航空兵部隊胸椎小關節紊亂患者78例診療體會

王偉明，商 燕

?

·軍事醫學· ·短篇論著·

航空兵部隊胸椎小關節紊亂患者78例診療體會

王偉明，商 燕

航空兵部隊；胸椎小關節紊亂

胸椎小關節功能紊亂可因先天發育欠佳、長時間姿勢不良、慢性勞損、急性損傷或退行性變導致的胸椎小關節錯縫、半關節脫位引起。因其癥狀復雜多變，診斷標準不一，臨床診斷治療差異很大。航空兵部隊人員的工作特點鮮明，圍繞這一病征來診的患者不少，表現不同，相關病名各異，診斷要抽絲剝繭，由表及里，治療才能得心應手，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般情況

2009年11月至2012年10月筆者門診診斷胸椎小關節功能紊亂78例患者，全部男性，年齡18～25歲15例，25～45歲61例，45～50歲2例。士兵12例，士官40例，干部26例。病程最長3個月，最短1 d。

1.2 癥狀體征

78例患者中，訴一側胸悶痛、銳痛33例，肋間神經放射痛14例，脊背疼痛12例,依VAS疼痛分級：3分以下27例，4～6分39例，7～10 分12例；憋氣心慌7例；呃逆反酸5例；胸背見帶狀皰疹7例。棘突偏歪45例，其中左偏27例，右偏18例；棘突后凸隆起17例，凹陷13例，無明顯異常3例。壓痛點多在偏歪、凸凹的棘突旁，單側壓痛51例，雙側壓痛27例，壓痛點分布在胸4～9節段為多75例。78例中，均作胸椎正側位片，其中胸椎的棘突與左右椎弓根距離不等寬多見(69例)，9例報告胸椎椎體及小關節邊角緣不同程度骨質增生，伴韌帶鈣化。均排除胸椎結核、腫瘤、骨折。

1.3 手法治療

手法治療以松解手法為先行鋪墊，根據病變受累肌肉情況酌用；松解手法后，根據病變部位的節段酌選對應手法為宜。多節段有病變、術者手法精準程度較低的建議用半臥頂背法。下列手法治療可72 h后重復。

1.3.1 松解手法 (1)直揉法：患者端坐，醫者立于患者左側后，左手繞前固定患者右肩、前胸、左肩，右手用點揉、彈撥、滾法、掌揉、推擦松解背部以病變節段為中心的寬、平、大、短的痙攣肌肉。(2)捏拿法：患者端坐，醫者立于患者背后，一手固定一側肩部，另一手拇指與食中二指成鉗形，將條索狀痙攣和疼痛肌肉提起滑下，緊松反復，以解肌肉痙攣和疼痛。

1.3.2 俯臥推按法 以右偏為例，中下段胸椎患者俯臥，醫者站于患者患側，右掌根按于患椎棘突，左手置右手背，于患者深呼氣末小幅推沖患椎棘突，可聞整復彈響。

1.3.3 端坐膝頂法 中上段胸椎患者坐方凳，十指相扣于頸項，醫者在患者身后，膝頂患椎棘突，兩手牽拉患者雙肘，至最大限時膝手協力小幅發力，可聞整復彈響。

1.3.4 半臥頂背法 患者十指相扣于頸項，半躺背靠于醫者胸前，醫者雙手于患者腋下繞上正握患者腕臂背，后上牽拉到最大限，雙手和前胸協同小幅度發力拉頂，可聞整復彈響。

1.4 中藥治療

對經手法治療3次，效果不明顯，或短時間內有反復的，請中醫開給方劑協同治療，鞏固療效，增強體質。

1.5 療效標準

顯效：自覺癥狀消失或基本消失，胸背痛VAS自我評分0分，運動正常，體征消失，72 h內無反復。有效：自覺部分減輕，胸背痛VAS自我評分3分以下，活動明顯改善，大部分體征轉陰，72 h內無變化。無效：自覺癥狀無明顯改善，胸背痛VAS自我評分仍在3分以上，體征無明顯改善。

2 結果

本組病例中單用手法治療，1次治愈，47例；2次治愈，14例；3次治愈，4例；5次治愈，1例(拒中藥)；治愈66例，平均治療1.33次。余12例患者合并內服中藥：最少8劑，最多30劑；其中顯效9例，有效2例，無效1例。

3 討論

3.1 胸椎小關節紊亂的診斷和鑒別診斷

胸椎小關節紊亂的診斷標準不一，共同診斷要點是：(1)有慢性勞損或外傷史。(2)臨床癥狀以背痛為主訴，部分以頸肩、胸脅痛為主訴。(3)病損處胸椎棘突偏歪、凹凸，局部軟組織壓痛、肌緊張、觸及條索狀硬塊。(4)胸椎X片：無異?；蛲诵行宰僛1]。 胸椎小關節由關節突關節、肋椎關節、肋橫突關節3個小關節構成。1個胸椎可有8～10個面與其他骨頭構成小關節。在長久坐視、曲背、頭向前姿勢時，胸椎小關節被激惹，產生局部疼痛或胸前部牽涉痛[2]。交感神經椎旁節位于脊柱兩旁，胸交感干位于肋骨小頭前方，這些自主神經都與胸椎小關節相鄰，胸椎小關節紊亂可以使椎管內外的交感神經受激惹而引起復雜的交感神經癥狀[3]。多列肌、回旋肌、豎脊肌等胸椎小關節相關的協力肌群受損后的炎癥和愈合，使臨近的結締組織纖維、筋膜以及肌肉都粘連在一起，擠壓肌肉神經血管產生更遠期的合并癥[4]。即急慢性損傷、關節紊亂、一個或多個胸椎受力不均、單個或多個椎體發生輕微失穩，都可致胸椎小關節錯位或半錯位，背肌肌肉、韌帶攣縮、僵硬，關節面不對稱、關節囊充血水腫、滑膜嵌頓、關節周韌帶神經組織受激惹導致胸肋部疼痛。由于胸椎小關節解剖生理的特殊性，尤以與神經系統的密切關系，胸椎小關節發生錯位時往往產生多種多樣的臨床癥狀和表現，出現背胸部疼痛、心慌、胸悶等癥狀，圍繞其產生相關的診斷可誤為“岔氣”，肌勞損、拉傷、肌筋膜炎、肋間神經炎，胸背部帶狀皰疹心絞痛、肩關節病變、心臟神經官能癥等。對胸椎小關節功能紊亂綜合征的認識不足往往造成誤診、漏診而延誤治療。內科醫生常將胸椎小關節紊亂導致的頑固性呃逆誤診為消化系統病變,將胸背痛誤診為心絞痛、肩關節病變、心臟神經官能癥。外科醫生易局限地診斷為肋間神經痛或籠統地診為關節病。對輕表現為肩、背、臂協力時后背牽制感，重則表現為后背胸前酸悶痛感或銳痛感的患者易誤診為局部肌筋膜炎，伴有肋間神經痛的易誤診為肋間神經炎，以消炎痛等解熱鎮痛藥治療，或可有效，但療程往往逾周，當局部或全身抵抗力下降，部分患者會繼發帶狀皰疹，病程則要長達半月，胸肋關節功能持續紊亂者在帶狀皰疹自愈后，肋間神經痛還會持續。而實際上，文獻報道，胸壁疼痛的最常見原因是胸椎和下頸椎關節突關節激惹所致的牽涉痛。胸椎關節突關節受激惹可產生局限性牽涉性疼痛，這種疼痛為深部鈍痛[2]。T1、T2、T3節段小關節紊亂，易引起竇性心動過速，T4、T5節段小關節紊亂易引起房、室性早搏，尤以T4節段小關節錯位易引起心血管系統癥狀[5]，胃或胰腺部疼痛可能是T6、T7激惹引起，膽囊外疼痛可能因T7、T8激惹，腎部疼痛可能來自T9激惹。腹部器官激惹而產生的疼痛可能被放射至胸區[2]。這一系列病程，歸于胸椎小關節的狀況，小關節的整復可以使胸背相關肌群松解，牽制感一復而消，肋間神經的牽張壓迫解除，神經自營養改善，悶痛感或銳痛感消失，肋間神經抵抗力增強，帶狀皰疹也無從發生。祖國醫學對此認為屬“心悸”“胸痹”范疇，多由氣血不通 、臟腑氣機失調所致。在整體觀的指導下診斷和鑒別，對小關節紊亂進行關節復位，解除癥狀，達到治療目的[6]，仍有積極的現實意義。

3.2 航空兵部隊胸椎小關節功能紊亂患者增加的原因分析

基于上述解剖生理基礎和發病機理，隨著我部戰備訓練任務的加重，官兵工作強度加大，提攜托舉重物上掛架，入機腹對裝、設備進行檢修維護，向高處加電加注等日常的維護動作中，胸椎小關節都是他們的高強度勞力關節，長時間固定于屈曲、扭曲、強直的工作姿勢，胸椎小關節錯縫、半脫位就容易發生；航空兵機場地勢相對平坦，室外工作環境空曠，空氣流動速度快，體表熱量丟失多，部分崗位靠近大量產熱的機、車、器件，或不得不切換于大溫差的工作環境，人體自身的冷熱調節被擾亂，胸椎關節功能的維持肌群容易失調痙攣；近年隨著軍事斗爭準備的緊張進行，部隊的站場保障和維護時間加長，部分官兵疲勞后自我保護意識淡薄，長時間倚貼高導熱的機、車、器具的金屬件工作，頻繁接觸大溫差機、器部件，也使這些肌肉調節失衡、痙攣疼痛。

3.3 關于手法復位的幾點看法

3.3.1 及早手法復位 及早將錯位的小關節復位，恢復肌肉間力的平衡，解除相關肌肉、血管、神經的刺激、壓迫、牽張，對大部分來診患者，效果明顯，對這些患者使用經典的對癥治療，效果欠佳且癥狀反復。

3.3.2 復位后適當制動 復位短時期又復發，多有體質、崗位或勞作方式的影響，應特別告知患者：脊肋間新的平衡剛建立，協調較差，大幅度勉力運動勞作，胸椎小關節紊亂易復發，應適當限制活動，多平臥休息，使小關節保持相對良好的穩定狀態。

3.3.3 手法選擇 對體質較差，全身肌肉力量較弱，多脊椎段有陽性體征者，行定位“精準”的局限的手法，可能忽視患者已有長期多階段小關節的代償。筆者對此自行改良的半臥頂背法，患者容易放松，對術者小關節紊亂節段定位精準要求低，對復位瞬間患者防衛力感知敏銳，術者用胸頂患脊背，施力均勻，一次施術可整復多節段小關節紊亂，有獨特的優勢，推薦使用，尤對非專科按摩推拿醫師，可使患者局部過度受力致傷的概率大大降低。

3.3.4 神經營養支持 對長時間肋間神經失養疼痛的，應予神經營養支持治療。

3.4 全身治療

祖國醫學認為，脊肋關節功能持續紊亂者中，有胸肋脹、竄痛伴情志抑郁、喜嘆氣者，辨為氣滯胸膈，予四逆散加減以行氣寬胸止痛；有胸脅固定刺痛，予血府逐瘀湯加減，以活血化瘀止痛；有胸痛徹背，遇寒加重，予瓜蔞薤白湯加減，以散寒宣痹；有胸痛日久，勞累加重，形體消瘦，予一貫煎或六味地黃丸合膈下逐瘀湯加減，以滋養肝腎；以期與手法治療相輔相成，標本兼治，加強和鞏固治療效果。

4 對策

4.1 基層醫生宜行全科知識培訓

胸椎小關節紊亂在航空兵部隊較少得到正確診斷治療，一是該癥候群的診治搖擺于疼痛科、中醫骨傷科、矯形內科，二是航空兵部隊特殊的作業環境與內容。故應推行基層醫師的全科知識技能培訓，培養整合醫學思維。于此可借鑒地方社區醫療服務模式的成功經驗[7]，經歷全科醫學知識培訓，才能建立整合醫學的思維觀[8]，在實踐中運用各科的知識和技術，為患者提供以個人為中心、整體性、個體化的醫療保健服務[9]。

4.2 防疫保健工作落實在基層

基層衛生人員應深入戰備訓練的第一線，普及宣傳貼近官兵日常戰備、訓練、學習和生活的健康衛生知識和技能，指導督促養成切合崗位實際的健康衛生習慣，確保部隊各類保障人員健康的高在職在崗率，維護和提高部隊的戰斗力。

[1] 陳天成，張少群，王升旭. 胸椎小關節紊亂癥的研究進展[J].陜西中醫,2012,33(7),927.DOI：10.3969/j.issn.1000-7369.2012.07.106.

[2] 休德里克遜.骨科疾病的矯形按摩[M].葉偉勝，譯.天津：天津科技翻譯出版公司，2004:113-124.

[3] 韋貴康.實用中醫骨傷科學[M].上海：上海科學技術出版社，2005:512.

[4] 普雷姆庫瑪.按摩相關的解剖學和生理學[M].2版.李德淳，等譯.天津：天津科技翻譯出版公司，2006: 119,121,188-192.

[5] 朱子生，后盾，羅博元，等.心律失常與胸椎小關節紊亂關系研究[J].實用醫技雜志，2006，13(8)：1262.DOI：10.3969/j.issn.1671-5098.2006.08.026.

[6] 吳斌.膝頂臂擺手法治療胸椎小關節紊亂綜合征97例臨床觀察[J]. 中國中醫骨傷雜志，2004,122-123.

[7] 張春霞，吳剛.加強部隊基層醫療機構全科醫生培養的思考與實踐[J].人民軍醫，2014,57(5)：581.

[8] 樊代明.整合醫學初探[J].醫學爭鳴，2012，3(2)：3-12.

[9] 高文東，肖綠萍，甘維軍.從心律失常與胸椎小關節紊亂相關性看全科醫生對整合醫學的思考[J].海軍醫學雜志，2014,35(5)：417-418.DOI:10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.034.

(本文編輯：林永麗)

200436 上海，解放軍91528部隊醫院

R684

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.008

2015-03-05)