首先，UTH的半衰期為60～90 min，呈非線性藥動學，在臨床使用時的劑量不明確，需頻繁監測凝血指標[1]。其次，UFH容易被血漿蛋白和后循環血小板第Ⅳ因子抵抗，如果加大UFH劑量來克服局部的抵抗，可能會導致額外的出血風險。臨床上因UFH使用方便、易于監測、價格低廉，出現并發癥時容易處理，使其在抗凝治療中的地位無法動搖，所以目前 UFH 依然是 PCI 術中首選的抗凝藥物[2]。

1.2 鹽酸替羅非班 鹽酸替羅非班是一種效果較強的血小板表面糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲa受體拮抗劑(CPI)。鹽酸替羅非班與血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲa受體發生結合從而對血小板聚集形成抑制作用 , 導致其無法與纖維蛋白原相結合，避免血栓形成[3]。鹽酸替羅非班能夠對內皮細胞所介導的舒血管起到良好改善作用[4]，且有效改善梗死相關動脈的血流量、缺血癥狀,降低心血管事件發生。目前各指南大體上建議較為統一， 均認為鹽酸替羅非班聯合肝素可以讓患者獲得更大益處，但在使用細節上仍有差別，比如有的指南認為血栓程度較重、既往有心梗史、缺血風險高的患者推薦使用；有的指南認為非ST段抬高型心肌梗死/不穩定性心絞痛患者行 PCI 術時，只有其缺血風險高并且出血風險低才推薦使用；對缺血風險相對較小的患者行擇期 PCI 術，GPI 也獲得指南推薦。在使用方法上有兩種，一種推薦在急性 ST 段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入術中靜脈注射替羅非班彈丸20 μg/kg，隨后以0.225 ug/(kg·min)持續靜脈泵入[5]。另有研究認為老年伴有糖尿病及非ST段抬高型心肌梗死患者術中使用半量鹽酸替羅非班能夠同時滿足安全性和有效性[3,4,6]。

1.3 比伐盧定 比伐盧定為直接凝血酶抑制劑，由 20個氨基酸組成的多肽，可短暫抑制凝血酶的活性位點，無論凝血酶處于血循環中還是與血栓結合，比伐盧定均可與其催化位點和陰離子結合位點發生特異性結合，從而直接抑制凝血酶活性。多項大規模隨機臨床試驗集中評估比伐盧定及肝素 + GPI的有效性及安全性研究上，研究結論也各有不同。Bertrand 等[7]Meta 分析納入了3個RCT、13 個觀察研究，共 13356例患者比較比伐盧定和 UFH 在接受經股動脈 PCI 患者中的有效性和安全性。然而，也有研究結果顯示[8]，與肝素 +GPI相比，比伐盧定在降低全因死亡率方面無明顯優勢，同時在降低大出血方面也無明確獲益,比伐盧定組支架內血栓形成風險仍顯著增加，尤其是支架內急性血栓形成。基于以上臨床研究結果，2014 年歐洲《心肌血運重建指南》將比伐盧定調整為IIa類推薦。2015 年3月 JAMA雜志發表了 BRIGHT[9]研究結果，比較比伐盧定、肝素和肝素 +GPI三種治療方案的療效及安全性，結果表明，與UFH相比，比伐盧定顯著降低30 d內的不良臨床事件，同時顯著降低出血風險，且比伐盧定不增加支架內血栓形成風險，包括支架內性血栓形成，1年的隨訪結果類似。

2 血栓清除裝置

包括手動血栓抽吸導管、機械性血栓清除裝置和遠端保護裝置三大類。血栓抽吸術是近年來出現的一種吸除冠狀動脈血栓的方法，與傳統急診 PCI 治療相比，其可吸除冠狀動脈內血栓，改善閉塞血管再通、心肌灌注和臨床近期、遠期預后效果更好[10]。與傳統 PCI 相比，血栓抽吸用于伴有高血栓負荷的ST段抬高型心肌梗死患者，不僅改善心肌灌注，而且對患者1年的臨床獲益也有提高。遠端保護裝置對操作要求高且價格較昂貴，使其使用受到制約。Parodi 等[11]在比較手動血栓抽吸裝置與機械抽吸裝置研究中，結果發現機械抽吸裝置與手動血栓抽吸裝置相比似乎在去除血栓和恢復心肌再灌注方面更有效。近年來臨床上對這些器械進行了大量研究，但結論不一致，血栓抽吸導管有多種，外徑型號使用方法各不相同，因此國內外相關研究結果不一，主要是這些器械的應用對患者臨床預后是否有益存在爭議，與臨床上缺乏大規模的隨機試驗結果、研究的樣本量偏小有關。

3 聯合應用藥物與器械

李俊峽等[12]還在其研究報告中指出，冠狀動脈及靜脈內應用小劑量的鹽酸替羅非班，出血并發癥較少，單純靜脈內應用鹽酸替羅非班存在用量大、到達冠狀動脈局部藥少等弊端，臨床治療效果及預后質量較差，對患者的康復不利。國內多項研究及論述結果均表明血栓抽吸導管直接抽吸冠狀動脈內血栓,或通過血栓抽吸導管注入鹽酸替羅非班至冠脈血栓處，能夠明顯減少急性心肌梗死急診PCI術后遠端血管栓塞的發生機會,減少無復流現象的發生,有利于改善急性心肌梗死患者的臨床預后。單純血栓抽吸仍然存在血栓去除不完全、可能發生脫落、慢復流、無復流、遠端栓塞等危險，新進研究顯示，血栓抽吸聯合冠狀動脈內用GPI[13-16]，提高了局部藥物濃度，能更有力地抑制血小板，溶解血栓碎片，同時改善血管內皮功能，抑制炎癥反應，抑制微循環血栓形成。另有研究顯示[17-18]，經微導管聯合抗凝藥物微導管給藥主要優勢體現在PCI術中慢血流或無復流主要發生在處理病變的遠端灌注障礙，微導管給藥可更快而直接作用于微血管，鹽酸替羅非班聯合硝普鈉在改善無復流患者的心肌灌注方面具有優勢。

4 護 理

4.1 抗凝藥物護理

4.1.1 熟悉各種抗凝藥物規格、用法、用量，準確配伍劑量，保持藥性穩定，避免因過量致出血及劑量不足而導致血栓形成。抽取藥液時注意針頭斜面向下，確保藥液全部吸凈，注意排空針管內空氣時避免將藥液推出針管造成劑量不準或浪費。用藥期間隨時觀察靜脈通路是否通暢及微量泵工作是否正常，出現異常故障時應及時處理。

4.1.2 準確給藥，及時補充。 患者往往入院時測量體重，由于入院時間、疾病影響、臥床等原因影響，手術時體重與入院體重有差異變化，可通過家屬、責任護士了解患者體重變化，及時調整給藥劑量，避免超量或給藥不足的情況。術中準確記錄給藥時間，如肝素的時間，手術時間每延長1 h需追加肝素1000～2000 IU，以維持肝素化。備好拮抗藥魚精蛋白，熟悉魚精蛋白的用法、用量，術中出現穿孔等并發癥需要中和肝素時，迅速準確給藥。必要時查凝血酶原時間，根據結果準確補充或中和肝素。

4.1.3 觀察及時,預防出血。目前PCI術中常聯用抗凝藥物，這樣出血的風險也大大增加，因此術中應經常巡視，觀察患者面色、四肢末梢皮膚有無出血點、淤斑，牙齦、鼻腔、穿刺點有無滲血、出血，大小便及嘔吐物有無鮮紅血色混合物，并動態監測患者血壓及意識變化，若患者主訴有頭痛癥狀，應考慮有出血的可能性，發現異常及時報告醫師。

4.2 器械抗栓護理，預防冠狀動脈內血栓抽吸術的并發癥

4.2.1 心律失常。主要為心動過速、室早、室顫等，右冠病變者易致心動過緩、傳導阻滯，多為一過性，嚴重者不能恢復。要求護理人員術中正確識別心電監護儀心電圖波形，重視心電圖變化，備好抗心律失常藥物、除顫儀、臨時起搏器等搶救儀器，對異常情況能作出快速反應，主動進行處理。

4.2.2 慢血流或無復流。血栓抽吸導管在通過和負壓吸引血栓閉塞處時可有細小血栓、斑塊脫落致遠端循環堵塞，造成慢血流或無復流。超選擇性注射鹽酸替羅非班可明顯提高閉塞處血管有效藥物濃度，有助于進一步降低無復流/慢血流現象。硝普鈉能夠預防與對抗微血管痙攣，有研究發現血栓抽吸合并硝普鈉治療急性心肌梗死患者能夠預防無復流的發生[19]，姜海兵等[20]研究結果表明抽吸導管聯合鹽酸替羅非班或尿激酶慢血流現象有顯著改善。黃宇彬等[21]研究結果亦顯示，替羅非班組能明顯改善冠脈無復流現象，與硝普鈉聯合應用，其效果更佳。

4.2.3 低血壓。心律失常、慢血流及無復流均可導致低血壓，術中及時觀察外周血壓和動脈壓力曲線的變化，如有創壓與外周血壓差距較大時應重復測量外周血壓，或調整有創壓。鑒別血壓的實際情況，避免出現誤差，誤導醫師，耽誤治療的時機。根據患者的年齡、體重、基礎血壓及血壓下降程度，注意藥物劑量的個體化，用輸液泵控制劑量以保證劑量準確輸入[22]。

4.3 人文護理 是在整體護理模式的基礎上發展而來，是護士“以人道的精神對患者的生命與健康、權力與需求、人格與尊嚴的真誠關懷和照顧”，其核心是“以人為本、以患者為中心”。 李小力等[23]研究結果表明，人文關懷護理從生理、心理、社會、精神等各個層面干預病理狀態，全方位改善了 PCI 所致的負面影響，并將患者手術的不良反應和并發癥降至最低，最大程度地提高了療效。

4.4 預見性護理 術中熟悉手術步驟、影像學特點、并發癥及其處理方法。術中配合時注意力集中，嚴密監護，對并發癥的發生應有預見性，提前做好搶救準備,密切配合醫師，主動及時處理術中異常情況，方能確保手術順利完成，提高搶救成功率。

4.5 個體化護理 術前做好護理評估，應該視患者急性冠脈綜合征(ACS)類型、缺血情況、基礎疾病等情況進行個體化治療。有研究結果表明比伐盧定在高齡ACS患者PCI 中的抗凝療效與普通肝素相當，能滿足圍術期的抗凝要求，而且出血不良反應發生率顯著低于普通肝素[24-25]。冠脈血栓負荷重而出血風險很高的患者建議用比伐盧定替代普通肝素和 GPI。對于臨床上房顫合并冠心病的患者通常是高齡 (>70 歲)、肝腎功能不全、合并疾病較多的特殊群體，都是栓塞風險和出血風險的高危人群，需嚴密監測凝血功能、 出血事件等。在保證抗凝效果及安全的同時，我們還應考慮到患者的經濟條件，盡量減輕患者的經濟負擔并由此產生的心理負擔。李萌[26]研究結果表明個體化護理后的護理效果明顯高于常規護理后的護理效果，其低血壓、出血、血腫、尿潴留、腰背酸痛的發生率，以及抑郁評分、焦慮評分明顯低于常規護理的患者。相對于常規護理，個體化護理可以根據每個患者的自身實際情況進行針對性護理，及時發現患者存在的問題，并給予個體化的護理，同時采取一系列護理措施來幫助患者，可以及時發現患者并發癥，并及時采取相應的處理措施防止患者病情進一步加重。

5 總結與展望

在醫療水平、科技水平飛速發展的今天，越來越多的抗凝藥物、抗栓器械不斷問世，而介入護理并沒有跟上時代的進步，如果我們墨守成規，原地踏步，滿足于現狀，將被時代淘汰。因此介入護理人員應有主動學習的意識，不斷更新自己的介入護理知識，積極了解醫療前沿動態，把先進的理念不斷融入到介入護理專業領域中，同時提高我們的介入護理技術，鍛煉敏銳的觀察能力及分析解決問題的能力，并且在日常工作中定期對介入護理人員進行搶救培訓，急救知識、技能的培訓和考核，以保證術中發生突發情況時，能迅速配合醫師進行相關搶救措施，提高搶救的成功率。同時在專業護理中融入人文關懷， 護理人員在為患者實施每一項護理操作時，將人文關懷滲透到操作的每一個環節之中，為介入診療患者提供安全、舒適的個體化護理，讓我們共同期待介入護理的長足進步。

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(本文編輯 白晶晶)

050082 石家莊市 白求恩國際和平醫院心內科導管室

席愛雪:女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.008

2017-06-04)