營養支持在慢性阻塞性肺疾病營養不良病人中應用的研究進展

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營養支持在慢性阻塞性肺疾病營養不良病人中應用的研究進展

孟亞慧，郭秀君，張惠玲，曹叢

綜述了慢性阻塞性肺疾病營養不良病人的篩查工具、營養支持的途徑、營養物的選擇、營養支持量、營養成分配比,提出力求基于證據對營養支持的實施方法進行完善。

慢性阻塞性肺疾病;營養不良;篩查;營養支持;循證護理

以預防和治療的疾病,其氣流受限呈進行性發展[1]。營養不良作為其肺外效應之一,也是病人預后不良的獨立危險因素[2]。COPD病人合并營養不良的發生率較高,1/3的病人會發生營養不良[3]。COPD病人由于能量攝入減少、消耗增加、營養物質消化及吸收功能障礙、細胞因子分泌異常、內分泌紊亂等疾病因素常發生營養不良[4],多為營養不足(即營養缺乏)。COPD病人伴營養不良會對機體造成嚴重的影響,降低病

人的肺功能,加快疾病進程,增加死亡率,加重社會經濟負擔[5]。營養支持作為改善COPD營養不良病人營養狀況的主要手段之一,可以防止病人營養狀況進一步惡化,改善病人的免疫功能,提高生活質量[3,6]。目前,對于COPD營養不良病人營養支持的研究主要集中在臨床療效的觀察方面,而對于如何有效實施臨床營養支持的研究較少。現就營養支持在COPD營養不良病人中的應用現狀進行綜述,以期為醫護人員正確、規范進行營養支持提供參考。

1 營養支持的概述

營養支持一般認為包括經口、腸道或腸外途徑為病人提供全面的機體所需要的各種營養物質,以達到預防或糾正營養不良的目的[7]。臨床營養學將營養不良劃分為蛋白質-能量型營養不良(protein-energy malnutrition,PEM)、蛋白質型營養不良、混合型營養不良3種主要類型[8]。研究表明,蛋白質-能量型營養不良(PEM)已成為COPD病人最常見的營養不良的臨床類型,主要表現為進行性體重下降、食欲減退、肌肉萎縮、脂肪丟失以及蛋白質合成降低[9-11]。目前各醫院已經普遍認識到營養支持對改善COPD病人的營養狀況以及生活質量的重要性,也在積極實施營養支持。2012年Cochrane發表的一篇Meta分析中提到營養支持有助于營養不良的COPD病人體重的恢復,能增加低脂肪指數以及提高運動耐力[12]。張勇勝等[13]觀察營養支持對COPD病人營養狀況的影響,與對照組相比,研究組在營養支持前和營養支持第7天時的體重指數(BMI)、血清總蛋白(TB)、清蛋白(ALB)下降,瘦素水平明顯升高,抵抗素(RS)水平有升高趨勢,而第 12 天,3組間BMI、TB 、ALB、瘦素、RS 水平比較差異無顯著性意義(Pgt;0.05),指出營養支持可明顯改善COPD病人的營養狀況。對COPD營養不良病人進行營養支持,其療效是值得肯定的。

2 COPD營養支持的研究現狀

柴建淑等[14]的一項調查發現,醫護人員重視營養問題的占62.3%,有88.0%醫護人員從沒對病人做過營養篩查就直接進行營養支持;營養支持途徑多選擇腸外營養,能量攝入低于中華醫學會腸外腸內營養學會臨床指南建議。夏羽菡等[15]通過對護理人員進行臨床營養支持認知現狀的調查發現護理人員對臨床支持的關注度較高,但卻缺乏營養相關知識。由此可知,現行的營養支持落實存在一定問題,有必要通過提高醫護人員對臨床營養知識的認知來促進營養支持的規范化實施。

2.1 COPD營養不良病人的篩查工具 對病人的營養狀況進行準確評估是營養支持的關鍵。當前對于營養風險的篩查工具有較多的臨床研究,臨床上常用的營養風險篩查工具包括:微型營養評定(mini nutritional assessment,MNA)、營養不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tools,MUST)、營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)和主觀全面評定(subjective global assessment,SGA)等。其中,NRS 2002是住院病人進行營養風險篩查中最為常用的;MUST主要用于評估病人是否存在蛋白質-能量型營養不良; Battaglia等[16]研究結果顯示,MNA可以用于評估COPD的營養狀態,其靈敏度高于其他評價方法。

2.2 COPD營養支持的途徑 營養支持是臨床營養的重要組成部分,主要包括腸內營養(enteral nutrition,EN)和腸外營養(parenteral nutrition,PN)兩種方式。目前普遍認為腸內營養屬于生理性營養途徑,在供給營養的同時,可以刺激胃腸道分泌,維持內臟血流的穩定以及消化道黏膜的完整性,還能顯著改變細胞免疫功能,降低應激性潰瘍的發生,防止細菌移位[17-18],對于胃腸道功能正常的病人首選的營養支持方式是腸內營養。腸外營養即經靜脈輸注氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質在內的營養素,以抑制代謝,促進合成代謝、維持結構蛋白的功能。當病人處于疾病應激狀態,胃腸功能障礙時建議及早使用。應用腸外營養支持的同時,應盡量設法恢復腸內營養[19]。有研究指出,對急性期COPD病人進行營養支持多采用腸內外營養同時進行,以腸外營養為主,保證能量攝入與消耗的平衡;對緩解期COPD病人進行營養支持鼓勵病人經口進食;出院后穩定期營養支持根據COPD病人的具體情況實施,調整飲食結構,糾正不良飲食習慣[20]。由此可以看出,選擇應用腸內營養、腸外營養或兩者聯合應用很大程度上取決于胃腸道對補給方式的耐受程度。因此,選擇合適的營養支持途徑應對COPD病人的胃腸功能予以評估、監測。

2.3 COPD營養物的選擇 傳統認為COPD病人蛋白質-能量型營養不良的主要形成原因是能量與蛋白質的缺乏,有針對性地選擇營養物質進行營養補給即可糾正營養不良。對COPD營養不良病人的營養支持原則是早期、合理、均衡搭配腸內和(或)腸外營養,并輔以具有代謝支持作用的物質。高脂肪、低糖類是低體重COPD病人常見的飲食[21],高熱量飲食的攝入可以顯著增加病人體重和肌肉力量,適量的蛋白攝入可以維持機體蛋白質平衡所需要的量,有助于病人的預后[22]。但隨著對COPD病人營養不良的深入研究,COPD病人營養支持的臨床研究已經不限于單純的提供營養底物與能量來達到能量平衡,更多觸及對炎癥因子的調控以及胃腸功能的恢復等范疇。

2.3.1 免疫營養素 有學者指出,COPD病人在營養支持底物中分別加入谷氨酰胺和精氨酸,發現能抑制過度的炎癥反應,降低能量的消耗,顯著改善COPD病人的營養狀況[23]。研究發現,谷氨酰胺是腸黏膜的重要能源物質,補充藥理劑量的谷氨酰胺有助于腸黏膜細胞增殖、修復,維護腸黏膜屏障完整性,減少腸道細菌移位[24]。ω-3多不飽和脂肪酸可減少炎癥介質因子的釋放,有助于下調炎癥反應,不僅能維持機體的基本代謝,而且能提高病人的免疫功能。目前已被認可的重要免疫營養素有氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸和ω-3脂肪酸。

2.3.2 中草藥、中醫食療 隨著現代藥理學研究的深入,中醫在探索治療COPD營養不良方面取得了一定進展。現代研究發現中醫可以通過應用具有補益功效的中草藥、食療方調節肺、脾、腎等重要臟器功能從而達到改善營養狀態的目的。劉俊沛[25]在研究中指出香砂六君子湯能夠治療COPD穩定期營養不良(脾肺氣虛型)病人,通過健脾益肺改善病人營養狀況,有效改善肺功能,提高病人生活質量。周丹[26]在中醫食療對慢性阻塞性肺疾病脾肺氣虛型病人營養不良影響的研究中指出干預組在接受中醫食療干預8周后,其理想體重百分比(IBW%)、上臂圍(MAC)、上臂肌圍(MAHC)增加明顯,血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等生化指標明顯增高。可見中醫食療法能夠增進病人食欲,改善脾胃功能,促進消化吸收。目前采用中草藥湯劑、中醫食療的方法來改善COPD營養不良病人的營養狀況以及肺功能的方法也逐步得到認可與關注,不失為一種通過改善胃腸功能來改善病人營養狀況的特色營養支持手段。

2.4 COPD營養支持量

2.4.1 COPD營養供給量 對COPD營養不良病人營養支持量的把握是臨床工作的重點也是難點。營養不足將影響COPD病人機體各器官的代謝和功能,加快肌肉的分解代謝;營養供給過量則會加重病人機體各器官結構和功能的損害[27]。研究指出,COPD病人攝入大量蛋白質可導致氮質血癥,高滲脫水和代謝性酸中毒;輸入過高的葡萄糖和脂肪乳劑會導致高血糖、高三酰甘油血癥和肝脂肪變性[28]。臨床應用中,常按Harris-Benedict公式,從病人的年齡、性別、身高與體重等方面計算基礎能量的消耗(basel energy expenditure,BEE),再根據每日活動量和病情變化,適當調節營養所需量[29]。但是由于COPD病人靜息能量代謝的不穩定性與難測性[30],往往導致營養估計值與實際測定值相差很大。目前最佳能量攝入與靜息能量代謝是否匹配等問題已成為學者們關注的熱點,間接測熱儀測得的靜息代謝是決定個體能量需求的金標準[31]。

2.4.2 COPD營養成分配比 營養支持治療中對營養成分比例的設定目前尚缺乏相關的研究數據。研究表明,不恰當的高熱量或不恰當的營養素比例攝入,無益于病人生理功能的改善,甚至帶來不良的后果[32]。目前對COPD病人的營養支持方案往往存在為病人提供的熱量不足、糖脂比以及熱氮比與生理狀態下代謝狀態不匹配,缺乏某種微量元素等問題,既沒有規范營養支持治療后的療效評估,也沒有根據病人的癥狀和體征行合理的調整。營養成分配比針對性較差、缺乏個體化,這就需要應用基于證據的臨床營養支持指南來改善此狀況。

3 小結

COPD病人發生營養不良,主要是由于慢性肺系疾病長期消耗或急性嚴重肺部感染的高代謝狀態所致。蛋白質-能量型是COPD病人主要的營養不良類型。營養支持作為改善COPD病人營養不良狀況的主要手段之一,其重要性已得到普遍認可。然而現行的營養支持在臨床應用時存在一定問題,如醫護人員對COPD病人實施營養支持的主要臨床依據為病人的生化指標,對進行營養支持前后的營養篩查、評估未給予重視,監測病人胃腸功能的方法較為單一等。因此,有必要對COPD營養不良病人營養支持作進行進一步研究,力求基于循證證據對營養支持的實施方法進行完善。

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2016-09-18;

2017-11-12)

(本文編輯 孫玉梅)

ResearchprogressonnutritionalsupplementationofMalnutritioninpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease

MengYahui,GuoXiujun,ZhangHuiling,etal

(School of Nursing,Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210000 China)

This article reviewed the screening tools,the way of nutritional supplementation,choice of nutrients,amount of nutritional supplementation,the ratio of nutrients for malnutrition patients with the chronic obstructive pulmonary disease. It pointed out that to improve the implementation methods of nutritional supplementation should be based on the evidence presented.

chronic obstructive pulmonary disease，COPD;malnutrition;screening;nutritional support;evidence-based nursing

R473.56

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.007

1009-6493(2017)34-4337-04

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續氣流受限為特征的可

孟亞慧,護士,研究生在讀,單位:210000,南京中醫藥大學護理學院;郭秀君(通訊作者)、曹叢單位:210000,南京中醫藥大學第三附屬醫院;張惠玲單位:210000,南京中醫藥大學護理學院。

信息孟亞慧，郭秀君，張惠玲，等.營養支持在慢性阻塞性肺疾病營養不良病人中應用的研究進展[J].護理研究，2017，31(34)：4337-4340.