臨床教學評價在護生臨床護理能力培養中的應用進展

鄧菲菲

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臨床教學評價在護生臨床護理能力培養中的應用進展

鄧菲菲

通過對目前用于醫學生臨床能力評價的客觀結構化臨床考試(OSCE)、迷你臨床演練評估(Mini-CEX)、360度反饋評價法的概念內涵、護理領域的應用進展、優勢與局限性、展望進行闡釋，以期為建立護理學生臨床能力評估體系提供參考，為培養高素質具有發展潛能的護理人才奠定基礎。

臨床能力；OSCE；Mini-CEX；360度反饋評價；臨床教學；教學評價

護理學是一門應用性、實踐性和人文性很強的學科，護理專業教育的目標是強化護理臨床綜合能力的實踐性教學，培養臨床崗位勝任力的實用型人才。臨床護理能力是指護理學生將所學知識、技能和態度在特定的臨床活動和情境中進行類化遷移和整合所形成的能完成一定護理任務的能力[1]，即學生的臨床知識、技能、臨床思維、臨床經驗和職業態度等在臨床工作實踐中的綜合體現。它是一個護士從事護理崗位工作的重要能力。傳統的以理論考試和單一的操作技能考核明顯不能滿足日益增長的醫療服務需求，也無法適應現代醫學模式的轉變。因此，如何全面、客觀地評價護生的臨床能力是能否提高護生的培養質量、培養適應社會需求和專業發展護理人才的關鍵。本研究對目前常用且具有代表性的客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)、迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)和360度反饋評價3種臨床教學評價方法的研究進行綜述，以期為護理學生臨床能力評估體系的建立提供參考。

1 OSCE

1.1 OSCE的概念與內涵 OSCE也稱多站式臨床考試，是由一系列模擬臨床情景的考試站點組成，受試者在規定的時間內依次通過各個考站并獲得測試成績，可分為標準化病人(standardized patient,SP)站和非標準化病人站，測試內容有：收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、診斷能力、決策能力、操作能力、溝通與協作能力、職業態度等[2]。與傳統的考試相比，OSCE是一種模塊化、結構化、標準化的臨床考試框架，是兼顧知識、技能和態度的綜合臨床能力的評估方法，包括考站設置、病例設計、標準化病人的培養、考試的實施和考核標準制定等主要過程，考試更全面、客觀。

1.2 OSCE在護理領域中的應用 《愛丁堡宣言》和《全球醫學教育的最低基本要求》明確推薦采用OSCE評價學生的臨床能力[3]。自1975年Harden率先提出該考試模式并于1984年首次應用于北美護理領域后，OSCE已成為一種新型的、最有效的臨床綜合能力評價方法[4]。美國、加拿大、英國、日本等先后采用OSCE考核方式測試學生的臨床能力、循證醫學、評判性思維和知識遷移等較高層次的能力。1994年，在美國的醫學院中，60%的院校將OSCE考試應用于學生臨床能力的考核[5]。我國開展OSCE的研究與運用較晚。國內的一些學者認識到OSCE可評價應考者的理論知識認知、護理程序的應用、會談技巧、評判性思維和解決問題的能力，引導學生注重臨床和培養其人文素養等，逐漸被國內學者運用于護理領域。1996年李秀琦等[6]首次將OSCE用于護理畢業生的考核，由于是首次嘗試遇到了許多問題。發展至今，OSCE在我國護理領域的應用尚處于探索階段。國內大部分院校將其應用于臨床課程如急救護理、內科護理學、外科護理學等評價學生的臨床能力[7]，研究表明OSCE在培養學生溝通能力、職業態度和臨床思維能力等方面有一定的成效。目前，我國開展的護理學生技能大賽(本科組)采用OSCE的方式開展競賽，評價學生的臨床綜合能力。

1.3 OSCE應用的優勢和局限性 OSCE最重要的特點是應用了標準化病人。標準化病人可按病例要求模擬各種臨床突發情況，考核學生應變能力、評判性思維能力。在考核過程中，學生必須在評估、操作和健康宣教等諸多環節與標準化病人進行交流，以考核學生的溝通交流能力與職業態度。因此，OSCE是一種全面、多元化的考核方法，能客觀反映考生的臨床綜合能力。王海平等[8]對OSCE的信度進行了Meta分析，通過對國內外(1983年—2013年)OSCE的相關文獻進行系統評價，發現國內外OSCE的信度為0.7，說明將其應用于臨床能力評估具有較好的可信度。另外，OSCE有助于發現護理教學中的薄弱環節，從而有針對性地進行改進，促進教學質量的提高。

OSCE存在的局限性主要有：OSCE的程序比較復雜，考核時間較長，給考生帶來了一定壓力，同時對教師專業水平要求很高；標準化病人在模擬時，有些癥狀和體征不能表現，與臨床實際情況有一定差距；OSCE考核的費用較高，需要大量的人力、財力和物力。

1.4 OSCE的應用展望 我國將OSCE應用于護理領域尚處于探索階段，目前仍缺少能充分體現護理學科特色的OSCE評價體系。在護理標準化病例的設計、考站與考試內容的設置、評價考核指標標準化、標準化病人的培訓方面仍需要不斷地探索與實踐，以保障OSCE在護理領域更廣泛而有效地開展。

2 Mini-CEX

2.1 Mini-CEX的概念與內涵 Mini-CEX是美國內科醫生學會(America Board of Internal Medicine，ABIM)發展并推薦的一種評價住院醫師臨床能力并具有教學功能的測評工具[9]。Mini-CEX的前身CEX(clinical evaluation exercise)是一種傳統的聯系與考核方式。1995年Norcini等[9]將CEX發展為Mini-CEX，由不同教師考核一名學生對病人的處理，每年做一定次數的考核，把成績綜合起來作為評估標準，與臨床例行工作同步進行。通常Mini-CEX的評估主要項目有病史采集、體格檢查、醫德醫風、醫患交流、臨床診斷、治療方案、整體評價7項。

2.2 Mini-CEX 在護理領域中的應用進展 美國加利福尼亞大學醫學院和賓夕法尼亞大學醫學院使用Mini-CEX評估醫學生，證實其具有相當可靠的可行性和信效度[10]。Mini-CEX是一項簡便易行、使用成本低、信度高的臨床能力測評工具。近年來美國、英國、阿根廷、澳大利亞等國先后采用Mini-CEX對醫學生進行考評與演練，研究均證實該考核方式能提高醫學生的學習成效[11-12]。我國近年來也引進Mini-CEX來開展醫學教育。溫州醫學院附屬東陽人民醫院于2010年開始探索應用Mini-CEX培訓專科護士和住院醫師[13]。2011年，楊廷芬[14]將Mini-CEX應用于護理領域，并將其修改為護理面談、身體檢查、護理問題確認、操作技能、咨詢衛教、組織效能、人道專業7個項目，得出Mini-CEX具有良好的信效度。有研究者也將Mini-CEX應用于急診護理臨床教學、護理實習帶教、年輕護士的規范化培訓，結果顯示該方法不僅可評估護士的實踐能力，而且有助于提高護生和護士的人文關懷、溝通交流、分析和解決護理問題的能力[15-16]。

2.3 Mini-CEX應用的優勢與局限性 Mini-CEX在應用中具有較多優勢：①與臨床例行工作同步進行，不增加額外負擔，具有可行、信度高且簡便易行、考核全面的特點；②注重培訓與考核學生在臨床實踐中對臨床知識的運用能力，演練與考核更貼近臨床；③Mini-CEX中各項評量均體現人文關懷，要求學生在提高臨床技能的同時注重構建和諧的護患關系；④教師對學生的反饋評價以及對自己的評價，不僅能發現學生在臨床實踐中的不足，而且可以發現教師自身的不足，從而促進雙方改進，促進教學相長[17]。

Mini-CEX存在的問題：①目前我國尚缺少專門針對護理領域的Mini-CEX的具體考核要求與評價標準；②Mini-CEX具有較強的主觀性，這對教師的業務水平和客觀公正性提出了更高的要求。

2.4 Mini-CEX的應用展望 基于上述Mini-CEX對護士實踐能力考核的局限性，如何在護理教育與臨床護士培養中構建能充分體現護理學科特點的Mini-CEX評量指標與體系并利用此工具對學生及護士進行客觀全面的評估，促進護理教學的不斷改進、完善是進一步努力的方向。

3 360度反饋評價

3.1 360度反饋評價的概念內涵 360度反饋評價是20世紀80年代由美國Edwards和Ewen等學者提出的一種多角度、較全面的績效考核法，也稱全方位考核法或全面評價法[18]。主要通過調查表/問卷的形式從與被考核者發生工作關系的多方主體那里獲得被考核者的信息，如團隊合作、溝通能力、決策能力、處理問題能力等。其考核主體是多方的，如上級、同級、下級、自己；考核通過匿名的方式對被考評人進行多角度綜合考評，然后通過結果反饋以改善被考者行為，提高其未來的工作績效，同時促進其個人與集體發展。

3.2 360度反饋評價在護理領域中的應用進展 自20世紀后期，歐美國家將360度反饋評價引入醫學教育領域，常用于醫學生人際交流能力、專業素養和與病人治療相關的表現、學生的臨床實習、醫療服務質量等的評價[19]。我國將360度反饋評價應用在護理領域主要是對實習護生綜合表現的評價。研究者采用自行編制的評價量表對實習護生進行全面評價并及時反饋，證明360度反饋評價具有良好的信度和效度，能從多角度公平客觀地評價實習生的臨床實習質量，有助于學生的職業發展[20-21]。

3.3 360度反饋評價的優勢 360度反饋評價是一種多角度、多層次、全方位的綜合評價模式，避免了只由單一層次、單一渠道進行評價。通過病人評價從服務對象角度反映教學質量，醫生評價從跨專業角度提供建設性反饋，在這種動態考核評估過程中不斷激勵護生改善自我行為，提高人文素養，增強醫護合作和團隊協作意識并激勵自我發展。此外，360度反饋評價打破了由上級考核下屬的傳統單線的考核模式，可避免易發生的“光環效應”“居中趨勢”“個人偏見”和“考核盲點”等現象[22]。

3.4 360度反饋評價的應用展望 鑒于360度反饋評價的特點，在實施360度反饋評價時應注意：①匿名評價；②合理選擇考評員；③設計科學合理的評價指標；④及時多方位的有效反饋。此方法由于會因個人閱歷與經驗而產生一定的主觀性，因此如何建立科學合理、簡明方便的考評指標和體系，如何減小在各層次評估中由于主觀性導致的評估偏差等是值得進一步探討的問題。

4 小結

綜上所述，隨著對臨床教學評估方法研究的不斷深入，每一種方法都有其優勢和局限性，國內與國外應用不同方法評價臨床教學的背景、基礎條件、具體實施不盡相同。護理學作為一門獨立學科也有其與臨床醫學不同的特點。因此，在借鑒與應用評價方法時，不能照搬國外模式，其在護理領域的研究應用也不能照搬臨床醫學的模式與框架。應結合護理學科的特點以及自己醫學院校或醫院的實際情況選擇合適的評價考核方法，甚至可綜合運用，不斷創新，揚長避短，為提高臨床護理能力，培養高素質和具有發展潛能的護理人才奠定堅實的基礎。

[1] 程利,袁杰,何平先,等.護理專業開展客觀結構化臨床考試的研究現狀[J].解放軍護理雜志，2013，30(1):33-35.

[2] 國家醫學考試網.客觀結構化臨床考試(OSCE)簡介[EB/OL].[2012-03-26].http://www.nmec.org.cn/ksjs07030201.htm.

[3] 萬學紅,張肇達,李甘地,等.“全球醫學教育最基本要求”的研究在中國的實踐[J].醫學教育，2005(2):11-43.

[4] Franzese CB.Pilot study of an objective structured clinical examination(“the Six Pack”)for evaluating clinical competencies[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2008,138(2):143-148.

[5] 栗梁峰,龔海峰,周鐵,等.臨床多站式考評(OSCE)在研究生臨床技能考核中的應用[J].西北醫學教育,2011,19(4)：707-709.

[6] 李秀琦,陳素坤,鐘華偉.客觀結構化臨床考試的探討[J].中華護理雜志,1996,31(11)：660-663.

[7] 郝玉玲,劉鳳,劉骙骙,等.護理本科畢業生客觀結構化臨床考評模式的實施效果及評價[J].解放軍護理雜志,2013,30(2)：1-5.

[8] 王海平,向良成,張偉,等.客觀結構化臨床考試信度的Meta分析[J].中國循證醫學雜志，2014,14(7)：878-883.

[9] Norcini JJ,Blank LL,Arnold GK,etal.The Mini-CEX(Clinical Evaluation Exercise),a preliminary investigation[J].Ann Intern Med,1995,123:795-799.

[10] Corrigan G,Bowden FJ,Owen C.Mini-ClinEX versus Mini-CEX[J].Med Educ,2006(40):599-600.

[11] Wragg A,Wade W,Fullen G,etal.Assessing the performance of specialist registrars[J].Chin Med,2003,3(2):131-134.

[12] Malhotra S,Hatala R,Courneya CA.Internal medicine residents,perception of the Mini-Clinical Evaluation Exercise[J].Med Teach,2008(30):414-419.

[13] 蔡承紅.迷你臨床演練評量應用于提升護生臨床綜合能力的探討分析[J].中國高等醫學教,2011,9(8):94-95.

[14] 楊廷芬.迷你臨床演練評價工具在臨床護理評量之信效度研究[C].2011年華西國際護理學術會議，2011：1.

[15] 邱秀梅,陳弼滄.客觀結構化護理迷你評估演練培訓在急診臨床教學中的應用[J].中華護理教育,2013,10(5):214-215.

[16] 陳翠玲,潘海燕.量化迷你臨床演練評量在護理實習帶教中的應用[J].中國高等醫學教育， 2014(2):87-88.

[17] 陳弼滄,王小東,黃朝陽,等.量化迷你臨床演練評估在臨床教學中的應用探討[J].廣西中醫藥大學學報,2012,15(3):87-90.

[18] 邱偉年,張興貴,王斌.績效考核方法的介紹:評價及選擇[J].現代管理科學,2008(3):81-82.

[19] North Carolina.Center for creative leadership,Greensboro[EB/OL].[2005-08-20].http://www.cclorg，2005.

[20] 李雁平,金鳳娟,高潔,等.360度反饋評價法在高職護理實習生考核中的應用[J].中華護理教育,2014,11(12):931-934.

[21] 陸靜波,沈永紅.360度反饋評價在實習護生臨床教學中的應用[J].解放軍護理雜志，2012,29(6A):67-69.

[22] 杜鵑.醫學行政職能科室考核方法的探析[J].經濟師,2012(5):233-287.

(本文編輯李亞琴)

Application progress on clinical teaching evaluation in nursing students’ clinical nursing ability training

Deng Feifei

(Chongqing Three Gorges Medical College，Chongqing 404120 China)

This article expounded the concept，application progress in nursing field，advantages and limitations，expectations of three evaluation methods including:Objective Structured Clinical Examination (OSCE)，mini-Clinical Evaluation Exercise (Mini-CEX)，and 360-degree feedback evaluation method，in order to provide references for the establishment of nursing students’ clinical ability evaluation system，and to lay the foundation for cultivating the high-quality nursing talents with development potential.

clinical competence;OSCE;Mini-CEX;360-degree feedback evaluation;clinical teaching;teaching evaluation

鄧菲菲，講師，碩士，單位：404120,重慶三峽醫藥高等專科學校。

信息 鄧菲菲.臨床教學評價在護生臨床護理能力培養中的應用進展[J].護理研究，2017，31(19)：2308-2311.

G642.0

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.002

1009-6493(2017)19-2308-04

2016-05-29；

2017-06-15)