下肢靜脈性潰瘍傷口護理研究現(xiàn)狀

朱 樺，劉麗萍

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下肢靜脈性潰瘍傷口護理研究現(xiàn)狀

朱 樺，劉麗萍

從傷口評估、清洗、清創(chuàng)及敷料選擇4個方面介紹了目前下肢靜脈性潰瘍傷口局部護理的現(xiàn)狀，提出應(yīng)結(jié)合病人的全身情況綜合管理，以促進傷口快速愈合。

靜脈性潰瘍；下肢；傷口；護理

下肢靜脈性潰瘍(vernous leg ulcer)是一種常見的周圍血管性疾病，是下肢靜脈回流障礙性及倒流性疾病嚴(yán)重和難治的并發(fā)癥之一。80%～90%的病人潰瘍創(chuàng)面大，傷口經(jīng)久難愈，常遷延數(shù)月甚至數(shù)年不愈，甚至發(fā)生癌變，嚴(yán)重影響病人的健康和生活質(zhì)量[1-2]，也造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。有統(tǒng)計顯示，在歐美等國家治療下肢靜脈性潰瘍的花費占據(jù)了醫(yī)療預(yù)算的1%～2%[3-4]。由于缺乏有效的治療措施，潰瘍遷延難愈，已成為外科較為棘手的問題[5]。近年來，隨著傷口護理專業(yè)的發(fā)展，對下肢靜脈潰瘍傷口治療護理的研究也越來越多，現(xiàn)綜述如下。

1 傷口評估

1.1 傷口評估步驟及要點 蔣琪霞等[6]提出傷口局部評估的方法“一視二嗅三觸四量五攝六錄”。“一視”為查看傷口顏色、滲液量及其性質(zhì)及所選敷料吸收和管理滲液的情況；“二嗅”為靠近傷口5 cm～10 cm聞氣味；“三觸”為觸摸傷口周圍皮膚水腫的范圍；“四量”為測量傷口溫度、面積、深度及潛行的方向和深度；“五攝”為在同一方向、同一角度用同一相機攝取傷口照片；“六錄”為記錄評估結(jié)果。

1.2 下肢靜脈性潰瘍傷口特點 下肢靜脈性潰瘍好發(fā)于小腿的下1/3，以足靴區(qū)最為常見；潰瘍創(chuàng)面常呈不規(guī)則形狀、面積大小不等，滲液量通常較多,且少數(shù)伴有異味；潰瘍易在同一部位反復(fù)發(fā)作[7]。患肢皮膚色素沉著明顯、質(zhì)硬、干燥、脫屑、瘙癢，常可見曲張的靜脈、壓陷性水腫，潰瘍周邊皮膚常伴有濕疹。靜脈血栓引起的潰瘍常見偽上皮樣增殖,潰瘍基底水腫伴有漿液性滲出或腐肉，有時潰瘍周圍有毛細(xì)血管增生、淋巴阻滯、真皮乳頭延長而產(chǎn)生息肉樣肥厚性損害，疼痛感明顯，遇冷或下肢抬高時疼痛減輕，而下垂時疼痛加劇[8]。

1.3 下肢靜脈性潰瘍傷口分期 郭淑蕓等[9]針對下肢靜脈性潰瘍傷口采用基于創(chuàng)面基底顏色的分期評估系統(tǒng)進行評估，即根據(jù)創(chuàng)面基底不同分期特點進行評估。黑期(壞死期)指創(chuàng)基牢固覆蓋有較多黑色干性壞死組織或焦痂，滲出液少；黃期(炎性滲出期)指創(chuàng)基壞死組織較少，炎癥性滲出為主，組織水腫呈黃色腐肉狀，見少量肉芽組織；紅期(肉芽生長期)指創(chuàng)基新鮮肉芽組織增生，填充創(chuàng)面缺損；粉期(上皮形成期)指肉芽組織基本填滿創(chuàng)基，上皮細(xì)胞增殖、爬行，重建皮膚保護屏障；感染創(chuàng)面可呈綠色，產(chǎn)生很濃的臭味，滲出液多。

2 傷口清洗

2.1 傷口清洗液的選擇 清洗液是進行傷口清洗的第一要素。清洗液的選擇應(yīng)體現(xiàn)不同傷口和病人的要求，需要醫(yī)務(wù)人員掌握全面的傷口愈合、感染等知識與經(jīng)驗的支撐。一種理想的傷口清洗液應(yīng)當(dāng)具備以下特點：對人體組織無毒，在生物環(huán)境下仍然有效，可減少微生物數(shù)量，不引起過敏反應(yīng)，容易獲得，成本低，保質(zhì)期長[10]。

以往多認(rèn)為所有的傷口都被細(xì)菌污染，細(xì)菌的存在會影響傷口愈合，致使習(xí)慣選擇殺菌或抑菌的消毒液清潔傷口，如碘溶液、過氧化氫溶液和苯扎溴銨溶液等，而所有表面消毒劑如聚烯酮碘以及過氧化氫溶液均被證實具有細(xì)胞毒作用[11]。研究表明，少量的菌群在皮膚的定居可以增強傷口愈合[12]，生理鹽水被認(rèn)為是清洗傷口最合適的清洗液[13]。目前新型清洗液越來越多，但其作用及是否存在細(xì)胞毒性還有待進一步臨床研究。

2.2 傷口的清洗方法 常用的兩種傷口清洗方法是擦洗和沖洗。擦洗常是用棉簽、棉球或紗布，但容易使棉纖維殘留在傷口內(nèi)成為異物，損傷新鮮肉芽組織，增加局部出血，影響傷口愈合；而過度擦洗在除去顆粒、組織碎屑或碎片的同時，也會損傷正常軟組織，而且妨礙傷口的抗感染能力，并允許剩余的細(xì)菌引起炎癥反應(yīng)[14]。

目前臨床建議直接采用清洗液進行沖洗。對傷口愈合的不同階段，傷口清洗的方式應(yīng)有所不同。炎癥階段，為了去除壞死組織、殘留的傷口護理產(chǎn)品等，可根據(jù)情況使用10 mL～50 mL注射器進行高壓力灌洗；增生階段，為了避免對創(chuàng)面的損傷及妨礙上皮細(xì)胞生長，應(yīng)采取低壓沖洗的方法[15]。

傷口清洗液的溫度對病人的舒適度和傷口愈合有直接影響。仇鐵英[16]研究表明：相對于常溫的傷口清洗液，使用加溫的傷口清洗液更利于傷口愈合和提高病人舒適度，其中采用40 ℃的傷口清洗液清洗傷口，病人的舒適度較高；而采用37 ℃的傷口清潔液清洗傷口，其愈合速度更快。

3 傷口清創(chuàng)

清創(chuàng)術(shù)一直被視為是一種促進創(chuàng)口愈合的、有效的局部處理方法，外科手術(shù)清創(chuàng)、機械性清創(chuàng)、敷料自溶清創(chuàng)是常用的清創(chuàng)方式。隨著醫(yī)學(xué)及科技的發(fā)展，出現(xiàn)了更多的清創(chuàng)手段及方式，如生物清創(chuàng)和超聲清創(chuàng)。生物清創(chuàng)又稱幼蟲清創(chuàng)，通過無菌幼蟲分泌一種酶來清除壞死組織，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造條件，以期使難愈性創(chuàng)面獲得愈合[17-18]。蔣克春等[19]研究證實蛆蟲療法是清潔下肢靜脈性潰瘍創(chuàng)面的安全有效方法。超聲清創(chuàng)術(shù)主要利用超聲波在液體中的空化效應(yīng)[20]，通過超聲空化泡崩產(chǎn)生的微射流和高達(dá)1 000個大氣壓的壓力，從而去除和破壞傷口、創(chuàng)面及深層的細(xì)菌、真菌以及病毒。李學(xué)鋒等[21]采用低頻超聲清創(chuàng)儀治療23例下肢慢性潰瘍病人，結(jié)果14例創(chuàng)口完全愈合，7例創(chuàng)口達(dá)到50%以上的愈合。陸巧蔥等[22]研究表明超聲清創(chuàng)術(shù)的清創(chuàng)噴頭可以霧化清創(chuàng)液，進入膿腔內(nèi)進行高效率的清創(chuàng)，同時也可以減輕病人的疼痛感，增加病人的舒適度。

4 傷口敷料的選擇

4.1 敷料選擇原則 原則：對局部傷口有充分的機械保護作用，無毒性，無粘附性，通透性、吸收性好，不易脫落[23]。選擇這樣的敷料，才能創(chuàng)造快速有效愈合的理想微環(huán)境，預(yù)防脫水，可透過氧氣，能良好地吸收局部血液及滲出物，避免繼發(fā)感染，并能減少更換敷料的次數(shù)，節(jié)省護理時間且價格便宜。

4.2 敷料選擇依據(jù) 根據(jù)下肢靜脈性潰瘍傷口大小選擇敷料尺寸，依據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類，依據(jù)傷口周圍皮膚情況選擇敷料的黏性強度，此外還要考慮滲出量、壞死組織的多少、傷口有無感染及有無死腔或竇道等。隨著濕性愈合理論的提出，濕性敷料可促進下肢靜脈性潰瘍傷口愈合的作用也得到眾多研究的證實[24-25]。目前的敷料主要包括薄膜類敷料、水膠體類敷料、水凝膠類敷料、藻酸鹽類敷料、泡沫類敷料、抗菌敷料、親水纖維類敷料等[26]。如何正確合理地使用這些敷料，郭淑蕓等[9]針對下肢靜脈性潰瘍的分期為敷料選擇提供了依據(jù)。

黑期和黃期潰瘍創(chuàng)面存在大量的壞死組織和無活性細(xì)胞負(fù)荷，應(yīng)注重清創(chuàng)[27]。根據(jù)滲液量選擇敷料，創(chuàng)面滲液多時，O’Meara等[28]推薦藻酸鹽敷料，因其具有高吸濕性、成膠和止血性能，適用于促進止血的傷口及高滲出的慢性創(chuàng)面。而Kucharzewski等[29]研究證明泡沫敷料可以為下肢靜脈性潰瘍傷口提供一個恒溫、濕潤的微環(huán)境,其透氣性好、非黏附性、輕巧舒適，有極佳的吸收滲液、促進傷口愈合的效果。創(chuàng)面滲液少時，可選擇水膠體敷料[30]，它是由具有彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和黏性物混合加工而成，適用于少到中等滲液量的傷口。水凝膠敷料可用于創(chuàng)面干燥無滲液時[31-32]，使創(chuàng)面的干性焦痂軟化，促進壞死組織的分解和自溶。當(dāng)創(chuàng)面存在感染時，具有廣譜抗菌及抗耐藥性的銀離子敷料[33-35]和殺菌紗布[36]，對下肢靜脈性潰瘍具有良好的殺菌抗感染效果。紅期和粉期是肉芽組織及上皮生長時期，滲液減少，應(yīng)保護和促進新生肉芽組織及上皮細(xì)胞增殖，主動為潰瘍創(chuàng)面創(chuàng)造一個相對適宜的微環(huán)境，加速潰瘍愈合或為手術(shù)治療做準(zhǔn)備。Sparkes[37]研究表明生長因子可有效地促進潰瘍創(chuàng)面的肉芽生長及上皮爬行，Meaume等[30]證明水膠體敷料也具有相同作用，Kucharzewski等[29]提出泡沫敷料除了具有極強的吸收滲液作用外，還可以起到保護創(chuàng)面、促進肉芽生長及上皮爬行的作用。目前為止，還沒有充分的證據(jù)表明一種產(chǎn)品優(yōu)于另一種產(chǎn)品。只有及時動態(tài)準(zhǔn)確評估傷口，結(jié)合病人實際情況，選擇合適的敷料應(yīng)用。

5 小結(jié)

充分的傷口評估，根據(jù)傷口特點選擇正確的傷口清理方式和合適的敷料，有利于下肢靜脈性潰瘍的愈合。下肢靜脈性潰瘍傷口護理是一個復(fù)雜的過程，傷口局部護理只是其中一個重要組成部分，還應(yīng)結(jié)合病人的全身情況綜合管理，才能促進下肢靜脈性潰瘍愈合，提高病人生命質(zhì)量，最終提升下肢靜脈潰瘍傷口護理的社會效益和經(jīng)濟效益。

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(本文編輯李亞琴)

Research status quo of wound care in patients with venous leg ulcer

Zhu Hua，Liu Liping

(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016 China)

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護理科研基金項目，編號：HLJJ2013-03；國家臨床重點專科普通外科建設(shè)項目，編號：衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2012〕649號。

朱樺，護師，碩士研究生在讀，單位：400016，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；劉麗萍(通訊作者)單位：400016，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

信息 朱樺，劉麗萍.下肢靜脈性潰瘍傷口護理研究現(xiàn)狀[J].護理研究，2017，31(19)：2316-2318.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.005

1009-6493(2017)19-2316-03

2016-09-11；

2017-06-15)