醫院內母乳喂養支持體系的研究現狀及對我國的啟示

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·科研綜述·

醫院內母乳喂養支持體系的研究現狀及對我國的啟示

郭娜菲，莊薇

綜述了國外院內母乳喂養支持體系開展的原則、方式以及途徑,提出我國應結合醫院情況,從制定推進政策,加強人員培訓、注重崗位管理,拓寬支持渠道、豐富支持內容等方面構建和完善我國醫院內母乳喂養支持體系。

醫院;母乳喂養;支持體系;人員培訓;崗位管理

增加母乳喂養率、延長母乳喂養時間是世界性的公共衛生問題,專業的母乳喂養支持是達成這一目標的關鍵[1-3]。促進母乳喂養的最佳時機是在醫院或者分娩機構[4],而該階段由于疾病或者分娩損傷需要采取的一些醫療措施往往會對母乳喂養造成影響,因此在這個關鍵、敏感的階段向產婦及其家庭提供專業的母乳喂養支持至關重要。國外的醫院內母乳喂養支持體系在制度建設、專業人員培養、人力資源配置等方面已較為完善,我國仍處在起步階段。本研究通過文獻回顧,總結國外醫院內母乳喂養支持體系的現狀,為構建和完善我國醫院內母乳喂養支持體系提供借鑒。

1 院內開展母乳喂養支持的相關政策

1991年—1992年世界衛生組織(World Health Organization,WHO)和聯合國兒童基金會(United Nations International Children’s Emergency Fund,UNICEF)為促進、保護和支持全球母乳喂養,發起愛嬰醫院運動[5],該運動致力于在婦幼保健及相關機構營造促進母乳喂養的良好氛圍,增加母乳喂養率、純母乳喂養率,延長母乳喂養時間。1998年WHO提出十條標準來促進母乳喂養,規范醫療機構為孕產婦提供的母乳喂養支持[6]。歐盟在2004年提出的母乳喂養行動藍本的目標是保證所有母親在需要母乳喂養相關護理時可獲得由專業泌乳顧問或其他醫療機構工作人員提供的母乳喂養服務[7];澳大利亞國家母乳喂養戰略(2010年—2015年)指出,“母乳喂養干預的時機對其有效性至關重要”“個體水平的專業支持”可以顯著延長母乳喂養的時間[8];美國聯合委員會于2010年通過了純母乳喂養核心措施來改善產科機構中的母乳喂養結局[9],這些核心措施也作為全國性、標準化的評價體系對提供母乳喂養支持的質量進行評估;美國衛生局在2011年號召支持母乳喂養行動中指出,醫療機構應確保在產科護理服務中提供母乳喂養支持,建立可提供醫院、社區醫療機構可持續母乳喂養支持的體系,在醫療機構中為婦女和兒童提供支持,為醫務工作者提供母乳喂養方面的健康教育和培訓,并保證可獲得經國際認證的母乳喂養咨詢師提供的護理[10]。這些措施都推進了國外醫院內母乳喂養支持體的建立和發展。我國自1992年開始在全國范圍內開展創建愛嬰醫院活動,極大地改善了醫療機構內母乳喂養的環境[11],《中國兒童發展綱要2011年-2020年》[12]制定了0個月～6個月嬰兒純母乳喂養率達到50%以上的目標,為我國的母乳喂養工作提出了挑戰。

2 母乳喂養專業人員的培養及管理

2.1 母乳喂養專業人員的培養

2.1.1 專業人員培訓 國際泌乳顧問(international board certified lactation consultant,IBCLC)是國際唯一認證承認的管理母乳喂養的專業人員[13],只有完成母乳喂養專業教育、臨床實踐并通過國際泌乳顧問考試才可以獲得認證[14],國際哺乳顧問組織(ILCA)是國際上唯一提供IBCLC認證考試和授予IBCLC資格的組織,認證通過教育、臨床培訓和考試評估IBCLC的能力,保證其在臨床工作中可以正常發揮臨床實踐和健康教育的職能。在臨床實踐過程中,IBCLC執業必須遵守國際泌乳顧問的實踐框架和專業準則[15-16],堅持ILCA提出的關于IBCLC的實踐標準[17],對于新聘的IBCLC需要經過足夠的培訓,應具備IBCLC必備的臨床核心能力。

2.1.2 在職培訓 為保證醫院內母乳喂養支持的質量,母嬰保健領域的醫護人員在入職時需要20 h、最基本的母乳喂養教育和培訓[18],課程聚焦于培養醫護人員在臨床工作中的知識和技能,而不是提供大量的理論知識和相關研究,培訓的重點包括:①讓醫護人員知曉母乳喂養對于母親和新生兒的重要性;②大部分的母親和嬰兒都是可以母乳喂養的;③不可以母乳喂養的母親和嬰兒為保持健康需要外的照顧;④醫院的母乳喂養支持可以幫助母親進行母乳喂養;⑤實施愛嬰醫院可以改善臨床實踐[19]。經培訓的醫護人員可以處理低敏感度的母乳喂養家庭,并將高敏感度的家庭轉給IBCLC。

醫護人員除接受統一培訓外,還可通過互聯網、書籍等資源進行學習。同時,IBCLC每5年要完成規定學分的學習,每10年參加1次考試進行再認證;其他醫療機構中提供母乳喂養相關服務的人員每年需要母乳喂養相關能力的評估和繼續教育,在美國,一些醫院的母乳喂養項目需要每年進行同行評議[18]。

2.2 專業人員配備 當醫務人員的培訓不足、缺乏母乳喂養的技能時,難以保障病人安全,會增加不良事件的發生率,增加母親感染、新生兒脫水和黃疸及再次入院的風險[20-21],延長新生兒在NICU的住院時間[22-23]。一項美國醫院母乳喂養項目的調查顯示,母乳喂養率(純母乳喂養率)與分娩數量和每周母乳喂養咨詢顧問在院天數之間有顯著關系[24],IBCLC數量的增加可顯著增加母乳喂養率、增加醫院員工母乳喂養教育時間。

美國泌乳咨詢協會(The U.S.Lactation Consultant Association,USLCA)和美國婦女健康產科和新生兒護士協會(The Association for Women’s Health,Obstetric and Neonatal Nurses,AWHONN)在2010年提出了醫療機構中IBCLC與產婦、新生兒的配比指南,在三級醫療機構中,專職護士(full-time equivalent,FTE)與產婦的比例為1.9∶1000;在無新生兒服務的醫療機構中,FTE和產婦的比例為1.3∶1000;在兒科醫院中,FTE和嬰兒的比例為4.3∶1 000[22,25]。

3 院內母乳喂養支持的開展原則及方式

3.1 基于母乳喂養敏感度提供母乳喂養支持 在美國,母乳喂養的支持根據家庭母乳喂養敏感度的不同開展不同級別的母乳喂養護理[24]。母嬰母乳喂養敏感度增加會增加產生不良母乳喂養結局的可能性,包括早斷奶。有研究顯示,不恰當的護理會增加產婦感染、新生兒脫水和黃疸的風險,會因喂養不良導致排泄延遲[21-22];當醫院無法對高敏感級別的家庭給予母乳喂養支持時,要保證病人基本的安全。母乳喂養的敏感等級會根據IBCLC或其他醫療機構人員的評估而變化。不同級別的母乳喂養敏感程度及提供支持情況如下。

3.1.1 危重等級一級 危重等級一級的父母需要具有基本的母乳喂養知識和技能的護士提供支持。產婦特征:受過基本的母乳喂養教育,常規管理;銜接/母乳轉移好;母親決定替代喂養;母親泵乳喂養;母親對于母乳喂養猶豫不決;母親在很少的幫助下可以讓嬰兒銜接好;多胎(健康足月兒)母乳喂養。

3.1.2 危重等級二級 危重等級二級的父母應該盡快得到注冊泌乳顧問的支持,或者推薦其到社區尋找注冊的泌乳顧問尋求幫助。需要在出院早期進行隨訪。產婦特征:早產高危人群的產前管理;剖宮產;母乳喂養延遲(指常規陰道分娩后1 h或剖宮產后2 h);產婦急性疾病(如子癇前期、產后出血、產后抑郁);產婦年齡(產婦年齡小于18歲或者大于35歲);母親慢性疾病(如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、高血壓、癌癥、胃旁路手術史、肥胖);產婦認知障礙(如反應遲鈍、唐氏綜合征、自閉癥);產婦內分泌紊亂(如多囊卵巢綜合征、不孕癥、甲狀腺疾病、糖尿病);產婦藥物濫用;產婦生理殘疾(如截癱、腦性癱瘓、視力不全、精神問題);產婦再入院(如母乳喂養良好,非緊急問題);產婦要求;有喂養困難史的多胞胎母親;初產婦或者第一次母乳喂養(嬰兒是健康的);社會/文化問題(如交流障礙、家庭/性虐待)。嬰兒特征:出院時持續母乳哺喂狀況評估工具(LATCH)評分小于6分;母乳喂養評估分數為5分;銜接困難(比如乳頭疼痛);新生兒再次入院(母乳喂養良好,非緊急情況);新生兒產傷(如胎頭血腫,肩難產);乳汁轉移不良,醫療指征添加替代品。

3.1.3 危重等級三級 危重等級三級的父母在住院期間需要注冊泌乳顧問指導。這些父母需要更進一步的評估和持續管理,出院后進行早期隨訪。產婦特征:膿瘡/乳腺炎;產婦高度焦慮;產婦乳房問題(如乳房異常,發育不良,乳房外科手術史);產婦疾病/外科手術;產婦再次入院(母乳喂養不良或緊急情況);病理性乳漲。新生兒特征:高風險新生兒(例如晚期早產兒,胎兒相對于孕周偏大/偏小,多胎妊娠);高膽紅素血癥;低血糖癥;入住NICU;嬰兒先天性畸形;新生兒疾病/手術;新生兒口腔/運動功能障礙(比如肌張力過高或過低);新生兒再次入院(未建立良好的母乳喂養或問題嚴重);新生兒出院前體重降低大于7%。

美國俄克拉荷馬州大學醫學中心(Oklahoma University Medical Center,OUMC)是一家三級教學醫院,年分娩量4 300人次,其母乳喂養中心由專業泌乳顧問組成,為整個醫院提供7 d 24 h的支持,支持內容包括住院病人、部分出院病人以及電話熱線以及醫院員工教育[24]。IBCLC團隊會在每天早上花費1.0 h～1.5 h對醫院內新分娩產婦進行訪視,用標準化的問題對母乳喂養敏感等級進行評估。訪視后,敏感級別低的產婦及其家庭由病區護士負責,敏感級別高、產科醫生和護士上報、需要進行隨訪的產婦以及入住新生兒科的父母由專業泌乳顧問提供支持。用標準化的問題對產婦及新生兒的母乳喂養敏感等級進行評估。該工作模式有效提升了該醫院的母乳喂養服務,提高了員工滿意度成功,使臨床數據收集更加準確、病人可獲得更多的護理資源。

3.2 院內母乳喂養支持的開展途徑

3.2.1 面對面咨詢 IBCLC為住院期間的一般家庭提供母乳喂養支持,一般初診的平均咨詢時間(包括文件書寫時間)為35 min,隨訪花費時間為32 min[24];NICU家庭初診平均咨詢時間(包括文件書寫時間)為67 min,轉成親喂后的咨詢時間為68 min,出院指導的咨詢時間為73 min[25];出院的家庭可以通過社區醫院、公共衛生機構或者母乳喂養顧問家訪獲得幫助,出院病人母乳喂養初診平均咨詢時間(包括文件書寫時間)為95 min[24]。

3.2.2 電話咨詢 電話咨詢是母乳喂養支持很重要的一部分[26-27],IBCLC按照家庭需求為其提供支持或主動向母乳喂養母親提供早期隨訪。Mannel等[24]的研究顯示,平均一次電話咨詢的時間為20 min,美國Oklahoma母乳喂養熱線的平均咨詢時間是25 min[28]。出院后醫院或社區需進行一次電話隨訪,目前許多國家都設有母乳喂養支持熱線,在美國的一些地區還有專門支持母乳喂養的基金。

4 展望

4.1 結合醫院情況,制定推進政策 醫院的母乳喂養政策、產科以及新生兒的護理對住院期間、6個月的母乳喂養成功具有重要的影響[29-31],醫院制定關于母乳喂養的政策是促進母乳喂養的第一步[32],WHO提出十條標準來促進母乳喂養,規范醫療機構為孕產婦提供的母乳喂養服務[5]。為切實促進醫院內母乳喂養的開展,在政策層面上應從兩處著手,一方面在WHO十條標準的基礎上結合醫院實際情況,制定出具體、可行的指導性文件,保證醫院母乳喂養政策的可行性和有效性;另一方面,將純母乳喂養率納入醫院的基本考核指標中,以此推進醫院的母乳喂養工作,鼓勵醫院成立專業的母乳喂養促進組織,靈活運用質量持續改進的程序和方法，發現在開展母乳喂養工作中的問題,不斷進行完善。

4.2 加強人員培訓,注重崗位管理 專業的母乳喂養支持是增加母乳喂養率,延長母乳喂養時間的重要舉措[1-2],醫院提供母乳喂養支持的專業人員包括婦產科、兒科的護士以及經專業認證的國際泌乳顧問,泌乳顧問可有效幫助母親解決在新生兒護理中遇到的問題[33]。為了提供最優化的護理,醫院必須保證醫護人員在基礎的母乳喂養支持方面受過足夠的教育[34-35],在人員培訓上,一方面要加強產科、兒科人員的母乳喂養基本知識和技能,整體提升醫護人員的母乳喂養水平;另一方面加強母乳喂養專業人才培養,鼓勵具有豐富臨床經驗的高年資護士通過國際泌乳顧問注冊考試,培養專業人才,建立母乳喂養專業人員分級培養、分級管理制度,并通過培訓、崗位設置對母乳喂養專業人員給予保障。

4.3 拓寬支持渠道,豐富支持內容 人類的行為改變是一個連續的過程,有研究顯示,持續、個性化的母乳喂養支持可顯著提高母乳喂養依從性[36],因此,母乳喂養支持應不僅局限于住院期間,國外ICBLC通過母乳喂養門診、電話隨訪等方式將母乳喂養支持的范圍擴大到了社區,將母乳喂養的支持時間延伸到了產前和產后,我國醫院應在借鑒國外經驗的同時結合自身情況,還可通過孕婦學校、發放宣傳資料、微信公眾號、微博、專業網站等多種途徑對母嬰進行專業支持;同時,在支持內容方面,應該結合產前、產時和產后不同階段產婦及家庭的需求開展針對性的支持,在循證的基礎上開展科學的母乳喂養支持。

5 小結

國外醫院內母乳喂養支持體系已經發展較為成熟,我國在政策、專業人員培養、護理實踐領域拓展等方面仍處于起步階段,尚未形成規范的母乳喂養支持體系,我國醫院應結合自身情況,借鑒國外的管理和實踐經驗,完善管理制度,規范工作內容,豐富支持內容,積極開展院內母乳喂養支持,提高醫院內母乳喂養支持的質量,進而提高母乳喂養率,延長母乳喂養時間。

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2016-12-21;

2017-11-02)

(本文編輯 孫玉梅)

ResearchstatusquoofbreastfeedingsupportsysteminhospitalanditsenlightenmenttoChina

GuoNafei,ZhuangWei

(First Maternal and Infant Hospital Affiliated to Tongji University,Shanghai 201020 China)

This article reviewed the principle,model and the way of hospital breast-feeding support system in foreign countries,proposed that China should combine the hospital situation,construct and improve the breast-feeding support system by promoting policy,strengthen personnel training,focusing on post management,broadening support channels,enriching the support content,and other aspects.

hospital;breastfeeding;support system;personnel training;post management

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.001

1009-6493(2017)34-4315-04

上海市衛生和計劃生育委員會科研課題項目，編號：20154030345。

郭娜菲,護師,碩士研究生,單位:201020同濟大學附屬第一婦嬰保健院;莊薇(通訊作者)單位:201020,同濟大學附屬第一婦嬰保健院。

信息郭娜菲，莊薇.醫院內母乳喂養支持體系的研究現狀及對我國的啟示[J].護理研究，2017，31(34)：4315-4318.