老年原發性腎病綜合征的病理表現特點

張月嬌,孫珉丹

(吉林大學第一醫院，腎內科，吉林 長春130021)

*通訊作者

老年原發性腎病綜合征的病理表現特點

張月嬌,孫珉丹*

(吉林大學第一醫院，腎內科，吉林 長春130021)

隨著全世界平均壽命的增加，患腎臟疾病的老年人也與日俱增。其中老年腎病綜合征占老年腎臟病約28.7%，其中以原發性腎病綜合征(Primary Nephrotic Syndrome,PNS)為主，約占老年腎病綜合征77.06%[1]。腎病綜合征是老年腎小球疾病最常見的臨床類型[1]，僅憑臨床表現及化驗不足以明確診斷指導治療，因此，常常需要腎臟病理診斷的幫助來制定正確的治療方案。但由于老年人多數存在高血壓、心臟病等慢性疾病，且老年腎皮質較中青年更薄，腎臟穿刺活檢風險性較中青年患者更大，腎活檢在我國老年患者中開展相對較少。為了更好地了解老年PNS的臨床病理特點，以指導治療和改善預后，根據世界衛生組織定義≥65歲為老年人，本文總結了吉林大學第一醫院腎內科2009年9月至2015年8月行腎臟穿刺活檢的65歲以上老年PNS患者及同期18歲以上的中青年PNS患者的臨床一般資料和病理表現進行分析，以總結老年PNS的病理特點。

1 材料和方法

1.1 對象

2009年9月至2015年8月吉林大學第一醫院腎內科行腎臟穿刺活檢的老年(年齡≥65歲)PNS患者和中青年(18≤年齡<65歲)PNS患者。納入標準：(1)符合NS的臨床診斷標準[2]，即大量蛋白尿(尿蛋白>3.5 g/d)、低蛋白血癥(血清白蛋白<30 g/l)、水腫和高脂血癥，其中前兩項為診斷所必備；(2)有腎臟組織病理學檢查結果。(3)排除所有繼發性腎病綜合征。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將符合標準的患者根據世界衛生組織定義年齡分為觀察組(≥65歲)、青年組(18-40歲)和中年組(41-64歲)，其中青年組與中年組作為對照組。

1.2.2 觀察指標 90例老年組和746例中青年組的年齡、性別，以及腎活檢病理類型、病理表現及病理評分等。

1.2.3 判定標準 腎組織病理分型參照WHO(1995年)腎小球疾病組織分型修訂案[3]及我國2001年制定的腎活檢病理診斷指導意見[4]。

1.2.4 腎臟病理損害評分標準

①腎小球系膜增生程度:0級為無系膜增生,計0分;l級為輕度系膜增生,計1分;2級為中度系膜增生,計2分;3級為重度系膜增生,計3分。②腎小球硬化程度:0級為無腎小球硬化,計0分;l級為腎小球硬化率2<5%,計1分;2級為25%-50%,計2分;3級為>50%,計3分。③腎小管間質評分(RITS):按4個指標:①腎小管變性、壞死;②腎小管萎縮;③間質炎癥細胞浸潤;④間質纖維化。根據病變的范圍及嚴重程度,按無、輕度(<25%)、中度(25%-50%)、重度(>50%)分別計分為0、1、2、3分。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，等級資料的比較采用獨立樣本的Mann-Whitney秩和檢驗，計數資料應用卡方檢驗，期望值小于1時用Fisher確切檢驗法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共分析PNS患者836例，其中觀察組90例，對照組746例，對照組中276例為青年組、470例為中年組。老年組平均年齡為69.3±4.59，其中男性60例，占66.67%，女性30例，占33.33%；中青年組平均年齡為43.53±12.78，其中男性449例，占60.19%，女性297例，占39.81%；其性別構成差異無統計學意義(P=0.234)。(詳見表1)

表1 青年、中年、老年基本信息

2.2 病理類型 老年PNS患者最常見的病理類型為膜性腎病50例，占55.56%，其次為微小病變型18例，占20%，IgA腎病13例，占14.44%；青年PNS患者最常見的病理類型為微小病變型120例，占43.48%，其次為膜性腎病65例，占23.55%，IgA腎病62例，占22.46%；中年PNS患者最常見的病理類型為膜性腎病299例，占63.62%，其次為微小病變型114例，占24.26%，IgA腎病33例，占7.02%,老年組膜性腎病的發生率與對照組無統計學差異，但在微小病變型的病理類型的發生率低于對照組(P<0.05)(詳見表2，表3，表4)。

表2 青年、老年各病理類型發生率對比

表3 中年、老年各病理類型發生率對比

表4 中青年、老年各病理類型發生率對比

FSGS： 局灶節段性腎小球硬化癥；IgAN： IgA腎??；MN：膜性腎??； MCD：微小病變型；MSPGN：系膜增生性腎小球腎炎；MPGN：膜增生性腎小球腎炎；MCGN：系膜毛細血管性腎小球腎炎

2.3 病理評分 參考美國國立衛生研究院(NIH)腎臟病理評分系統對腎臟病理進行評估發現(見表5)，老年組局灶性節段性腎小球硬化、膜性腎病、非IgA系膜增生性腎炎和微小病變型的病理評分高于青年組和中年組；而青年組的IgA腎病和膜增生性腎炎的病理評分高于中年組和老年組；綜合對比老年組和中青年組的病理損害評分，在局灶節段性腎小球硬化癥、IgA腎病、膜性腎病、微小病變型、系膜增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎5個病理類型中的老年PNS的病理評分與中青年PNS有明顯差異(P<0.01)，老年組的病理損害評分明顯高于中青年組。

表5 青年、中年、老年病理評分

3 討論

在我國既往研究中，老年腎活檢占所有內外科腎活檢的2.89%[1]，在本研究中老年腎活檢占所有腎活檢4.39%，而在國外研究中的老年腎活檢率為17-27.24%[10]，這一數據遠遠大于我們研究及中國既往研究中統計的比例，分析其原因可能因為在中國≥65歲的老年人口約為8.3%[11]，其比例低于其他發達國家的14-23%，同時由于我國傳統觀念影響，致老年腎病患者對有創性操作的接受能力存在差異。在過去的報道中，行腎活檢的老年男性患者大于女性患者[5]，這與我們的研究結果相一致，男性占66.67%，女性占33.33%。

老年人原發性腎病綜合征病理類型多樣，引起原發性腎病綜合征的腎小球疾病病理類型主要為微小病變型、非IgA系膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶性節段性腎小球硬化、IgA腎病。根據國外資料分析，老年PNS主要病理類型為膜性腎病約54.8% 和微小病變型腎病約19.4%[8,9]。目前國內少許資料顯示，老年人腎病綜合征的病理類型中膜性腎病占56.97%，微小病變型腎病占22%[1]。本資料中，90例老年PNS患者最常見的病理類型為膜性腎病占55.56%，其次為微小病變型腎小球病占20%，與國外及國內報道相似[1,6,7]，提示膜性腎病是老年腎病綜合征最常見的病理類型。老年人膜性腎病尤其需要跟蹤隨診一段時間，以觀察是否有腫瘤的發生。

在各病理類型構成來看，老年PNS患者微小病變型的發生率低于中青年組和青年組，存在統計學差異(P<0.05)；在與中年組對比發現，老年PNS膜性腎病的發生率低于中年組，存在明顯統計學差異(P<0.01)，在局灶性節段性腎小球硬化、IgA腎病的發生率高于中年組，存在統計學差異(P<0.05)(詳見表2，3，4)。這也符合微小病變型和膜性腎病的好發年齡人群，同時也為我們今后臨床工作中判斷老年PNS患者的病理類型及治療提供一定依據。

在病理評分中來看，觀察組與對照組比較，在局灶節段性腎小球硬化癥、IgA腎病、膜性腎病、微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎5個病理類型中的老年PNS的病理評分與中青年PNS有明顯差異(P<0.01)，說明老年PNS的病理評分高于中青年組，尤其在腎小球的硬化及腎間質纖維化程度高于中青年組，這也同時說明，在相同的病理類型情況下，老年PNS的病情可能更嚴重，這與老年PNS患者因年齡因素，致腎小球硬化及腎間質纖維化程度較中青年患者更重，而其修復能力又不及中青年人有關，所以，老年PNS患者相對的用藥劑量及療程時間與中青年應有所不同，而其預后可能較中青年欠佳。由此更應該關注老年PNS患者的用藥、預防其并發癥的形成以及其病情的轉歸。

總之，老年PNS患者病理類型多樣，其與我統計的中青年PNS常見病理類型分布未見明顯差異，但發生率有所不同，且老年PNS患者病理損害評分較高，提示病理改變較重，其預后可能較中青年較差。所以，必須對老年PNS全面分析，以上述研究為基礎對其臨床治療有所提示，找出有其針對性的治療方案。

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http://data.worldbank.org/indicator/SP.POP.65UP.TO.ZS (18 June 2013,date last accessed).

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1007-4287(2017)02-0244-03

張月嬌(1990-)，女，在讀碩士，研究方向為原發性及繼發性腎臟疾病的診斷及治療;孫珉丹(1967-)，女，主任醫師，教授，博士，主要從事原發性及繼發性腎臟疾病，急慢性腎功能不全及腎性骨病等并發癥的診斷及治療。

2016-02-15)