脾胃病從痰飲水濕論治探源※

韓博宇 蘇曉蘭 郭 宇 朱佳杰 趙鵬程 張嘉鑫 魏 瑋

(中國中醫科學院望京醫院功能性胃腸病中醫診治北京市重點實驗室，北京 100102； 北京中醫藥大學東直門醫院2016級博士研究生，北京 100700)

學術探討

脾胃病從痰飲水濕論治探源※

韓博宇 蘇曉蘭1郭 宇1朱佳杰2趙鵬程3張嘉鑫4魏 瑋△

(中國中醫科學院望京醫院功能性胃腸病中醫診治北京市重點實驗室，北京 100102； 北京中醫藥大學東直門醫院2016級博士研究生，北京 100700)

痰飲水濕是人體水液代謝失常的病理產物，回溯中醫學的發展歷史，一直都十分重視痰飲水濕和脾胃病的密切關系，脾胃作為人體運化水濕的重要臟腑，運化功能失常，就會出現痰飲水濕。痰飲水濕一旦形成，隨人體氣機運行也極容易出現脾胃病癥狀，故出現脾胃病癥狀時常需考慮痰飲水濕之邪的祛除。本文從理論及治療上闡述了脾胃病從痰飲水濕論治是一重要的治療方法。

脾胃病；痰飲；從濕論治

人類賴以生存的地球，約有71%面積被水覆蓋。人秉天地之氣生，四時之法成，人身體中的水約占人體質量的70%，如此大的比例也就決定了痰飲水濕之邪最容易影響機體，出現一系列癥狀表現，甚至是疑難重癥。痰飲水濕同源，但各自又有區別，乃是學界之共識[1]，其相同處是基于津液代謝共同的臟腑功能失調，其相異處在于病理產物的形態和臨床證候。四者雖同源異名[2]，但治療上多有相通之處。歷代從痰飲水濕論治脾胃病有著清晰的脈絡，理論和治療方法有著繼承和創新。

1 理論源于《內經》

早在《內經》就已經十分重視脾胃和濕邪的關系，《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精……揆度以為常也。”是說生理狀態下脾胃運化水谷精微，使之成為人體所需要的氣、血、津液。又如“歲土太過……飲發中滿食減”(《素問·氣交變大論》)，“太陰在泉……濕淫所勝……民病積飲……太陰所勝……飲發于中”(《素問·至真要大論》)，“土郁之發……飲發注下”“太陰司天，濕氣下臨”(《素問·五常政大論》)，“太陰所至，為積飲否隔”(《素問·六元正紀大論》)等，《素問·至真要大論》亦說：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”以上已經認識到外濕之邪可困脾，內濕的產生是脾胃功能失常的結果，當脾氣虛或脾陽虛時，水液代謝就會失常而產生濕邪和飲邪。《素問·宣明五氣》“五臟所惡……脾惡濕”，《素問·陰陽應象大論》“濕盛則濡瀉”，指出了濕最容易影響脾的功能。

2 《傷寒雜病論》系統闡釋并論治

《傷寒論》中闡述痰飲病和水濕病多由外感病誤治失治，以及汗、吐、下法濫用，戕害后天之本脾胃。因為中焦是水液代謝的樞紐，更是人體飲食吸收、運化精微的核心環節。誤治導致脾胃功能失調，從而引發臟腑功能失調和津液代謝紊亂，造成痰飲、水濕的發生和積結。《金匱要略》進一步提出痰飲水濕影響脾胃可出現各種表現，并確定了具體的治療方法。

2.1 引起脾胃失常諸癥

2.1.1 嘔吐 《傷寒論》第74條“中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”，第316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之”“干嘔，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之”(《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》)；“先渴后嘔，為水停心下……小半夏加茯苓湯主之”“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”(《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》)；“妊娠，嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之”(《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》)。以上諸條均為水飲內停，氣機升降失司，胃氣上逆所致嘔吐。

2.1.2 下利 《傷寒論》第371條“熱利下重者，白頭翁湯主之”，第34條“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。此2條見于濕熱盛之泄瀉病。第277條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當溫之，宜服四逆輩”，此條強調脾胃的寒濕為病，寒濕下滲而致泄瀉。

2.1.3 痞滿 《傷寒論》第28條“服桂枝湯，或下之……心下滿……桂枝去桂加茯苓白術湯主之”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之”，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之”“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”。以上諸條為水飲阻塞氣機而致胃中痞悶不舒之感。

2.1.4 不能食 《傷寒論》第273條太陰病提綱證“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”，說明太陰病是因中陽不足，運化失職，寒濕內停，出現不能食。《金匱要略》附方外臺茯苓飲，“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食，消痰氣，令能食”，此為飲入胃，脾弱不能輸歸于肺，肺不能通調水道，以致停積為痰，為宿水。吐后又加重氣虛，氣虛兼水飲內停雙重因素而致不能食。

2.2 治療方法

2.2.1 辛開苦降除濕法 提到辛開苦降，很容易想到消痞散結的半夏瀉心湯，“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”(《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》)，此條結合生姜瀉心湯證脅下有水氣的腹中雷鳴，從癥狀來看，半夏瀉心湯證的病機可能并非僅僅是單純的氣機痞塞不通，背后應該有實邪(腸鳴可由水濕之邪引起)的阻滯。從《傷寒論》149條看半夏瀉心湯證的成因是柴胡證誤下之后出現心下痞，誤下傷脾胃之氣，導致水液代謝紊亂，從而引起氣機不利，出現痞滿，而從轉歸來看，既可以形成“心下痛，按之石硬”，或“從心下至少腹硬滿而痛不可近”之水熱互結的大陷胸湯證，也可形成痞證。痞證的出現應該是因水濕阻塞氣機之輕證，重者則可出現陷胸湯證。而從方藥來講，半夏瀉心湯未用理氣行氣之藥，而用半夏、干姜溫運脾胃而燥濕，黃芩、黃連燥濕，人參、甘草、大棗補中焦之氣，使氣行濕化，如此通過除濕達到不理氣而氣機自暢的目的。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。可見水濕為因，痞滿為果。而《濕熱論》也提到“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞舌白，口渴不引飲”，可見痞是因水濕、濕熱之邪引起氣機升降失常導致痞滿的結果，其本源于水濕之邪。

2.2.2 健脾溫脾除濕法 用于脾虛運化失職之水飲癥狀。《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿。氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……茯苓桂枝白術甘草湯主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。”此方是因誤下導致中陽不足之水濕。苓桂術甘湯具有溫陽化飲、健脾利濕之功效，達到治療心下逆滿、胸脅支滿的目的。

2.2.3 溫腎潛陽法 用于陽虛，陰邪上泛之水飲癥狀。《傷寒論》第324條“若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也。當溫之，宜四逆湯”。可見四逆湯可治寒飲。此法在鄭欽安的《醫理真傳》中有深入論述，認為陽虛則陰盛，陽氣弱一分，陰自盛一分。腎卦象為坎，坎卦陽爻居其中，陽爻為龍，水之放縱，在龍主之，龍者水之主。四逆湯溫補坎中之陽，則龍有主水之權，臨證可加用肉桂以引龍入海，如此水不犯溢于上，故痰飲水濕不成。

2.2.4 行氣除濕法 用于氣虛無力行津，而津液停留。《傷寒論》第66條：“發汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”針對脾虛濕盛而脹，方中重用厚樸、生姜、半夏以行氣除濕消脹，而除濕的力度可見一斑。而現代用厚樸時多觀察舌象，苔厚膩或白滑濕氣明顯時常加用此藥。

2.2.5 通利二便除濕法 用于水飲結聚明顯而量較大時。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“腹滿，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”，提示二便為祛除水濕之邪的重要出路，后世亦有“治濕不利小便，非其治也”之說。

2.2.6 清熱除濕法 用于濕熱蘊結影響脾胃者。《傷寒論》第260條“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”，《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為谷疸，茵陳蒿湯主之”，《傷寒論》第319條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之”。茵陳蒿湯病因緣于邪熱入里，與脾濕相合，濕熱壅滯中焦所致。見腹微滿、惡心嘔吐、大便不爽甚或秘結，苔黃膩，脈沉數為濕熱內蘊之癥狀，用茵陳蒿湯以清熱利濕，退黃。豬苓湯方證為水熱互結兼有陰虛，水邪泛胃則嘔，浸漬腸道則利，故清熱利水佐以養陰。赤小豆當歸散為濕熱蘊毒，下注大腸引起下血之近血，用赤小豆清熱利水，且浸令芽出，以發越蘊積之毒，當歸補血、生新去陳為佐；漿水味酸，解熱療煩，入血為輔使。三方從清熱利濕角度出發，治療濕熱困阻脾胃病癥。

2.2.7 和解少陽，疏利三焦，化痰利飲法 少陽主方小柴胡湯包含有小半夏湯，方中半夏、生姜二藥可溫化痰飲。《傷寒論》230條，服用小柴胡湯之后，可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。可以看出小柴胡湯具有使三焦氣機通暢的作用，而三焦為決瀆之官，為氣和水液運行通道。小柴胡湯方后注中“心悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓。咳者，去人參、生姜、大棗，加干姜、五味子”，可見小柴胡湯可以見到水飲病證表現，故用茯苓利水，干姜、五味子溫化寒飲，此2種加減法均是針對水飲而設[3]。

《傷寒論》系統論述了痰飲水濕困于脾胃的諸多癥狀表現，具體治療方法有所差異，總體包括恢復臟腑氣化與祛除既停飲邪兩方面，扶正與祛邪要視其正邪情況，確定具體治法，選用對應方藥及服藥方法[4]。但后期總的治療法則均為“溫藥和之”，“溫”指藥性言，是手段，“和”為治法原則，是目的，溫藥一可振奮體內之陽氣，二可宣發腠理，三能通利水道。如此表里陽氣溫升宣暢，痰飲水濕可化為氣，氣又可化為津液以營貫周身。“和之”寓有用藥要剛柔相濟，剛藥可燥濕暖土利于脾，但過剛燥則消耗陰液，柔藥功擅益胃養陰卻礙于濕，因此臨床當注意配伍得當[5]。

3 宋元明清的進一步發揮

3.1 重視芳香溫燥以化濕 宋代《太平惠民和劑局方》注重脾胃多寒濕為患，組方用藥偏于芳香溫燥。如藿香正氣散，原方記載“治傷寒頭痛，憎寒壯熱……心腹冷痛，反胃嘔惡，氣瀉霍亂，臟腑虛鳴”，具有化濕和胃、解表散寒之功效，治療邪氣以寒濕為重，此方重在化濕和胃，而解表散寒之力略遜，通過化濕達到消胸脘滿悶，止脘腹疼痛和嘔惡泄瀉的目的，而后世五加減正氣散也來源于此方。平胃散功專燥濕和胃，治療由痰濕留滯，困遏脾胃，或感受山嵐瘴氣，或水土不服所致之脾胃病。脾胃被困，則升運和降失常，諸癥遂起，后世的二陳平胃散、胃苓湯等名方的組方思路鑒于此方。藿香半夏散治胃中虛寒，停痰留飲，從藿香、蒼術、半夏、陳皮等藥可見局方治療偏于芳香溫燥以除脾胃寒濕。

3.2 重視風藥以除濕 李東垣治療脾胃病貫穿補其中，升其陽，甘寒以瀉陰火的思想。李東垣尤重風藥在治療濕病中的運用，升陽除濕湯“治脾胃虛弱，不思飲食，腸鳴腹痛，泄瀉無度，小便黃，四肢困弱”，方中除用蒼術、半夏化濕外，少佐防風、柴胡、升麻、羌活以升脾陽除濕，兼具風可勝濕之意[6]。《丹溪心法》的痛瀉要方，也用防風香以舒脾，風藥勝濕，來祛濕醒脾氣。而追蹤李東垣所論述之陰火，很可能是因為氣虛清陽不升，導致正常濡潤上部之津液不能上行而成為水濕，水濕為陰邪，重濁下趨而日久成火，濕熱為患，導致口苦、舌干，食無味，大便不調的脾胃病癥狀。可見陰火生于濕熱，本于氣虛清陽不升。如升陽益胃湯用茯苓、澤瀉通利下焦利水濕，半夏、陳皮截其中焦水濕生成之源，黃連苦寒清熱燥濕，濕去熱孤，則陰火自消。如此，濕熱去而補中升陽以治本。

3.3 祛濕加消導，重視開宣肺氣 明清時代，溫熱學說可謂獨樹一幟。尤其是濕溫，對脾胃疾病的治療開拓了新思路。章虛谷云：“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。”從人的體質出發，將濕熱引起的脾胃病，分濕偏盛和熱偏盛兩端。然而，中焦濕熱有共同特點：脘痞腹脹，納呆食少，大便溏滯，苔膩，脈濡。治法多辛溫開郁，苦溫燥濕并用，常配合健脾醒胃消導之法，常用藥：半夏、厚樸、蒼術、砂仁、草果、大腹皮、白豆蔻等，配合健脾益氣的白術、茯苓，醒胃消導的炒谷芽、炒麥芽、焦山楂、焦神曲[7]。如五加減正氣散病癥中出現的脘悶、便溏，均因濕犯脾胃而引起，在治療上常常加入消食導滯藥以促進脾胃的健運，增加其運化水濕的能力，為治療上的新發展。同時，對濕困脾胃的治療注重肺氣的宣通，氣化則濕亦化矣，常加用開宣肺氣的桔梗、杏仁。

3.4 扶助陽氣以除濕 脾為太陰主濕，胃為陽明主燥，故濕熱盤踞中焦者多見，但素體胃弱，或病久傷陽，或服寒涼藥日久，則可化為寒濕諸癥。寒濕癥狀常傷及陽氣，出現脾腎陽虛和濕邪總存的局面。吳鞠通云：“蓋濕水同類，其在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易于相合。”用自然現象闡釋其多變的狀態對天氣產生不同影響，而推及人體濕邪與水液代謝密切相關，最后一語點破濕邪為病的后果“最損人之陽氣”。而葉天士也在《溫熱論》中說：“且吾吳濕邪害人最廣。如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。”薛生白在《濕熱病篇》第25條也提出“濕邪傷陽，理合扶陽逐濕”，并仿照《傷寒論》少陰病擬方，由附子湯減甘寒斂陰之芍藥，加用益智仁辛溫之品溫脾暖腎，治療“形寒肢冷，口渴胸痞，嘔吐泄瀉”，方中附子大壯元陽，氣化得行，濕為陰邪得陽自化，白術溫脾陽，人參補元氣，益智仁溫脾暖腎，借茯苓微微通利之功使濕有出路。如見脾不能主四肢肌肉的手足不溫、肌肉拘急重痛、口淡不渴、苔白水滑等，此時要溫化寒濕，溫振陽氣，如桂枝姜附湯。可見濕熱困阻中焦日久后，不能一味清熱利濕，需顧慮陽氣。

綜上所述，痰飲水濕作為病理產物，可引起脾胃病的多種癥狀，中醫從痰飲水濕治療脾胃病有幾千年的實踐歷程。脾胃為水液代謝主要臟腑，功能失常會形成痰飲水濕，痰飲水濕停留，又會加重脾胃負擔，導致痰飲水濕的進一步加重，二者相互作用，互為因果。故脾胃病的治療，尤當重視痰飲水濕的祛除，而在臨床治療中又當根據病證以靈活變法。

[1] 唐瑜之.析痰飲水濕異同及其臨床意義[J].光明中醫,2006,21(5):9-11.

[2] 楊從勇.論痰飲水濕之異同[J].四川中醫,2011,29(2):34-35.

[3] 張立山,戴雁彥.試論少陽與痰飲水濕[J].中華中醫藥雜志,2017,32(3):1221-1223.

[4] 房明明,王新佩.淺析《金匱要略》中濕病、痰飲、水氣病之異同[J].河南中醫,2016,36(4):559-561.

[5] 林燕萍,葉柏.痰飲與消化系統疾病的相關性[J].河南中醫,2016,36(6):945-946.

[6] 李東垣.脾胃論[M].北京:人民衛生出版社,2005:78.

[7] 劉景源.溫病條辨通俗講話[M].北京:中國中醫藥出版社,2008:233.

2017-05-25)

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.033

※ 項目來源：“十二五”國家科技支撐計劃(編號：2013BAI02B05)；國家自然科學基金面上項目(編號：81573806)

△ 通訊作者：中國中醫科學院望京醫院功能性胃腸病中醫診治北京市重點實驗室，北京 100102

1 中國中醫科學院望京醫院功能性胃腸病中醫診治北京市重點實驗室，北京 100102

2 中國中醫科學院望京醫院功能性胃腸病中醫診治北京市重點實驗室，北京 100102；北京中醫藥大學東直門醫院2015級博士研究生，北京 100700

3 中國中醫科學院望京醫院功能性胃腸病中醫診治北京市重點實驗室，北京 100102；北京中醫藥大學東直門醫院2016級碩士研究生，北京 100700

4 中國中醫科學院望京醫院功能性胃腸病中醫診治北京市重點實驗室，北京 100102；北京中醫藥大學東直門醫院2015級碩士研究生，北京 100700

韓博宇(1987—)，男，醫師，博士研究生在讀，碩士。研究方向：中西醫結合消化病學研究。

R256.3

A

1002-2619(2017)10-1573-04