2017，分級診療啥模樣

國務院日前印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》（以下簡稱《規劃》）。“十三五”期間，我國將在分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等5項制度建設上取得新突破。到2020年，我國居民人均預期壽命將比2015年提高1歲，主要健康指標居于中高收入國家前列，個人衛生支出占衛生總費用的比重也將下降到28%左右。

專家認為，《規劃》是在新醫改以來各地試點基礎上，對我國醫改的系統性總結，也是站在新的歷史起點上對未來5年醫改的重大布局。

家庭醫生逐步全覆蓋

國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年指出，分級診療制度將在堅持居民自愿、基層首診、政策引導、創新機制的基礎上，以家庭醫生簽約服務為重要抓手，鼓勵各地結合實際推行多種形式的分級診療模式，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。到2017年，分級診療政策體系逐步完善，85%以上的地市開展試點。到2020年，分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度，形成“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的合理就醫格局。

中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰認為，《規劃》將分級診療置于改革的首位，有著現實的必要性和深遠意義。2009年新醫改以來，“看病難、看病貴”得到緩解，但呈現出新的形式，即大醫院掛專家號難、患者自付費用比例較高、大醫院人滿為患等。針對這種情況，將分級診療作為醫改的重中之重是十分必要的。

建立健全家庭醫生簽約服務制度，通過提高基層服務能力、醫保支付、價格調控、便民惠民等措施，鼓勵城鄉居民與基層醫生或家庭醫生團隊簽約。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，基本實現家庭醫生簽約服務制度全覆蓋。

遵循醫學科學規律，結合功能定位，明確縣、鄉兩級醫療機構的醫療服務范圍，對于超出功能定位和服務能力的疾病，為患者提供相應轉診服務。完善雙向轉診程序，建立健全轉診指導目錄，重點暢通向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間有序轉診。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，合理引導就醫流向。對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線。

王虎峰認為，《規劃》提出構建分級診療體系，首先從優化醫療服務體系入手，重點是提升基層醫療服務能力，完善基本管理和運行機制，調動三級公立醫院參與分級診療的積極性和主動性，通過創新診療—康復—長期護理連續服務模式，順暢“雙向轉診”通道。同時，以家庭醫生簽約等組合配套措施，科學合理引導群眾就醫需求。這項改革的全面推開是一次系統布局，對緩解供需之間的矛盾、控制醫療費用不合理上漲有著戰略性意義。

分級診療不等于都在基層看病

國家衛生計生委體改司副司長姚建紅指出，老百姓愿意到三甲醫院去，首先是信任三甲醫院，因為三甲醫院醫療水平比較高，集中了最優質的資源。但分級診療，不是說老百姓都到基層看病，可以分3種情況：第一種情況，有些病就應該到三甲醫院看，比如這個病比較復雜，不適合到基層去，第一次看病就應該到大醫院去；第二種情況，有些病最好在基層看病，比如感冒發燒；第三種情況，有些病最好在基層看，但要在上級指導下在基層看病。

“都到大醫院看病，大醫院是不堪重負的，也不利于構建和諧的醫患關系。要解決這個問題，實行分級診療是第一位的任務。”姚建紅認為，要實現分級診療，有三個問題要解決：

大醫院愿意放 大醫院不能無限擴張，產生虹吸效應。現在國家提出要嚴格控制公立醫院規模的過度擴張，讓公立醫院回歸本位，就是要做好疑難雜癥的診斷和治療，同時要承擔醫療中心和人才培訓中心的功能。

基層要接得住 老百姓到基層去，最終要解決他看病就醫的問題，所以要提高基層的技術水平和能力，包括改造基礎設施建設和提高醫生的服務水平。

老百姓愿意到基層看病 這就要求各方面措施要配套，包括醫保實行差別化支付政策，價格支付政策也要進行相應調整，要鼓勵更多家庭醫生和老百姓實行簽約服務。如果簽約服務做得比較好，老百姓不一定都到大醫院去。

姚建紅說，到2020年，力爭將簽約服務擴大到全體人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。讓健康問題主要由基層來解決，醫療資源能夠發揮倍增效應，也能夠更好地方便老百姓。

提升人民群眾就醫獲得感

按照保基本、兜底線、可持續的原則，圍繞資金來源多元化、保障制度規范化、管理服務社會化3個關鍵環節，加大改革力度，建立高效運行的全民醫療保障體系。建立起較為完善的基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助銜接互動、相互聯通機制。

梁萬年指出，《規劃》要求推進基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算，減少群眾“跑腿”“墊資”。到2017年，基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。到2020年，基本醫保參保率穩定在95%以上。

南開大學經濟學院風險管理與保險學系主任朱銘來說，近年來醫療費用持續上漲，部分地區醫保基金入不敷出，重特大疾病患者因病致貧、因病返貧問題沒有得到根本解決，我國醫療保障制度面臨著人民群眾不斷提高的醫療保障需求和醫保基金赤字風險的矛盾。《規劃》通過完善醫保關鍵環節，突破重點領域改革，力爭建立一套高效運行的醫保體系，最終提高就醫患者保障水平，提升人民群眾就醫獲得感。