隱匿性膽總管結石診斷與治療的新進展

王 超， 徐 鋒， 劉曉琳， 戴朝六

(中國醫科大學附屬盛京醫院 肝膽脾外科， 沈陽 110004)

隱匿性膽總管結石診斷與治療的新進展

王 超， 徐 鋒， 劉曉琳， 戴朝六

(中國醫科大學附屬盛京醫院 肝膽脾外科， 沈陽 110004)

隱匿性膽總管結石臨床上無癥狀，如不及時診斷和處理，可誘發膽囊切除術后不明原因腹痛，或是膽源性胰腺炎、急性膽管炎等嚴重并發癥而危及生命。選擇合適的診斷及治療方式可降低術后并發癥、節約醫療資源并可能減少醫患糾紛。簡述了隱匿性膽總管結石的診斷與治療新進展，包括影像學檢查(腹部超聲、CT、磁共振胰膽管造影、超聲內鏡、經內鏡逆行胰膽管造影、術中膽道造影、術中腹腔鏡超聲、膽管腔內超聲及術中膽道鏡)的基本特點和診斷效能，不同治療方式(十二指腸乳頭括約肌切開術、腹腔鏡膽總管探查術、開腹膽總管探查、內鏡下球囊擴張術、液電碎石法、體外沖擊波碎石法、結石溶解法及激光碎石法)的治療效果。指出隱匿性膽總管結石的診療應根據風險分層區別對待。中層以上風險者應盡可能完善超聲內鏡或磁共振胰膽管造影檢查，其結果對術式的選擇至關重要。治療方式上應根據實際條件酌情選擇腹腔鏡膽總管探查術或經內鏡逆行胰膽管造影/十二指腸乳頭括約肌切開術。

膽總管結石； 診斷； 治療； 綜述

膽總管結石是常見的膽道疾病，約占膽石癥的10%～15%[1]。其中約1/3膽總管結石臨床上無癥狀，稱之為隱匿性膽總管結石。隱匿性膽總管結石如不及時診斷和處理，可誘發膽囊切除術后不明原因腹痛，或是膽源性胰腺炎、急性膽管炎等嚴重并發癥而危及生命[2]。目前臨床上常用的影像學檢查方法包括無創檢查[如CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)、超聲內鏡(EUS)]和有創檢查[如經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、經皮經肝膽道造影、術中膽道造影(intraoperative cholangiography，IOC)]，對診斷膽總管結石的敏感度和特異度均有所差異。正確選擇影像學檢查可以快速準確地明確診斷，進而指導外科醫生合理地選擇治療手段，避免不必要的創傷。目前臨床實踐中尚存在因選擇影像學檢查不規范而未能及時發現隱匿性膽總管結石，導致術后發生并發癥或醫療糾紛。本文將就隱匿性膽總管結石的診斷和治療方案的新進展作一簡要綜述。

1 隱匿性膽總管結石的診斷

1.1 肝功能指標 懷疑隱匿性膽總管結石者應首選血清肝功能檢測[3]。GGT是診斷膽總管結石最具敏感性的指標[4]，但GGT水平受酒精或藥物影響[5]。在診斷膽總管結石時需要排除其他情況導致的化驗結果異常。ALP升高對診斷膽總管結石也具有很強的提示性[6]。當GGT、血清膽紅素(結合膽紅素為主)以及ALP升高時要高度懷疑存在膽總管梗阻[7]。如果出現持續的肝功能異常需要進一步的影像學檢查。

1.2 腹部超聲 普通的腹部超聲是將高頻聲波轉化為圖像的影像學檢查方法，具有便捷、經濟、無創、易獲得等優點。張皞等[8]報道，腹部超聲診斷膽總管結石的敏感度為66.4%，特異度為75%，陽性預測值為89.2%，陰性預測值為41.7%，準確度為68.5%。Gurusamy等[7]對5項研究進行了Meta分析，發現腹部超聲診斷膽總管結石的敏感度為73%，特異度為91%。當受胃腸氣體、肥胖等原因干擾時腹部超聲診斷膽總管結石的效果不佳，對于膽總管擴張的敏感度為87%[6]。

1.3 計算機斷層掃描(CT) CT為診斷腹部疾病的最主要檢查手段，平掃CT診斷膽總管結石的敏感度為50%～88%[9-10]，特異度為84%～98%[11]。結石能否于CT顯像取決于結石的大小及化學成分。如果結石直徑小于CT螺距則難以顯像[12]。而膽色素結石及鈣鹽沉積較多的結石CT值高，容易顯像[13]。當結石直徑<5 mm時CT的診斷率會明顯下降甚至出現假陰性[9-10]。Tseng等[9]認為，CT三維構建并不能提高膽總管結石的診斷效能。周占文[14]則認為，CT三維構建有助于鑒別膽總管下端占位，定性診斷結石或是腫瘤，其準確率為89.74%。

1.4 磁共振胰膽管造影(MRCP) MRCP是利用膽汁和胰液中含有的大量自由水，采用重T2加權技術成像，獲得膽胰管圖像，具有非侵入性的特點。Polistina等[15]報道，MRCP診斷膽總管結石的敏感度為77.4%，特異度為100%，準確度為80.5%，陽性預測值為100%，陰性預測值為85%。Chen等[16]對25項研究進行了Meta分析，發現MRCP診斷膽總管結石的敏感度為90%，特異度為95%。有報道[17]認為使用釓塞酸二鈉可以提高其敏感度和特異度。然而Choi等[18]認為，是否使用對比劑對其敏感度和特異度沒有影響。當結石直徑<5 mm，時MRCP可能難以發現而出現假陰性結果，故應進一步行EUS檢查以明確診斷[10]。

1.5 超聲內鏡(EUS) EUS是將超聲傳感器置于十二指腸鏡前端，利用超聲傳感器靠近目標器官獲取圖像，能夠最大限度避免腹壁脂肪及胃腸氣體的干擾[19]，其圖像要比普通超聲更加準確和精細。EUS目前被認為是優于MRCP的一種無創性檢查手段。Giljaca等[20]對18項研究進行了Meta分析，發現EUS診斷膽總管結石的敏感度為75%～100%，特異度為85%～100%，總體敏感度為95%，特異度為97%。Lin等[21]報道，EUS診斷隱匿性膽總管結石的敏感度為100%，特異度為94.7%，陽性預測值為91.7%，陰性預測值為100%，準確度為96.7%。EUS對于診斷直徑<5 mm的結石依然可以保持較高敏感度，其診斷效能不隨結石直徑的減小而降低[10]。Petrov等[22]研究認為，EUS檢查可減少約2/3不必要的ERCP檢查，從而減小ERCP并發癥。

1.6 經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP) ERCP是通過十二指腸鏡將造影劑注入膽總管而成像，目前被譽為診斷膽總管結石的金標準[23]。一項Meta分析[24]表明，ERCP診斷膽總管結石的敏感度為67%～94%，特異度為92%～100%，總體的敏感度為83%，特異度為99%。但是ERCP屬于有創操作，可能發生急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、穿孔等并發癥，并發癥發生率為4%～6%，ERCP相關病死率為0.1%～0.5%[25]。因此，ERCP現已很少用于診斷目的，多用于內鏡下括約肌切開取石術中膽道造影。

1.7 術中膽道造影(IOC) IOC是指將造影劑通過膽囊管插入的導管注入膽總管中行術中透視。Gurusamy等[24]Meta分析顯示，IOC診斷膽總管結石的敏感度為75%～100%，特異度為96%～100%，總體敏感度和特異度均為99%。IOC無明確并發癥，總體來說是安全、可靠的。在腹腔鏡膽囊切除術(LC)術中常規使用IOC可以提高患者的安全性和遠期療效[26]。由于目前MRCP、EUS和CT應用越來越普及，術前檢查趨于完善，對于上述檢查未懷疑膽總管結石的患者，不常規行IOC并沒有發生因遺漏結石所導致的并發癥，且IOC檢查還會延長手術時間，所以是否應常規行IOC仍然存在爭議。但是對于既往存在黃疸、胰腺炎病史，肝功能異常，術前檢查提示膽總管擴張，不能除外隱匿性膽總管結石的患者，應行IOC檢查[27]。在偏遠地區的醫療機構，如無法行ERCP和MRCP檢查，IOC可以作為替代檢查。

1.8 術中腹腔鏡超聲(intraoperative laparoscopic ultrasonography，IOUS) 目前認為，IOUS在某些方面要優于IOC。Jamal等[28]Meta分析顯示，IOUS診斷膽總管結石的敏感度可達90%，特異度可達99%，而且IOUS操作時間短，無電離輻射，失敗率低，并可根據術者需要進行反復操作。行LC尤其是炎癥反復發作的患者使用IOUS可以顯著降低術中因解剖困難所致膽總管損傷和膽汁漏發生[29]。但其探查胰腺段膽總管結石的成功率不如IOC(73.8% vs 97.3%)[30]。聯合使用IOUS和IOC可以彌補各自的不足，提高膽總管結石診斷的敏感度(92.9%)，最大限度地排查潛在的隱匿性膽總管結石[30]。

1.9 膽管腔內超聲(intraductal ultrasonography，IDUS) IDUS是指通過十二指腸鏡將微型超聲探頭置于膽總管腔內實施掃查，以獲得高質量、實時的橫截面圖像，可用于膽總管結石的診斷，常與十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)聯合使用[31]。Kim等[32]研究顯示，對ERCP陰性的可疑膽總管結石患者行IDUS檢查，其診斷結石的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為100%、93.0%、94.6%和100%，準確度為96.8%。與傳統ERCP相比，其優勢在于避免了X射線下膽管造影，避免其可能導致的膽管炎或化學性胰腺炎[31]。

1.10 術中膽道鏡 術中膽道鏡有診斷與治療兩種應用。應用術中膽道鏡可以直視膽道內結構，對結石的大小、數量、位置進行明確診斷，也可以對膽道內占位性質加以鑒別，必要時可以留取活組織檢查標本。開腹或腹腔鏡膽道探查術中可同時應用膽道鏡進行取石。使用術中膽道鏡探查可將殘余結石率從30%降至5.7%[33]。膽囊結石患者合并下列情況應注意可能存在隱匿性膽總管結石，應行術中膽道鏡檢查[34]：(1)既往有高熱、寒戰、黃疸、胰腺炎等病史；(2)肝功能肝酶輕度異常者；(3)膽囊多發細小結石，且術中發現膽囊管擴張；(4)術前B超提示膽總管直徑>0.8 cm；(5)術中發現膽總管輕度擴張。但是對于合并膽管狹窄和膽管解剖變異者，術中膽道鏡使用受到限制。

2 膽總管結石的危險性分層

Maple等[3]認為，多項因素可以預測膽總管結石的存在。極強預測因素包括：(1)超聲提示膽總管結石；(2)臨床出現膽管炎表現；(3)膽紅素>4 mg/dl。較強預測因素包括：(1)超聲提示膽總管擴張(直徑>6 mm合并膽囊結石)；(2)膽紅素1.8～4 mg/dl。中等預測因素包括：(1)除膽紅素外的其他肝功能指標異常；(2)年齡>55歲；(3)臨床表現為膽源性胰腺炎。如果患者存在1個極強因素或2個較強因素則認為其罹患膽總管結石的風險較高(>50%)，如不存在上述任何一項預測因素，則為低風險(<10%)。其他情況則應屬于中等風險(10%～50%)。

3 臨床處理方法

3.1 觀察 隱匿性膽總管結石往往是由超聲、MRCP等檢查發現，患者并沒有諸如腹痛、發熱、黃疸或肝功能異常等表現。Williams等[35]認為，無論結石有無癥狀，均應盡可能將結石取出。Almadi等[25]則認為，<3 mm的隱匿性膽總管結石往往可自行排出，不會出現臨床癥狀。因此，不需要手術干預。Collins等[36]報道，LC術中發現的隱匿性膽總管結石一般不需要立即處理，可經膽囊管留置造影管6周后進一步行影像學評估, 約1/3的結石可自行排出。筆者認為直徑<3 mm的隱匿性膽總管結石可暫不處置，定期復查即可；>3 mm者應及時取出。

3.2 手術治療 目前臨床上治療隱匿性膽總管結石的常用方法包括：(1)腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)；(2)開腹膽總管探查術；(3)ERCP/EST；(4)內鏡下球囊擴張術(endoscopic papillary ballon dilation，EPBD)。

LCBDE與傳統開腹膽總管探查術相比，存在如下優勢：(1)手術創傷小，出血少，術后恢復快，胃腸道并發癥低[37]；(2)術后疼痛輕，患者可早日下床活動，減少肺部感染機會[37-38]；(3)術后切口感染發生率低[37]；(4)住院時間短，住院費用低[39]。其弊端在于手術時間長，對手術技術要求高[37,39]。

選擇LCBDE所致并發癥的發病率及病死率均低于ERCP/EST，分別為7% vs 13.5%與0.19% vs 0.5%[40]。對于合并膽囊結石者選擇先ERCP/EST再行LC的方案相對于LCBDE存在如下弊端[41]：(1)總體住院時間延長；(2)膽總管結石復發率更高；(3)并發癥發生率更高；(4)成本效益低；(5)非必要的程序步驟過多；(6)結石較大時，EST失敗率高，可達20%[25]；(7)EST導致Oddi括約肌功能破壞，發生反流性膽管炎[42]；(8)在等待行LC期間或術中，膽囊結石有再次掉入膽總管的可能。而如果先行LC再行ERCP/EST，其并發癥的發生率與病死率理論上應比先行ERCP/EST再行LC者低。因為只有IOC陽性者才需要進一步ERCP/EST治療。Chang等[43]認為，術后選擇性行ERCP/EST者其平均住院日更短，費用更低，能有效地減少ERCP/EST相關并發癥。但是一旦ERCP/EST失敗，患者有再次行開腹膽道探查取石或LCBDE的風險。若能在LC術中行ERCP/EST可減少手術及住院時間，取得較好效果，但目前大多數醫院不具備此條件[44]。張智勇等[45]認為，LCBDE治療膽總管結石的一期治愈率高于ERCP/EST，且并發癥低于ERCP/EST，既能保留十二指腸乳頭括約肌的生理功能，又可同時實施LC處理膽囊病變，在大多數情況下應首先考慮LCBDE。對于膽源性胰腺炎(伴梗阻性黃疸)、膽道梗阻的患者，需要在48 h內解除膽道梗阻，ERCP/EST可快速縮短膽道梗阻的時間。對于老年、身體條件較差，不能耐受手術者，可行ERCP/EST治療，出現遠期并發癥如反流性膽管炎的可能性較低。對于某些微小結石病例，可直接通過ERCP取石，而不需要行EST，可以避免乳頭括約肌破壞相關的并發癥。

EPBD相對于EST具有降低術后出血，保留乳頭括約肌功能等優點，更適用于肝硬化、凝血機制障礙及年輕患者[46]，但其術后并發胰腺炎的危險性更高[47]。目前臨床上行EPBD聯合乳頭括約肌微切開治療較大結石(直徑>12～15 mm)的病例已經被多次報道[25,48]。

LCBDE分為腹腔鏡經膽囊管膽道探查(1aparos-copictranscystic common bile duct exploration，LTCBDE)和膽總管切開探查2種途徑。Feng等[49]認為，LTCBDE的優勢在于：(1)避免了T管相關并發癥；(2)避免膽汁漏相關并發癥；(3)避免了膽汁大量流失導致的水電解質、酸堿失衡及消化功能紊亂；(4)避免術后膽道狹窄；(5)術后結石復發率更低；(6)避免術后長期帶管生活不便。當結石直徑<6 mm或膽總管直徑<6～10 mm時，因LTCBDE成功率高，并發癥少而應優先選擇[50]。LTCBDE能否成功受多種因素制約，包括膽管直徑，膽囊管與肝總管成角，結石的位置、大小、數量。韓威等[51]總結了LTCBDE的適應證及禁忌證如下：(1)結石位于膽囊管匯入膽總管部位以下為其適應證；(2)結石位于肝總管為禁忌證，但應視實際情況而定；(3)肝內膽管結石為其絕對禁忌證；(4)結石直徑<8～10 mm，數量<3～10枚為其適應證；(5)多發，較大，鑄型結石為其絕對禁忌證；(6)膽囊管扭曲、纖細、脆弱、閉塞，匯入膽管位置異常為其相對禁忌證。El-Geidie等[52]報道，當膽總管直徑>10 mm，結石直徑>10 mm，結石數量>4枚或經膽囊管探查失敗后均可以嘗試進行膽總管切開探查。Grubnik等[53]報道，LCBDE膽總管結石清除率為94.2%。一項Meta分析[42]顯示，LCBDE對膽總管結石的清除率為90.2%。

對于LC術中發現的隱匿性膽總管結石如何處理，目前學術界尚存在爭議。鄧小明等[2]認為，隱匿性膽總管結石患者膽總管往往無明顯擴張，行膽總管切開取石一期縫合或留置T管均增加術后膽漏及膽道狹窄風險。目前術中行ERCP/EST大多數醫院不具備設備條件。術后行ERCP/EST一旦失敗，患者存在二次手術風險。其經驗為，膽囊管內徑>5 mm者，可經膽囊管膽道鏡網籃取石。膽總管內徑>6 mm、局部炎癥不重、膽囊管開口于前壁或右側壁者，可腹腔鏡行縱向切開膽囊管及膽總管2～3 mm，膽道鏡取石。取石順利，膽總管下段無明顯水腫者一期可吸收線縫合膽囊管及膽總管，否則經膽囊管留置造影管后關閉。膽囊管內徑≤5 mm，膽總管內徑≤6 mm，術中一期取石困難者，直接經膽囊管留置造影管，待術后二期行ERCP/EST取石。

3.3 其他治療手段 膽總管結石的治療方法還包括液電碎石法、體外沖擊波碎石法、結石溶解法以及激光碎石法。液電碎石法是指利用直流高電壓產生沖擊波通過液體介質碎石，Aljebreen等[54]報道，液電碎石成功率可達100%，而且76%的患者只需1次ERCP即可完全清除結石，該方法我國臨床應用較多。體外沖擊波碎石法是指聲波自體外經皮直接作用于膽道，Tandan等[55]報道，體外沖擊波碎石法可使84.4%患者的膽總管結石完全清除，12.3%患者的膽總管結石部分清除，只有3.1%患者清除失敗。其目前多用于ERCP前將較大結石碎成小塊。溶解法的溶劑有多種，如醚、松節油、氯仿、肝素鹽水等，這些溶劑毒性副反應較小，不會對膽道造成明顯刺激。有報道[56]稱將溶解法作為腹腔鏡或內鏡膽道手術的輔助治療可以提高治療效果。激光碎石法是指將激光束聚焦于膽管內的結石，利用其能量碎石。Liu等[57]報道，激光碎石成功率為90%，可以在膽道鏡直視及X射線監視兩種狀態下進行[58]。

4 小結

目前臨床上對隱匿性膽總管結石的術前診斷主要依靠血液學結合腹部超聲、CT、MRCP、EUS等無創檢查，而MRCP與EUS均有較高的敏感度及特異度，因此，Williams等[35]認為其對診斷膽總管結石具有高效性。根據風險分層，低風險患者若存在膽囊結石可單純行LC治療，術后注意隨訪患者有無再次腹痛等癥狀。中級以上風險患者若無法行MRCP或EUS檢查，可先行LC+IOC/IOUS，如IOC/IOUS為陽性則行LCBDE；若醫療條件許可，應進一步行MRCP及 EUS檢查，如為陰性行LC，陽性則行LCBDE。隱匿性膽總管結石的治療方案現無金標準可言，選擇內鏡還是外科手術治療尚存在一定爭議。雖然目前很多文獻支持首選LCBDE治療，但此術式需要術者有較豐富的LC手術經驗與嫻熟的腔鏡下縫合技術，因此術式的選擇要依據實際醫療資源情況。

[1] DEBRAY D, FRANCHI-ABELLA S, IRTAN S, et al. Cholelithiasis in infants, children and adolescents[J]. Presse Med, 2012, 41(5): 466-473.

[2] DENG XM, YANG X, CHEN Y, et al. Minimally invasive therapy for occult choledocholithiasis during laparoscopic cholecystectomy[J]. Chin J Min Inv Surg, 2014, 14(9): 796-798.(in Chinese) 鄧小明, 楊星, 陳焱, 等. 腹腔鏡膽囊切除術中隱匿性膽總管結石的微創治療[J]. 中國微創外科雜志, 2014, 14(9): 796-798.[3] MAPLE JT, BEN-MENACHEM T, ANDERSON MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 71(1): 1-9.[4] PENG WK, SHEIKH Z, PATERSON-BROWN S, et al. Role of liver function tests in predicting common bile duct stones in acute calculous cholecystitis[J]. Br J Surg, 2005, 92(10): 1241-1247.

[5] GIANNINI EG, TESTA R, SAVARINO V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians[J]. CMAJ, 2005, 172(3): 367-379.

[6] ISHERWOOD J, GARCEA G, WILLIAMS R, et al. Serology and ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2014, 96(3): 224-228.

[7] GURUSAMY KS, GILJACA V, TAKWOINGI Y, et al. Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015, 2: CD011548.[8] ZHANG H, HUANG P, ZHANG XF, et al. Comparison of endoscopic ultrasonography, transabdominal ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography in diagnosis of common bile duct stones[J]. Chin J Endosc, 2015, 21(1): 26-29. (in Chinese) 張皞, 黃平, 張筱鳳, 等. 超聲內鏡、腹部超聲及磁共振胰膽管造影對膽總管結石診斷價值的對比分析研究[J]. 中國內鏡雜志, 2015, 21(1): 26-29.

[9] TSENG CW, CHEN CC, CHEN TS, et al. Can computed tomography with coronal reconstruction improve the diagnosis of choledocholithiasis?[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2008, 23(10): 1586-1589.[10] KONDO S, ISAYAMA H, AKAHANE M, et al. Detection of common bile duct stones: comparison between endoscopic ultrasonography, magnetic resonance cholangiography, and helical-computed-tomographic cholangiography[J]. Eur J Radiol, 2005, 54(2): 271-275.

[11] LEE JK, KIM TK, BYUN JH, et al. Diagnosis of intrahepatic and common duct stones: combined unenhanced and contrast-enhanced helical CT in 1090 patients[J]. Abdom Imaging, 2006, 31(4): 425-432.

[12] WU F, WANG C, JIANG SS, et al. Contrast research of different imaging diagnostic methods on choledocholithiasis[J]. J Med Imaging, 2012, 22(7): 1140-1145. (in Chinese) 吳非, 王翠, 姜書山, 等. 不同影像檢查方法診斷膽總管結石的比較研究[J]. 醫學影像學雜志, 2012, 22(7): 1140-1145.

[13] CHEN GP. Value of plain CT scan in diagnosis of gallstones: an analysis of 131 cases[J]. Guizhou Med J, 2014, 38(1): 75-76.(in Chinese) 陳貴平. CT平掃診斷膽結石癥131例分析[J]. 貴州醫藥, 2014, 38(1): 75-76.

[14] ZHOU ZW. The use value of multi-slice spiral computed tomography curved planar reformation technique in the diagnosis of clinical common bile duct expansion[J].J Hepatobiliary Surg, 2016, 24(4): 282-284， 297. (in Chinese) 周占文. 多層螺旋CT曲面重建技術在臨床膽總管擴張診斷中的使用價值分析[J]. 肝膽外科雜志, 2016, 24(4): 282-284， 297.

[15] POLISTINA FA, FREGO M, BISELLO M, et al. Accuracy of magnetic resonance cholangiography compared to operative endoscopy in detecting biliary stones, a single center experience and review of literature[J]. World J Radiol, 2015, 7(4): 70-78.

[16] CHEN W, MO JJ, LIN L, et al. Diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography in choledocholithiasis[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(11): 3351-3360.

[17] BILGIN M, TOPRAK H, BURGAZLI M, et al. Diagnostic value of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging in the evaluation of the biliary obstruction[J]. ScientificWorld J, 2012, 2012: 731089.

[18] CHOI IY, YEOM SK, CHA SH, et al. Diagnosis of biliary stone disease: T1-weighted magnetic resonance cholangiography with Gd-EOB-DTPA versus T2-weighted magnetic resonance cholangiography[J]. Clin Imaging, 2014, 38(2): 164-169.

[19] JIA L, GUO YN, GUO XL, et al. Value of endoscopic ultrasound and magnetic resonance cholangiopancreatography in diagnosis of obstructive jaundice[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(9): 1753-1755. (in Chinese) 賈雷, 郭玉寧, 郭秀麗, 等. 超聲內鏡與磁共振胰膽管造影診斷梗阻性黃疸的效果比較[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32 (9): 1753-1755.

[20] GILJACA V, GURUSAMY KS, TAKWOINGI Y, et al. Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography for common bile duct stones[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015, 2: CD011549.

[21] LIN LF, HUANG PT. Linear endoscopic ultrasound for clinically suspected bile duct stones[J]. J Chin Med Assoc, 2012, 75(6): 251-254.

[22] PETROV MS, SAVIDES TJ. Systematic review of endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis[J]. Br J Surg, 2009, 96(9): 967-974.

[23] CHAN HH, WANG EM, SUN MS, et al. Linear echoendoscope-guided ERCP for the diagnosis of occult common bile duct stones[J]. BMC Gastroenterol, 2013, 13: 44.

[24] GURUSAMY KS, GILJACA V, TAKWOINGI Y, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus intraoperative cholangiography for diagnosis of common bile duct stones[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015, 2: CD010339.

[25] ALMADI MA, BARKUN JS, BARKUN AN. Management of suspected stones in the common bile duct[J]. CMAJ, 2012, 184(8): 884-892.

[26] VERMA S, WICHMANN MW, GUNNING T, et al. Intraoperative cholangiogram during laparoscopic cholecystectomy: a clinical trial in rural setting[J]. Aust J Rural Health, 2016, 24(6): 415-421.

[27] MAH D, WALES P, NJERE I, et al. Management of suspected common bile duct stones in children: role of selective intraoperative cholangiogram and endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. J Pediatr Surg, 2004, 39(6): 808-812.

[28] JAMAL KN, SMITH H, RATNASINGHAM K, et al. Meta-analysis of the diagnostic accuracy of laparoscopic ultrasonography and intraoperative cholangiography in detection of common bile duct stones[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2016, 98(4): 244-249.

[29] TIAN H, LIU JF. The application of laparoscopic ultrasonography in difficult laparoscopic cholecystectomy[J]. J Laparoscopic Surg, 2010, 15(3): 207-209. (in Chinese) 田虎, 劉競芳. 腹腔鏡超聲在困難腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2010, 15(3): 207-209.

[30] LI JW, FENG B, WU L, et al. Intraoperative cholangiography in combination with laparoscopic ultrasonography for the detection of occult choledocholithiasis[J]. Med Sci Monit, 2009, 15(9): Mt126-130.

[31] PARK SY, PARK CH, LIM SU, et al. Intraductal US-directed management of bile duct stones without radiocontrast cholangiography[J]. Gastrointest Endosc, 2015, 82(5): 939-943.

[32] KIM DC, MOON JH, CHOI HJ, et al. Usefulness of intraductal ultrasonography in icteric patients with highly suspected choledocholithiasis showing normal endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. Dig Dis Sci, 2014, 59(8): 1902-1908.

[33] TIAN DG, ZHU H, ZHANG J, et al. Clinical application of fibercholedochoscopy treatment for patients with calculus of bile duct(report of 180 cases)[J]. Chin J Bases Clin Gen Surg, 2004, 11(6): 536-537. (in Chinese) 田大廣, 朱洪, 張捷, 等. 纖維膽道鏡在治療肝膽管結石中的臨床應用(附180例報告)[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2004, 11(6): 536-537.

[34] ZHOU ZQ, FU ZH. Value of a combination of various endoscopic techniques in treatment of gallstones complicated by occult common bile duct stones: a clinical analysis of 47 cases[J]. J Hepatopancreatobiliary Surg, 2015, 27(5): 400-402.(in Chinese) 周宗慶, 傅志紅. 多鏡聯合治療膽囊結石并隱匿性膽總管結石47例臨床分析[J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(5): 400-402.[35] WILLIAMS EJ, GREEN J, BECKINGHAM I, et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS)[J]. Gut, 2008, 57(7): 1004-1021.

[36] COLLINS C, MAGUIRE D, IRELAND A, et al. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited[J]. Ann Surg, 2004, 239(1): 28-33.

[37] WANG C, TAO WY, XU W. Use of laparoscope combined with choledochoscope versus open surgical treatment of common bile duct calculi : a clinical comparative study[J]. Chin J Gen Surg, 2013, 22(2): 230-232. (in Chinese) 王晨, 陶文雅, 徐韋. 腹腔鏡聯合膽道鏡與開腹手術治療膽總管結石臨床對比研究[J]. 中國普通外科雜志, 2013, 22(2): 230-232.

[38] CHEN J, JU LT, YU L, et al. A comparative study of clinically therapeutic effect between laparoscopic combined with choledochoscopic choledocholithotomy and laparotomy in common bile duct exploration[J]. J Laparoscopic Surg, 2010, 15(7): 545-547. (in Chinese) 陳駿, 居來提, 于亮, 等. 腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石術與開腹手術臨床療效比較[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2010, 15(7): 545-547.

[39] CHENG LM, LIU Y, SUN ZD, et al. Clinical effects of laparoscopy combined with choledochoscopy vs open surgery for common bile duct stones[J]. World Chin J Dig, 2014, 22(36): 5699-5702. (in Chinese) 程利民, 劉洋, 孫志德, 等. 腹腔鏡聯合膽道鏡與傳統開腹手術治療膽總管結石的臨床療效對比[J]. 世界華人消化雜志, 2014, 22(36): 5699-5702.

[40] KHARBUTLI B, VELANOVICH V. Management of preoperatively suspected choledocholithiasis: a decision analysis[J]. J Gastrointest Surg, 2008, 12(11): 1973-1980.

[41] Internal Clinical Guidelines T, ‘National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines’, in Gallstone Disease: Diagnosis and Management of Cholelithiasis, Cholecystitis and Choledocholithiasis[C]. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK) Copyright (c) National Clinical Guideline Centre, 2014, 2014.

[42] ZHU HY, XU M, SHEN HJ, et al. A meta-analysis of single-stage versus two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2015, 39(5): 584-593.[43] CHANG L, LO S, STABILE BE, et al. Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in mild to moderate gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial[J]. Ann Surg, 2000, 231(1): 82-87.

[44] TIAN KL, ZHU LX, XIE K, et al. Laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic retrograde cholangiopancreatography vs laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of concomitant gallstones and common bile duct stones: a meta analysis[J]. Chin J Pract Surg, 2013, 33(10): 881-886. (in Chinese) 田開亮, 朱立新, 謝坤, 等. LC聯合ERCP/LCBDE治療膽囊結石-膽總管結石療效Meta分析[J]. 中國實用外科雜志, 2013, 33(10): 881-886.

[45] ZHANG ZY, DU LX, ZHENG W, et al. Clinical comparative study of laparoscopic common bile duct exporation versus endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis[J]. Chin J Gen Surg, 2015, 24(8): 1088-1092.(in Chinese) 張智勇, 杜立學, 鄭偉, 等. 腹腔鏡膽總管探查術與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的臨床對照研究[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(8): 1088-1092.

[46] DING J, LI F, ZHU HY, et al. Endoscopic treatment of difficult extrahepatic bile duct stones, EPBD or EST: an anatomic view[J]. World J Gastrointest Endosc, 2015, 7(3): 274-277.[47] DISARIO JA. Endoscopic balloon dilation of the sphincter of Oddi for stone extraction in the elderly: is the juice worth the squeeze?[J]. Gastrointest Endosc, 2008, 68(3): 483-486.[48] ZHANG ZM, YUAN HM, ZHANG C. Strategy of laparoscopy and choledochoscopy or duodenoscopy for the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis[J]. Chin J Dig Surg, 2015, 14(4): 280-283. (in Chinese) 張宗明, 苑海明, 張翀. 雙鏡聯合同期治療膽囊結石合并膽總管結石的策略[J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14(4): 280-283.

[49] FENG Q, HUANG Y, WANG K, et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: advantages over laparoscopic choledochotomy[J]. PLoS One, 2016, 11(9): e0162885.[50] EBNER S, RECHNER J, BELLER S, et al. Laparoscopic management of common bile duct stones[J]. Surg Endosc, 2004, 18(5): 762-765.[51] HAN W, ZHANG ZT. Current application of laparoscopic trans-cystic common bill duct exploration[J]. Chin J Pract Surg, 2009, 29(1): 44-46.(in Chinese) 韓威, 張忠濤. 腹腔鏡下膽道鏡經膽囊管膽總管探查取石技術應用現狀[J]. 中國實用外科雜志, 2009, 29(1): 44-46.

[52] EL-GEIDIE AA. Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy?[J]. J Gastrointest Surg, 2010, 14(5): 844-848.

[53] GRUBNIK VV, TKACHENKO AI, ILYASHENKO VV, et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery: comparative prospective randomized trial[J]. Surg Endosc, 2012, 26(8): 2165-2171.

[54] ALJEBREEN AM, ALHARBI OR, AZZAM N, et al. Efficacy of spyglass-guided electrohydraulic lithotripsy in difficult bile duct stones[J]. Saudi J Gastroenterol, 2014, 20(6): 366-370.[55] TANDAN M,REDDY DN. Extracorporeal shock wave lithotripsy for pancreatic and large common bile duct stones[J]. World J Gastroenterol, 2011, 17(39): 4365-4371.

[56] KELLY E, WILLIAMS JD, ORGAN CH. A history of the dissolution of retained choledocholithiasis[J]. Am J Surg, 2000, 180(2): 86-98.

[57] LIU F, JIN ZD, ZOU DW, et al. Efficacy and safety of endoscopic biliary lithotripsy using FREDDY laser with a radiopaque mark under fluoroscopic guidance[J]. Endoscopy, 2011, 43(10): 918-921.

[58] SHOJAIEFARD A, ESMAEILZADEH M, GHAFOURI A, et al. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review[J]. Gastroenterol Res Pract, 2009, 2009: 840208.

引證本文：WANG C, XU F, LIU XL, et al. Latest advances in diagnosis and treatment of occult common bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1391-1396. (in Chinese) 王超， 徐鋒， 劉曉琳， 等. 隱匿性膽總管結石診斷與治療的新進展[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1391-1396.

(本文編輯：王亞南)

Latest advances in diagnosis and treatment of occult common bile duct stones

WANGChao,XUFeng,LIUXiaolin,etal.

(DepartmentofHepatobiliaryandSplenicSurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Occult common bile duct stones have no clinical symptoms and if it is not diagnosed or treated in time, it can cause unexplained abdominal pain after cholecystectomy or serious complications such as biliary pancreatitis and acute cholangitis, which may threaten patients′ lives. Proper diagnosis and treatment modalities can reduce postoperative complications, save medical resources, and reduce medical disputes. This article introduces the latest advances in the diagnosis and treatment of occult common bile duct stones, including the features and diagnostic efficacy of imaging examinations (abdominal ultrasound, computed tomography, magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), endoscopic ultrasonography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), intraoperative cholangiography, intraoperative laparoscopic ultrasonography, intraductal ultrasonography, and intraoperative choledochoscopy), as well as the effect of treatment modalities (endoscopic sphincterotomy (EST), laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE), open common bile duct exploration, endoscopic papillary balloon dilatation, electrohydaulic lithotripsy, extracorporeal shockwave lithotripsy, litholysis, and laser lithotripsy). It is pointed out that the diagnosis and treatment of occult common bile duct stones should be treated differently according to risk stratification. Endoscopic ultrasonography or MRCP should be performed for patients with moderate risks or above, and their results are critical to the choice of surgical procedure. For treatment modality, LCBDE or ERCP/EST should be selected according to patients′ actual conditions.

choledocholithiasis; diagnosis; therapy; review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.042

2016-11-21；

2017-02-24。

王超(1989-)，男，主要從事肝膽胰疾病基礎與臨床研究。

徐鋒，電子信箱：xufengsjh@126.com。

R657.42

A

1001-5256(2017)07-1391-06