適應行業特點的公立醫院薪酬制度改革探析

熊通成

近年來，公立醫院的公益性質逐漸淡化（陳楚杰，2008；吳敬璉，2012），同時也帶來腐敗的滋生（許素友、王延中，2008）。公立醫院應該向公益性回歸（周金玲，2008），公立醫院薪酬制度要圍繞著公益性質來建構（吳奇，2013）。政府應該利用經濟、政策手段提高醫療資源配置效率，解決市場失靈造成的醫療資源分配不均的問題以及醫患之間的信息不對稱問題（吳敬璉，2012；周金玲，2008）。

黨的十八屆三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出要“加快公立醫院改革，落實政府責任，建立科學的醫療績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度”。如何適應公立醫院行業特點，對公立醫院薪酬制度進行改革，已經提上日程。

一、我國公立醫院薪酬激勵存在的五大問題

近年來，我國公立醫院逐步開始實施事業單位統一規定的崗位績效工資制度，在一定程度上規范了公立醫院的收入分配狀況，促進了醫療衛生事業的發展，同時也存在著一些亟待解決的問題：

（一）薪酬戰略導向不正

長期以來，公立醫院在薪酬戰略導向上忽左忽右，沒有找到正確的定位。在改革開放之前，公立醫院一直是身份導向的薪酬模式，即收入與個人身份高度相關，而與所產生的收益關系不大，由此帶來公立醫院缺乏效率的問題。改革開放之后，尤其是第一次醫療體制改革之后強調以市場機制改革公立醫院，薪酬激勵出現明顯的收益導向，公立醫院紛紛以創收來決定醫護人員的獎金額度，雖然提高了效率，卻致使公立醫院出現“大處方”“大檢查”等問題，病人看病成本居高不下，醫患矛盾日趨緊張。

（二）薪酬水平處理不公

公立醫院人員的薪酬不是太高的問題，也不是太低的問題，而是薪酬水平處理上不夠公正的問題。部分高價值人員沒有獲得應有的薪酬水平，部分普通人員卻獲得了遠高于市場的薪酬水平，致使在公立醫院薪酬水平上出現“該高不高，該低不低”的不公正問題。具體體現在三個方面：一是醫院經營管理人員相比于其他組織尤其是企業的經營管理人員工資水平較低；二是骨干醫生尤其是名醫的工資水平相對于其人力資本和價值貢獻而言相對較低；三是普通醫生、護士、事務人員、職能管理人員相對于市場工資水平而言相對較高，導致這部分崗位供大于求，很多人甚至通過走后門、托關系擠進公立醫院。

（三）薪酬結構比例不適

在實施績效工資政策時，公立醫院往往以 “一刀切”的方式來劃分基礎性績效工資和獎勵性績效工資，使得薪酬結構與不同類型崗位特點不適應。一般而言，從事崗位工作的人能力差異、工作努力差異會對經營成果帶來的影響越大，那么這類崗位就應該有更大的浮動工資。以此來看，公立醫院中各類崗位在薪酬結構上存在著問題：一是公立醫院經營管理人員的浮動薪酬部分比例普遍過小，致使醫院經營成果的達成對最終薪酬的影響過小，不利于調動他們更好經營醫院的積極性；二是公立醫院職能管理人員、事務管理人員的浮動薪酬部分比例普遍過大，因其工作考核起來缺乏剛性指標或者考核難度角度，若與其他人員一樣與經營指標掛鉤，則會出現“搭便車”現象；三是名醫和骨干醫生的固定部分比例與普通醫生一致，薪酬收入同樣主要依靠創收獲取，不利于體現他們的專業能力價值，也不利于留住他們。

（四）薪酬激勵角度不對

公立醫院的激勵不是力度大與不大的問題，而是缺乏對不同類型科室和崗位更為匹配的激勵角度。許多公立醫院主要使用經濟創收成果影響薪酬的方式激勵所有的科室和所有人員，致使薪酬激勵未能達到應有的目標，出現片面激勵、錯位激勵、激勵不足以及激勵過度等問題。激勵角度將影響職工行為，過分強調從經濟創收角度進行激勵，會導致公立醫院職工的行為唯利是圖。具體問題存在于三個方面：一是缺乏對公立醫院、科室和職工個人有關公益目標、管理目標的達成的角度；二是缺乏對職工個人能力提升、工作努力等角度的激勵措施和手段；三是僅從物質激勵角度進行激勵，缺乏來自績效認可、職業發展、工作生活平衡等全面報酬激勵。

（五）財政支持投向不準

對公立醫院財政投入不是投入多了還是少了的問題，而是投向不準的問題，財政投入用于職工薪酬的部分過少，且缺乏對公立醫院行為牽引的機制。公立醫院人員經費中只有極少部分是由財政撥款的，絕大部分都是依靠醫院創收而得的，而另一方面，各級財政每年投入公立醫院硬件建設和設施設備更新投資并不少。但將大量的財政資金投入到醫院的硬件建設以及設施設備更新上，而沒有投入到人員上，帶來許多問題：一是財政資金投入到醫院硬件建設和設施設備，基本上靠公益醫院提出申請或者直接配備，如此渠道獲得的建設資金往往不會被珍惜，常常導致使用效率低下；二是由于硬件投資和設施設備更新都無法使國家具有引導公立醫院提供公共服務的抓手，因此根本無法實現促進醫院更好完成公益服務的目的；三是由于公立醫院職工沒有感受到國家投入對自身的好處，反而覺得都是通過自身努力賺下來的工資收入，故只能換來醫院職工對國家的低認可。

二、我國公立醫院的三大特點

公立醫院行業是個復雜的行業，要研究公立醫院薪酬制度改革，首先需要研究我國公立醫院的行業特點。區別于私立醫院和國外公立醫院，我國公立醫院具有以下三大特點：

（一）“營利性”與“公益性”并存的二元屬性結構

公立醫院和私立醫院一樣，提供的醫療服務具有營利性。由于醫療服務具有一定的競爭性（任何人消費醫療服務都具有高的邊際成本）和一定的排他性（甲消費了某醫療服務，同時間就排除了乙消費同等的醫療服務），從經濟學意義上而言并非完全的“公共物品”。因此，作為醫院提供醫療服務，公立醫院天然地具備了一定的“營利性”。

但是，公立醫院被國家賦予了公益性。我國公立醫院是完全由國家投資興辦的，因此國家意志可以在公立醫院上體現。國家要求公立醫院不可唯利是圖，甚至并不需要他們去盈利，而應該以增進全民健康為己任，通俗而言應該以低廉的價格為老百姓提供基本醫療服務。實際上，即便是私立醫院，國家也可以通過購買服務的方式，讓它們承擔某些醫療服務的責任，而具備公益性。因此，一個重要前提是國家要給予公立醫院足夠的投入，保證公立醫院不需要追求盈利也能夠正常地運轉。

然而，問題在于我國對于公立醫院的人員經費投入并不能保證其正常運轉，需要公立醫院通過市場經營彌補人員經費的不足，而公立醫院本身就具備的營利性和盈利能力極易被強化，且在監督引導不到位的情況下被賦予的公益性極易被淡化。

因此，公立醫院的營利性是本身就具備的，在市場上是具有先天的盈利能力的。而公立醫院的公益性是后天賦予的，國家因其為公立可以要求其提供公益服務。故而公立醫院并不會自覺、自發地強化其公益性，公益性要靠國家對公立醫院的人員經費投入和相關規制措施來實現。

總而言之，我國公立醫院不同于純公益性事業單位，一旦保障不足、規制不力，國家賦予的公益性容易被弱化，而先天具有的營利性容易被強化。這決定了國家必須有必要的人員經費投入以及有效的規制措施來保障其發揮公益性。

（二）“基礎醫療”和“高端醫療”并存的二元業務結構

西方發達國家高端醫療服務大多是由私立醫院來提供的，其公立醫院一般只提供一些低端的、基礎性的醫療服務，收費低廉，發揮著社會安全網的作用，業務運行依靠國家給予大量補貼。

在業務范圍上，我國公立醫院與國外公立醫院不同，除了同樣提供基礎醫療服務外，我國高端醫療服務目前也主要由公立醫院來提供。兩種服務的對象、技術含量、醫療人才層次、社會影響都存在較大差異。

這決定了政府對公立醫院的業務管理導向上需要區別對待，公立醫院內部薪酬激勵模式需要區別考慮。可以適當借鑒國外管理公共醫院的模式，尤其是可以借鑒其對公立醫院公共醫療服務目標達成的考核與管理。不能完全按照國外的思路來改革我國的公立醫院。

（三）“身份價值”和“勞動價值”并存的二元價值結構

公立醫院的利潤確實與醫院經營努力有關，但由于公立醫院特殊的身份也使得它能夠更加有保障地獲取利潤。不同的公立醫院由于經營水平的差異，其獲取利潤的能力確實也有較大不同。但是，并不能據此認為醫院自身努力是利潤創造的全部。因為公立醫院由國家投資設立，國家信用相關的保證以及多年來國營品牌，使得公立醫院具有民營醫院不可比的信用和品牌優勢，大大地提升了公立醫院的盈利能力。

因此，在價值創造上，公立醫院不同于私立醫院，我國公立醫院的價值創造既有醫院管理者及醫護人員勞動創造的勞動價值，又有公立醫院特殊身份帶來的價值，即國家作為公立醫院的后盾所產生的品牌價值以及信用價值。這決定了政府對公立醫院的內部激勵既要考慮醫護人員的價值貢獻和市場價值，同時也必須建立一定的管控手段，不能放任醫院違反價值規律進行收入分配。

三、我國公立醫院薪酬制度改革的三項原則

我國公立醫院薪酬制度改革是一項系統工作，要順利實施這項改革，必須遵循以下三項原則：

（一）薪酬制度改革必須匹配公立醫院改革總體目標

十八屆三中全會《決定》明確提出要“深化醫藥衛生體制改革。統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革”，并且具體指出要“取消以藥補醫，理順醫藥價格，建立科學補償機制”。因此，我國公立醫院薪酬制度配合公立醫院改革要實現兩個目標，即“提升對社會的醫療服務水平”“取消以藥補醫的舊有營利機制”必須圍繞著如何能夠保障和促進上述目標的實現來進行。

（二）薪酬制度改革必須符合公立醫院行業特點

公立醫院具有盈利性和公益性的雙重屬性，因此不能采取完全類似對義務教育、兩衛事業單位的辦法，必須考慮有利于調動公立醫院積極性的市場機制；我國公立醫院既提供基礎醫療服務又提供高端醫療服務，因此不能像國外公立醫院那樣“低工資、基礎服務”的薪酬模式，必須考慮公立醫院對醫務人員的薪酬吸引力和激勵力度；我國公立醫院在價值創造上既有勞動價值又有身份價值，因此，既要體現職位差異、個人能力差異及其市場價值，還要在總體收入分配上進行必要的管控。

（三）薪酬制度改革必須解決公立醫院當前存在薪酬問題

要著力解決我國公立醫院當前存在的“導向不正、水平不公、結構不適、角度不對、投入不準”等問題，具體而言，薪酬制度改革在導向上要強調公立醫院的公益性，讓公益性目標達成情況成為影響薪酬的重要因素；在水平上做到外部公平和內部公平，讓醫院各類職位和人員薪酬回報與市場價值相匹配，讓該高的高、該低的低，薪酬回報與內部價值貢獻相匹配；在工資結構上適應不同類型崗位的特點，讓固定工資和浮動工資的比例根據實際需要進行設置，不搞“一刀切”；在激勵上充分利用物質激勵和精神激勵兩種手段，充分調動各類人員的積極性；在投入上將資金投入與公立醫院公益目標達成情況準確掛鉤，提升資金投入的彈性及對薪酬總額的影響力度。

四、對我國公立醫院薪酬制度改革的七項具體建議

從以上三個基本原則出發，我們建議從以下七個方面具體推進我國公立醫院薪酬制度改革：

（一）強化公益導向，弱化營利導向

公立醫院的薪酬制度改革要以公益性回歸為導向。薪酬制度改革的公益導向，就是要將公立醫院及其職工為社會提供公益服務的質量和數量作為薪酬激勵的基礎，也就是說公立醫院及其職工在社會公益服務方面做得越好，可獲得薪酬越多。相應的，公立醫院薪酬制度改革要弱化公立醫院的營利性，就是要弱化公立醫院“賺得越多，發得越多”的營利組織薪酬規律，在薪酬機制上實現“賺得越多，未必發得越多”，關鍵看公益服務做得如何。

（二）理清部門責任，規范薪酬權限

要理順各地公立醫院資產管理部門和政府工資管理部門在公立醫院薪酬管理上的責任和權限。政府工資管理部門主要管公立醫院的薪酬分配制度、年度薪酬總額決策、薪酬水平增長決策，側重于管規則、管總體；資產管理部門主要管公立醫院公益服務目標達成情況考核、醫院領導層薪酬水平決定及年底兌現、年度薪酬總額審核、薪酬水平增長審核等，側重于管考核、管具體。

（三）動態總額管理，改進核定依據

將公立醫院薪酬總額設定為動態的、彈性的機制，薪酬總額應該依據公立醫院年度綜合目標達成情況進行適當的上下浮動，以此來激勵公立醫院，并引導其正確的醫療行為。在具體薪酬總額核定上，應該破除過去簡單地根據“提低、穩中、限高”的辦法，拍定公立醫院薪酬總額的做法。建議在核定公立醫院薪酬總額方面，采取薪酬總額與上年度薪酬總額、接待病人數量達成率、不同病種平均醫療費用控制率、檢查費用控制率、不同病種治療周期控制率等指標達成情況掛鉤的方法，激勵公立醫院更多地接待病人、降低病人醫療費用，更好地完成公益服務。

（四）優化薪酬結構，強調薪酬功能

公立醫院的行業特點決定了不同類型崗位在角色扮演、作用發揮、風險程度上存在著較大的差異，為了讓這些崗位更好地進行工作，有必要對公立醫院的崗位進行分類，并有針對性地設置這些崗位的薪酬結構（薪酬模塊設置及其比重），以更好地發揮薪酬的激勵效果。具體如下：一是對于醫院的經營管理層，即醫院的領導層，因其負有經營醫院的職能，建議借鑒企業經營者年薪制度，除正常享受事業單位的崗位薪級工資外，以年薪制的方式來確定年度績效工資總額，并按照50%月度預發，50%年底視考核情況兌現的方式進行發放。其固定薪酬和浮動薪酬的比重約為5∶5。二是對于醫生群體，因其屬于醫院的核心業務人員，建議借鑒企業的能力工資制度，即建立一套內部能力評價系統，將醫生按照業務能力、外部影響力等因素劃分為若干等級，不同的等級對應著不同的基礎性績效工資額度，并且在此需要拉開差距，以符合“醫院品牌提升個人價值，名醫品牌提升組織價值”的行業特點。其固定薪酬和浮動薪酬的比例約為6∶4。三是對于醫技群體，因其屬于醫院的業務支持人員，建議同樣借鑒企業的能力工資制度，但固定薪酬和浮動薪酬的比例約為7∶3。四是對于后勤職能科室，因其屬于職能管理和事務工作人員，對醫院經營本身的直接影響度相對較小，建議借鑒企業職能管理人員薪酬制度，以職務層級作為依據來確定薪酬水平，同時固定薪酬和浮動薪酬的比例約為8∶2。

（五）參照市場價位，拉開合理差距

強調參照不同類型崗位的市場價位，基于崗位對公立醫院的薪酬水平管理，重點破除“該高不高、該低的不低”的問題。基于當地工資市場價位水平，對公立醫院不同類型的崗位薪酬價位進行指導，并適應公立醫院行業的價值特點，拉開以下三種合理差距：一是拉開不同崗位類別之間的薪酬差距，即醫院管理層、醫生類、醫技類、護理類、職能類、事務類等不同類型崗位之間的薪酬差距；二是拉開不同能力水平和外部影響力醫生之間的薪酬差距，即要大幅提高名醫、骨干醫師的薪酬水平；三是拉開不同績效情況人員的績效獎金分配差距，公正回報不同人員實際工作投入和貢獻。

（六）下放分配權力，調整分配辦法

為提高激勵效果以及薪酬額度與表現的匹配性，應該將分配權力尤其是績效工資分配權限下放到科室等基本業務單元。通過科室分配總額與科室綜合目標達成情況掛鉤，調動科室人員工作的積極性，增強科室人員的團隊協作；通過團隊領導基于職工表現分配績效工資的方式，提升職工薪酬額度與每個職工的工作表現的匹配度。

同時，要調整分配的依據及具體辦法：一是科室獎金額的依據應該是全面目標達成情況，尤其要注重公益目標導向，例如將接待病患數量、降低平均住院天數、降低治療成本等指標作為重要考核指標，大幅度降低創收指標所占據的分量；二是科室內部二次分配同樣注重醫生個人公益目標達成情況；三是拉開科室內部人員獎金分配差距，避免平均主義大鍋飯。

（七）調整財政投向，提高人員投入

必須改進財政投向，大幅度提高各級財政在公立醫院人員經費上的投入：一是強調財政支持用于購買公共服務，建立公共服務數量和質量與財政支持力度掛鉤的機制，公立醫院公共服務做得越好，給予的財政支持越多；二是減少對公立醫院硬件改造和設備設施更新方面的財政投入，對自身有財力的公立醫院硬件改造和設施設備更新采取審批備案制，并要求自籌經費解決；由此節省的財政經費可以用于加大對公立醫院人員經費方面的支持力度，逐步提升財政支持占人員經費總額的比重，以提升政府引導公立醫院提供公益性公共服務的力度。

參考文獻：

1.陳楚杰，“公立醫院公益性質淡化的現狀與研究”，《衛生軟科學》，2008年4期。

2.周金玲，“公立醫院的公益性解析”，《衛生經濟研究》，2008年7期。

3.吳敬璉，“公立醫院公益性問題研究”，《經濟社會體制比較》，2012年4期。

4.許素友、王延中，“醫療行業腐敗的根源和對策”，《經濟管理》， 2008年7期。

5.吳奇，“公立醫院薪酬體系的優化研究”，《現代醫院管理》，2013年11期。

（作者系中國人事科學研究院事業單位研究室副主任、副研究員，經濟學博士）