上海市浦東新區某社區腦卒中高危人群篩查報告

高黎黎 付建輝 王衛忠 王 瑛 孫曉偉 肖偉忠李清華 丁 玎 龔 旻 楊莉華 余 波

(1上海市浦東醫院-復旦大學附屬浦東醫院醫學科研與創新中心, 2神經內科,5 泌尿外科,6 醫聯部,7 血管外科 上海 201399;3復旦大學附屬華山醫院神經內科 上海 200040; 4上海市浦東新區祝橋鎮社區衛生服務中心 上海 201323)

上海市浦東新區某社區腦卒中高危人群篩查報告

高黎黎1付建輝2,3王衛忠4王 瑛4孫曉偉4肖偉忠2李清華2丁 玎3龔 旻5楊莉華6余 波7△

(1上海市浦東醫院-復旦大學附屬浦東醫院醫學科研與創新中心,2神經內科,5泌尿外科,6醫聯部,7血管外科 上海 201399;3復旦大學附屬華山醫院神經內科 上海 200040;4上海市浦東新區祝橋鎮社區衛生服務中心 上海 201323)

目的 了解上海市浦東新區某社區腦卒中高危人群危險因素暴露水平及其人群分布特征,為建立浦東新區腦卒中高危人群篩查干預體系提供依據。方法 采取整群抽樣方法對浦東新區祝橋社區45歲及以上居民開展篩查,并對所篩高危人群行頸動脈超聲檢查。結果 篩出腦卒中高危933人,檢出率15.6%,包括短暫性腦缺血發作者178人(3.0%),危險因素≥3項者755人(12.6%)。在755名高危人群中,危險因素暴露率從高到低依次為高血壓、明顯超重/肥胖、缺乏體育鍛煉、吸煙、糖尿病、血脂異常、腦卒中家族史、房顫。其中女性危險因素暴露率較高的為糖尿病及血脂異常,男性為吸煙率及超重/肥胖,65歲及以上者高血脂、超重/肥胖及腦卒中家族史暴露率比45～65歲人群高。超聲檢出頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis,CAS)383人(50.7%),頸動脈輕度狹窄者100人(13.2%),中度狹窄者5人(0.7%),發現斑塊者379人(50.2%);結合斑塊性質,斑塊單發者234人(61.7%),多發者145人(38.3%),不規則者368人(98.9%),低回聲者9人(2.4%)。結論 上海市浦東新區某社區腦卒中高危人群檢出率較低,高危人群頸動脈斑塊特點及狹窄程度變化較大,后期可開展社區全人群健康教育和高危人群隨訪相結合的雙層面干預。

腦卒中; 篩查; 社區; 上海

腦卒中(stroke),又稱為腦血管意外或腦中風,是因腦血管阻塞或破裂引起的腦血流障礙和腦組織功能或機構損害為表現的急性腦血管疾病,具有極高的致殘率和死亡率,已成為世界范圍內第二大常見死因和首位致殘原因[1]。我國腦卒中高發,已經成為繼腫瘤之后的第二位死因,每年新發腦卒中約200 萬人,現患腦卒中高達700 萬人,預計 2030 年腦卒中的發病將達到 540 萬人[2]。比較確定的主要危險因素為高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、肥胖、吸煙和缺少體力活動[3]。結合上述因素,衛生部啟動全國腦卒中篩查及防治工程,利用Framingham 心血管發病危險評分,對篩出的高危人群進行干預[4]。上海市浦東醫院作為腦卒中篩查基地,聯合祝橋社區衛生服務中心,對祝橋社區45歲及以上人口開展腦卒中篩查工作,現將篩查結果匯總如下。

資 料 和 方 法

研究對象 上海市浦東新區祝橋社區45歲及以上常住戶籍人口。

研究方法 祝橋鎮地處浦東新區東部,下轄31個行政村居委,常住人口7.5萬。其社區衛生服務中心已建立家庭醫生服務模式,能有效動員居民,保證篩查及隨訪工作質量。本研究于2015年1-12月對祝橋社區開展腦卒中高危人群篩查工作。調查前,以行政村居委為單位,采用整群抽樣的方法隨機抽取6個自然村或居委,對所抽樣本45歲及以上常住戶籍居民6 900人進行橫斷面調查。參加居民均簽署項目知情同意書。采用統一制定的問卷一對一詢問的方式進行現場調查,采用指定現場集中方式體檢,失訪率13.1%。

診斷標準 高血壓的定義參考《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》:即在未用抗高血壓藥物情況下收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,下同);或曾被社區及以上醫院診斷為高血壓[5]。糖尿病史、血脂異常史、房顫病史由患者提供被社區級或以上的醫院明確診斷的依據。吸煙:吸煙者吸煙≥1支/天,且連續1年以上。短暫性腦缺血發作史:表現為一過性講話不清、偏癱、偏身感覺障礙、單眼黑朦、眩暈、行走不穩等,但核磁共振檢查無腦梗病灶。腦卒中高危人群定義:有短暫性腦缺血發作病史或>40歲且腦卒中危險因素≥3項。腦卒中危險因素包括:(1)高血壓病史;(2)房顫;(3)吸煙;(4)血脂異常;(5)糖尿病;(6)很少進行體育活動(體育活動指每周鍛煉≥3次,每次活動>30 min,且連續活動1年以上;農業勞動者視為有體育活動);(7)明顯超重或肥胖(體重指數≥26 kg/m2);(8)有卒中家族史。

頸動脈超聲相關指標定義 (1)頸動脈內中膜厚度(intima media thickness,IMT)為管腔內膜界面與中層外膜界面之間的距離,正常值<1.0 mm,1.0 mm≤IMT < 1.5 mm為頸動脈內中膜增厚。(2)管腔內膜中層局部向腔內不規則隆起,向管腔內突出,IMT≥1.5 mm為頸動脈斑塊形成。根據斑塊回聲和組織病理學研究分為軟斑、硬斑和混合斑塊。(3)頸動脈管腔狹窄程度的判斷以管腔截面積狹窄百分率計算:輕度狹窄為<50%,中度狹窄為50%～69%,重度狹窄為70 %～99%和閉塞。IMT能預測心腦血管疾病發生,是獨立危險因子,也是CAS早期標志,因為斑塊形成反映了CAS程度。本篩查中以IMT增厚≥1 mm作為CAS開始標志,包括硬斑、軟斑、混合斑塊、動脈狹窄等。

質量控制 調查前全部調查員、測量員均經過統一培訓;調查現場質控員核查全部問卷和體檢表,并通過提前預約、入戶調查、電話調查、提供免費醫療服務等方式提高研究對象的應答率和應答質量。

結 果

研究人群基本情況 6 907名調查對象中,失訪907人,共收集6 000份合格問卷(經比較,失訪人群性別、年齡分布與所獲樣本均衡)。經腦卒中風險評估,短暫性腦缺血發作病史者178人(檢出率為3.0%),危險因素≥3項的高危人群755人(檢出率為12.6%)。最小45歲,最大89歲,平均年齡為(65.6±8.3)歲,男性平均年齡(66.0±8.5)歲,女性平均年齡(65.4±8.0)歲,差異無統計學意義(t=0.73,P=0.464);男性高危人群檢出率為25.8%,女性為25.2%;45～65歲高危人群率為21.0%,65歲及以上為29.2%;文化程度以初中及以下為主(57.6%),付費方式以新農合為主(41.3%),詳見表1。

表1 祝橋社區高危人群人口學特征Tab 1 The demographic characteristics of high-risk population in Zhuqiao community (n=755)

aMissing data existed (2-55 cases),and the follow up lost rate was <10%.

危險因素共患情況 在755名危險因素≥3項的高危人群中,有3～4種危險因素者共計604人(80.0%),見表2。

表2 高危人群危險因素條目數分布情況Tab 2 The prevalence of clustering of two to five risk factors among high-risk population

危險因素分布情況 在危險因素≥3項的高危人群中,危險因素暴露率從高到低分別為高血壓(94.6%)、明顯超重或肥胖(62.3%)、缺乏體育鍛煉(62.1%)、吸煙(58.0%)、糖尿病(55.6%)、血脂異常(29.8%)、腦卒中家族史(17.7%)、房顫(1.7%)。女性高危人群糖尿病及血脂異常危險因素暴露率高于男性(χ2=7.17,P=0.007;χ2=12.99,P<0.001),男性高危人群吸煙率及超重/肥胖高于女性(χ2=163.54,P<0.001;χ2=146.79,P<0.001)。65歲及以上高危人群高血脂、超重/肥胖及腦卒中家族史暴露率比45～65歲人群高(χ2=10.57,P=0.001;χ2=10.63,P=0.001;χ2=15.25,P<0.001),見表3、4。

表3 高危人群危險因素暴露情況Tab 3 The prevalence of risk factors among high-risk population

表4 不同年齡性別高危人群危險因素的暴露情況Tab 4 The distribution of risk factors among high-risk population with different age or gender [n (%)]

aOR value except for the confounding effect of age.

頸動脈超聲結果 在危險因素≥3項的高危人群中,超聲篩查結果顯示,高危人群CAS檢出383人(50.7%),雙側頸動脈輕度狹窄者100人(13.2%),中度狹窄者5人(0.7%),有斑塊者379人(50.2%)。

頸動脈斑塊分布特征 在危險因素≥3項的高危人群中,斑塊檢出者379人,其中斑塊單發者234人(61.7%),斑塊多發者145人(38.3%),不規則斑塊375人(98.9%),有低回聲斑塊者9人(2.4%)。

討 論

浦東新區祝橋社區通過家庭醫生服務模式,對高血壓、腦卒中等慢性病建立了較為成熟的三級預防體系。本次篩查結果也顯示祝橋社區腦卒中高危人群檢出率為15.6%,低于其他地區[6-7]。但現有干預模式衛生資源投入較大。

由于高血壓、糖尿病等多種腦卒中危險因素間存在協同作用,當高危人群同時帶有多個危險因素時,腦卒中發病風險倍增[8-9]。為節約干預成本,衛生部啟動了全國腦卒中篩查及防治工程,開展了針對高危人群的干預模式,本院作為基地醫院率先在浦東新區祝橋社區推廣實施。經統計,本地區危險因素≥3項的高危人群中,具有3～4項高危因素者604人(80.0%),而具有5項及以上者151人(20%)。下一步可對該人群行重點干預。

腦卒中的發病趨勢與危險因素暴露特點密切相關[10],了解社區人群的危險因素暴露特點,對腦卒中預防具有重要價值。本研究結果顯示,在危險因素≥3項的高危人群中,男性高危人群吸煙及超重/肥胖率高于女性,女性高危人群糖尿病及血脂異常暴露率高于男性。有報道腹型肥胖是顱內動脈狹窄的重要因素[11],而吸煙則可引起血管痙攣、血壓升高及加速動脈硬化,導致心腦血管事件的發生[12],所以有必要加強對男性高危人群推廣合理飲食、體重控制、戒煙限酒等健康生活方式。研究還發現, 65歲及以上高危人群血脂異常、超重/肥胖暴露率較高,防控重點應加強老年人的健康教育,改變不良生活方式,加強血脂和藥物依從性的定期監測。

經多因素COX分析,排除各個因素之間的交互作用后,CAS能以獨立效應影響腦卒中的發生,是卒中的獨立危險因素;及早發現無癥狀的CAS患者,評價其IMT增厚、斑塊性質、狹窄程度等,對腦卒中的預防極為重要[13]。本次篩查對危險因素≥3項的高危人群行后續的超聲檢查,CAS檢出383人(50.7%),雙側頸動脈有輕度狹窄者100人(13.2%),中度狹窄者5人(0.7%),有斑塊者379人(50.2%)。斑塊檢出者中,斑塊單發者234人(61.7%),多發者145人(38.3%),不規則斑塊368人(98.9%),低回聲斑塊9人(2.4%)。低回聲斑塊為不穩定斑塊,易脫落,危險性大。后期應結合超聲檢查結果,或轉診治療或重點干預,有區分針對性地設計干預方案。

鑒于祝橋社區高危人群檢出率較低,且高危人群斑塊特征及狹窄程度的變化較大,后續可從2個層面實施干預。社區全人群中,實施卒中預防健康教育、危險因素的自我評估和管理,并通過政策及環境改造,促進個體不良生活方式的轉變和健康生活方式的維持;針對高危人群時,在上述基礎上結合危險因素的發生情況實施定期隨訪管理,以期達到節約干預成本、提高干預效率的研究目的。

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A report on a screening of high-risk population for stroke in a community of Pudong New Area,Shanghai

GAO Li-li1, FU Jian-hui2,3, WANG Wei-zhong4, WANG Ying4, SUN Xiao-wei4, XIAO Wei-zhong2,LI Qing-hua2, DING Ding3, GONG Min5, YANG Li-hua6, YU Bo7△

(1CenterforMedicalResearchandInnovation,2DepartmentofNeurology,5DepartmentofUrinarySurgery,6MedicalNetworkOffice,7DepartmentofVascularSurgery,ShanghaiPudongHospital-FudanUniversityPudongMedicalCenter,Shanghai201399,China;3DepartmentofNeurology,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China;4CommunityHealthCenterofZhuqiaoTown,PudongNewArea,Shanghai201323,China)

Objective To evaluate the exposure level and distribution characteristics of the risk factors for stroke in a community of Pudong New Area,Shanghai,and to provide basic data for building screening intervention system for high-risk population for stroke in the community. Methods Zhuqiao community residents who were older than 45 years in Pudong New Area were investigated by cluster sampling,and those of high-risk for stroke underwent carotid artery ultrasound. Results Of 933 (15.6%) high-risk population enrolled for stroke,178 (3.0%) were transient ischemic attack and 755 (12.6%) were with more than 3 risk factors.Among people with more than 3 risk factors,hypertension,overweight/obesity,lack of exercise,smoking history,diabetes,dyslipidemia,family history and atrial fibrillation were as risk factors for stroke in turn.The prevalence of diabetes and dyslipidemia was higher in female.Overweight/obesity and smoking history rate was higher in male.The prevalence of dyslipidemia,overweight/obesity and family history among people older than 65 years was higher than younger.The detection rate of carotid atherosclerosis,plaque and mild stenosis by ultrasound was 383 (50.7%),379 (50.2%) and 100 (13.2%) respectively,but only 5 (0.7%) in moderate and severe stenosis.And the proportion of single,multiple,irregular and hypoechoic plaque was 234 (61.7%),145 (38.3%),368 (98.9%) and 9 (2.4%). Conclusions The detection rate of high-risk population for stroke is relatively low in Zhuqiao community of Shanghai.Among people with more than 3 risk factors,there are some differences of carotid plaques characteristics and stenosis degree,so it is necessary to carry out interventions including health education and follow-up from two perspectives based on whole and high risk population.

stroke; screening; community; Shanghai

R181.3+8

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.01.014

2016-07-25;編輯:張秀峰)

上海市浦東新區衛生和計劃生育委員會科技發展專項基金(PW2013D-13)

△Corresponding author E-mail:yubo120@hotmail.com

*This work was supported by the Health and Family Planning Commission Joint Research Project in Pudong New Area,Shanghai (PW2013D-13).