上海市社區衛生服務中健康素養量表的開發和評價

唐 增 彭偉霞 陶 沙 彭飄飄 王張生 傅 華△

(1上海市閔行區疾病預防控制中心 上海 201101; 2復旦大學公共衛生學院預防醫學教研室-公共衛生安全教育部重點實驗室 上海 200032;3復旦大學附屬上海市第五人民醫院心內科 上海 200240)

上海市社區衛生服務中健康素養量表的開發和評價

唐 增1,2彭偉霞2陶 沙2彭飄飄2王張生3傅 華2△

(1上海市閔行區疾病預防控制中心 上海 201101;2復旦大學公共衛生學院預防醫學教研室-公共衛生安全教育部重點實驗室 上海 200032;3復旦大學附屬上海市第五人民醫院心內科 上海 200240)

目的 開發適用于上海市社區衛生服務情景的具有較高信效度的健康素養量表。方法 通過文獻評價、深度訪談發展題庫及德爾菲法審定條目,結合上海市社區衛生服務環境的實際情況開發量表。采用方便抽樣的方法,在上海市某區3家社區衛生服務中心抽取300名候診者進行問卷調查。采用同質性信度、重測信度和分半信度、內容效度、區分效度等方法進行信效度評價,采用驗證性因子分析進行模型驗證。結果 獲得有效問卷297份(99%)。量表的Cronbach’s α為0.901,各維度的Cronbach’s α分別為0.911、0.861、0.855和0.753;重測信度和分半信度分別為0.637和0.756。因子分析的KMO值為0.891,生成4個公因子可解釋65.96%的方差變異。高分組和低分組、不同文化水平、是否從事過醫療行業的人群的得分差異均有統計學意義(P<0.05),說明量表具有區分效度。驗證性因子分析得到χ2/df =3.067,近似誤差均方根(root mean square error of approximation,RMSEA)為0.054,殘差均方根(root of the mean square residual,RMR)為0.082,擬合優度指數(goodness-of-fit index,GFI)、校正擬合優度指數(adjusted goodness-of-fit index,AGFI)、比較擬合指數(comparative fit index,CFI)、規范擬合指數( normed fit index,NFI )、增量擬合指數(incremental fit index,IFI)均接近1,顯示模型擬合較好。結論 該健康素養量表在此次調查中顯示具有較好的信效度,可應用于上海市社區衛生服務工作。

社區衛生服務; 健康素養; 量表; 信度; 效度

“健康素養(health literacy,HL)”概念提出于1974年,起源于醫療服務中患者閱讀、理解、計算能力對醫患溝通的影響,以及患者對醫囑的理解與執行能力的關注[1],一系列適用于臨床領域的HL測量工具隨之被開發[2]。HL概念由健康教育專業者引入我國,且HL測量集中于公共衛生視角而非臨床視角。然而,從HL的內涵看,其測量對指導醫患溝通具有重要的參考價值。醫護人員在為患者提供診療、服務信息時,其表達方式等需要符合當前患者的HL水平,以促進其對健康信息與衛生服務的理解和利用,幫助其真正實現“作出有益于健康的決策”[3]。另一方面,要實現“人人享有衛生保健”的目標,社區衛生服務承擔著公共衛生服務和基本醫療服務的職責[4]。因此,有必要開發一個適用于社區衛生服務情景的HL量表,為更有效開展醫患溝通、提高社區衛生服務效率和質量、改善醫患關系作出貢獻。本研究通過文獻評價建立理論基礎、定性訪談發展題庫及德爾菲法審定條目,期望編制出適用于上海市社區衛生服務情景的HL量表。

資 料 和 方 法

研究對象 采用方便抽樣,選取上海某區的3家社區衛生服務中心,采用攔截式調查。本次調查對象為在社區衛生服務中心的候診者。納入標準:(1)能進行口頭或書面交流的成年人(年齡≥18歲);(2)能自行填寫或通過調查員詢問填寫問卷。在保證調查設計科學性的基礎上,兼顧方案的可行性原則,根據樣本量應為量表條目數的5～10倍[5],綜合考慮性別、年齡和應答率及可行性,初始量表有37個條目,確定本次調查樣本量為300人。

量表編制的理論依據 量表的編制遵照《量表編制:理論與應用》[6]所提出的步驟進行。首先,通過文獻評價明確HL的定義是“指人們在生命的各個階段中,進行與醫療服務、疾病預防和健康促進等有關的日常活動中,獲取、理解、評價和應用健康信息,做出健康相關決定,以維持或提高生活質量的知識、動機和能力”[7]。其次,以HL整合模型(integrated model of health literacy)[1]為基礎,緊扣HL整合模型的核心:獲取、了解、評價及應用與健康有關信息的過程所涉及相關的知識、能力和動機。獲取、理解、評價、應用這4種能力各代表1個維度,需要特定的認知能力,也取決于所提供信息的特點。在社區衛生服務層面,HL具體表現在獲取醫療或臨床相關信息的能力,理解、解釋和評價醫療信息的能力,以及在醫療問題上做出明智的決策、遵從醫囑的意愿和能力[8]。

條目篩選方法 通過分別與醫師、老師、公共衛生及臨床專業學生(各3名,共12名)進行1～2 h的深度訪談,請他們針對條目池對相關概念的代表性及是否符合中國社區衛生服務情景進行評價,刪除5個不具有代表性及不符合中國社區衛生服務環境的條目;再通過對10位被調查對象進行認知訪談,對條目的表達進行調整使之更通俗易懂,如“您能理解醫師講的話么？”“您同意常見病和多發病患者應首先去一、二級醫院看病么？”分別改為“您能聽得懂醫師講的話嗎？”“小病在社區、大病去醫院、康復回社區,您同意嗎？”。最終,得到37個條目的初始量表,條目采用Likert 5級計分法。

量表考評 為了評估量表的準確性和科學性,需要考評其信度和效度[9]。選取內部一致性信度、重測信度和分半信度3個指標[10]進行信度考評;選取結構效度、內容效度和區分效度3個指標[11]進行效度考評;其中區分效度考評的方法為:將總分劃分為高分組(得分高的25%)和低分組(得分低的25%),進行t檢驗,判斷是否具備區分效度;通過驗證性因子分析進一步驗證模型。

統計學分析 建立Epidata 3.1數據庫,應用SPSS 20.0進行探索性因子分析。采用同質性信度和分半信度評價該量表的信度;采用定性訪談、Pearson相關系數和探索性因子分析評價各個維度的表面效度、內容效度和結構效度;通過IBM SPSS Amos 21.0軟件進行驗證性因子分析。

結 果

一般情況 本研究共調查300人,實際有效問卷297份,有效率99%。其中男性81人(27.3%),女性216人(72.7%)。年齡19～82歲,平均年齡為(56.40±14.30)歲,其中≤40歲者51人(17.2%),41～60歲者124人(41.8%),≥61歲者122人(41.0%)。受教育程度為小學及以下29人(9.8%)、初中80人(26.9%)、高中或中專108人(36.4%)、大專41人(13.8%)、大學及以上39人(13.1%)。經Pearson χ2檢驗發現性別在不同年齡組、受教育程度的分布上差異無統計學意義(P>0.05)。

量表信度考評

同質性信度 量表的Cronbach’s α為0.901,包含獲取、理解、評價和應用4個維度,各維度的Cronbach’s α分別為0.911、0.861、0.855和0.753,同質性信度結果均較為理想,可以認為量表條目的內部一致性較好。通過分析各項目與總分的相關系數及剔除該項目后量表Cronbach’s α系數可知,有12個項目與總體的相關系數低于0.4,可以考慮刪除。同時刪除這12個項目后量表總體信度增加,為提高量表的總體信度,可以將其刪除。

重測信度和分半信度 在上海某區某一社區衛生服務中心選取65名就診患者,測量其HL水平。3周后再對其進行重復測量,其中有5名患者因故沒有參加,共60名患者參與了測量,2次測量的Pearson相關系數為0.637(P<0.05),相關性有統計學意義。將量表的條目分為兩部分,應用SPSS 20.0計算量表的分半信度為0.756。

量表效度考評

結構效度 采用因子分析方法計算量表的結構效度。KMO系數為0.891,表示存在較好的因子分析的可能性。Bartlett球形檢驗顯示χ2=3 241.171,P<0.001,說明總體相關矩陣不大可能是單位陣,因而可以使用因子分析。因子分析利用主成分分析法(principal components)抽取共同因子,再以最大方差法(varimax)進行因子旋轉,以使每個項目在盡可能少的因子上有較高的負荷。按照特征根>1的原則提取10個公因子,共解釋了65.52%的方差變異。

根據量表條目篩選的相關文獻[12-13]刪除條目或維度,考慮以下條件:(1)在各維度上負荷較接近值且具有多重負荷(差值<0.1); (2)僅有1個條目的維度; (3)在各個維度上的負荷均低于0.5;符合3種情況之一時即刪除[14]。共刪除了17個條目,最終保留了20個條目。對刪除后的量表進行因子分析,最后提取出F1、F2、F3、F4共4個公因子,這4個公因子分別從4個方面解釋了HL的內涵,并解釋了65.96%的方差變異(表1)。

從探索性因子分析提取的20個條目可知,公因子F1包括了就診者對病情的自我評估、溝通信息等內容,總結為有效獲取醫療服務信息的能力,簡稱為獲取力。公因子F2包含了就診者對醫療服務信息判斷、評估利用能力,總結為評判醫療服務信息的能力,簡稱為評判力。公因子F3包括了個體對醫療常見詞匯的理解能力,即理解力。公因子F4反映的是個體能夠采取行動進行醫療急救、按醫囑服藥和改變生活方式,因此將公因子F4概括為利用醫療服務信息在醫療問題上做出明智決策的能力,即決策力。量表的20個條目從4個方面說明HL的內涵,即獲取、理解、評價和利用社區衛生服務信息的4種能力,具體的意涵為:獲取醫療或臨床相關信息的能力、解釋和評價/判斷社區衛生服務信息的能力、理解醫療信息特定意義的能力、在醫療問題上做出明智決策的能力(表2)。

內容效度 本量表在設計過程中,一方面對國內外HL量表進行了系統評價,綜合考慮了HL在醫療服務層面的維度和內涵,與EU WHO的HL整合模型[7]相吻合;另一方面,通過定性訪談確保該量表能夠反映中國醫療服務中主要方面。各條目與其所屬維度的相關系數為0.698～0.876,且有統計學意義,證明了其內容效度較好[14](表3)。

表1 因子分析在4個公因子上的負荷Tab 1 The value of factor loading on 4 factors

表2 因子分析最終結果Tab 2 The final results of factor analysis

表3 HL量表的條目與各維度的相關系數Tab 3 The correlation between items and their dimension of HL scale

When the confidence level is 0.01 (two-measurement),the correlation is significant.

區分效度 HL沒有合適的效標變量,故對量表的區分與判別能力需對高低分組的反應差異進行t檢驗分析,并在文化程度和是否從事醫療行業等因素的總分與因子層面上進行區分效度的分析與評價;對多分類變量使用方差分析,并進一步使用LSD進行兩兩比較。HL量表總分均值是71.36±11.50(滿分100)。取其中得分高的25%(>78分)為高分組,得分低的25%(<60分)為低分組,兩組均值差異有統計學意義(P<0.001)。不同文化程度的患者HL得分結果不同,差異有統計學意義;通過LSD分析可知,高中或中專以上組與小學、初中組得分結果差異有統計學意義,而小學組和初中組之間差異無統計學意義,高中或中專組、大專組與本科或以上組,差異也無統計學意義。與從未在醫療衛生行業工作過的患者相比,在醫療行業工作過的患者HL得分更高,差異有統計學意義(P<0.001,表4)。因此該HL量表具有良好的區分效度。

表4 HL量表在不同層面的區分效度Tab 4 The discrimination validity of HL scale ±s)

模型驗證 通過探索性因子分析得到了包含4個維度的HL模型,為進一步驗證模型,需進行模型擬合評價。模型擬合指數是模型擬合好壞的統計量,其中絕對擬合指數包括:χ2值、近似誤差均方根(root mean square error of approximation,RMSEA)、擬合優度指數(goodness-of-fit index,GFI)、校正擬合優度指數(adjusted goodness-of-fit index,AGFI)、殘差均方根(root of the mean square residual,RMR);相對擬合指數包括:比較擬合指數(comparative fit index,CFI)、規范擬合指數(normed fit index,NFI)、增量擬合指數(incremental fit index,IFI)等。部分指數易受樣本量影響,通常情況下χ2/df <5說明模型擬合效果較好,RMSEA<0.08,RMR<0.05也表示模型擬合較好,GFI、AGFI、NFI、CFI、IFI越接近1代表模型擬合越好。

通過Amos21進行驗證性因子分析,得到Model 1的χ2為503.911(P<0.001),χ2/df=3.067;RMSEA、GFI、AGFI 等擬合指數等見表5,可知擬合指數接近推薦值(reference value),根據修正指數(modification indices)進一步修改模型。在修正指數欄目中,根據MI值大小結合理論模型,選取可改變的變量關系,修正后得到Model 2。Model 2擬合指數結果見表5。

表5 驗證性因子分析結果Tab 5 The results of confirmatory factor analysis

經驗證性因子分析可得到各項目與所在維度上的負荷幾乎都大于0.4 (HL14、H26除外),說明模型擬合良好。H14和H26項目在其相應維度上負荷較低,但考慮刪減后一方面會降低整個模型的擬合效果(RMSEA=0.088),另一方面不利于量表分數的快速計算(20個條目,總分為100分),因此可以保留。

討 論

準確的測量始于對其測量目的和內容準確定位。WHO對2012年以前的HL模型進行分析,大部分模型沒有建立在充分的理論基礎上。已有模型主要還是靜態的,沒有明確HL是一個涉及到獲取、理解、處理和交流信息動態發展的過程[7]。本次量表開發建立在成熟的HL整合模型[1]上,緊扣HL的核心“獲取、了解、評價及應用與健康有關信息的過程所涉及相關的知識、能力和動機”;此核心概念貫穿公眾在健康領域的三大方面:身為患者,則處在社區衛生服務系統中;處于疾病風險的狀態,則處在疾病預防系統中;作為健康公民,則與社區、工作等場所中的健康促進工作有關。人們通過這三方面建立HL,能夠運用基本的閱讀、計算技能以獲得并理解必要的信息,也能夠對信息進行批判性分析和評價,克服個人、社會和經濟上的障礙,自覺采取健康行為,為健康負責。本研究聚焦在最具有應用價值的社區衛生服務層面,患者如果能有效地獲取、理解、評價和利用社區衛生服務信息,則可以減少醫療系統的疾病負擔,評價和提高患者在醫療服務中的HL對緩解我國醫患矛盾有一定幫助。

國內大多數HL測量仍偏重于健康知識測量,但根據國際上對HL研究可知,HL并不只是健康知識,還包含能力、動機和認知層面[15]。2011年澳大利亞學者Jordan等[16]通過文獻評價法對1990—2008年發表的HL量表的指標進行批判性評價:不同量表的結構和內容差異大,變量缺乏結構、內容局限、心理測量性弱。本研究開發的HL量表總共有20個條目,經過探索性因子分析提取出4個因子,內容涵蓋了4個維度。這4個維度從獲取、理解、評價、應用處理醫療服務有關信息的這4個方面解釋了社區衛生服務中患者的HL的核心。本量表主要從個體的自感能力及認知方面出發來測量,且經因子分析效度較好,具有一定的心理測量屬性。但這也增加了患者自填量表的難度,因此本量表在開發過程中通過認知訪談,反復確定條目的平實性和易讀性,并且對于高齡或者文化程度低的患者采取調查員問答的形式開展。

本研究還發現,文化程度在高中以下比高中及以上的患者HL得分低,這與大部分HL研究結果一致[17],但是文化程度在高中及以上各組之間的得分差異無統計學意義,可見并不是文化程度越高,HL就越好,這說明單純利用受教育程度來表示HL水平將會有一定數量的個體被錯分[15]。WHO指出HL差的高危人群:低社會階層(包括社會地位低、受教育程度低、收入低和付賬單有問題)的人,通過自評健康、長期所患疾病和因為健康問題活動受限測量得到健康狀態差的人及老年人[7]。這意味著這部分人群在健康自我管理、健康服務的可及性、理解信息和作出明智的健康決定方面能力有限。因此結合HL測量的結果,采取有針對性的措施可以提高這些弱勢群體的HL,以減少獲取可及健康資源的不公平性。

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Development and assessment of health literacy scale in community health service in Shanghai

TANG Zeng1,2, PENG Wei-xia2, TAO Sha2, PENG Piao-piao2, WANG Zhang-sheng3, FU Hua2△

(1MinhangDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention,Shanghai201101,China;2KeyLaboratoryofPublicHealthSafety,MinistryofEducation-DepartmentofPreventiveMedicine,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China;3DepartmentofCardiology,theFifthPeople’sHospitalofShanghai,FudanUniversity,Shanghai200240,China)

Objective To develop and validate a scale on health literacy that is suitable for community health service in Shanghai,China. Methods Based on the situation of community health service in Shanghai,we developed a scale and checked its items through systematic literature reviews,in-depth interviews and the Delphi technique.A convenient sample of 300 patients in 3 community health service centers in Shanghai was investigated.The internal consistent reliability,test-retest reliability,split-half reliability,content validity and construct validity of the scale were examined.Confirmatory factor analysis was also used for model validation. Results A total of 297 (99%) effective questionnaires were collected.The total Cronbach’s α coefficient was 0.901,and the Cronbach’s α of each dimensionwas 0.911,0.861,0.855 and 0.753,respectively.Test-retest reliability and split-half reliability were 0.637 and 0.756,respectively.KMO statistic in factor analysis was 0.891 and 4 factors predicted 65.96% of total variance.Significant differences were found among different score groups,education levels and jobs related to health care (P<0.05),indicating that the discriminate validity was suitable.The indicators of confirmatory factor analysis were well:χ2/df was 3.067;root mean square error of approximation (RMSEA) was 0.054;root of the mean square residual (RMR) was 0.082;goodness-of-fit index (GFI),adjusted goodness-of-fit index (AGFI),comparative fit index (CFI),normed fit index (NFI) and incremental fit index (IFI) were close to 1.Conclusions The health literacy scale presents acceptable reliability and validity in the surveyed sample,which may be used as a valid measure of health literacy in community health service centers in Shanghai.

community health service; health literacy; scale; reliability; validity

R193

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.01.011

2016-05-22;編輯:張秀峰)

上海市衛生計生委第四輪公共衛生三年行動計劃重點學科建設項目(15GWZK1001)

△Corresponding author E-mail:hfu@fudan.edu.cn

*This work was supported by the 4th3-year Public Health Action Plan of Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning (15GWZK1001).