我院5例嚴重藥品不良反應案例分析及臨床安全用藥建議

江海均，韓 嫻?

（淮安市中醫院藥學部，江蘇 淮安 223001）

從2012年開始至現在，藥品不良反應監測工作一直是筆者日常開展工作之一，具體負責藥品不良反應的收集、復核、整理、分析、評價、上報和培訓工作。在監測過程中重點關注嚴重藥品不良反應的發生與防范，因為嚴重藥品不良反應將會嚴重威脅患者的生命，如不及時采取措施可能會發生死亡事件，導致醫患矛盾的升級，給患者及患者家屬帶來重大的精神創傷，同時給醫院造成不良的社會影響。迄今為止，我院共發生5例嚴重藥品不良反應，分別是中藥注射液（參麥注射液、腎康注射液）引起的過敏性休克；抗感染藥物（注射用頭孢唑肟鈉）引起的過敏性休克；抗腫瘤藥物（伊立替康+依托泊甙）引起的Ⅳ度骨髓抑制；第二類精神藥品（地佐辛注射液）引起的過敏性休克。具體案例及搶救情況如下。

1 參麥注射液引起的過敏性休克

（藥品具體信息：批準文號：國藥準字Z20053303，生產廠家：四川川大華西藥業股份有限公司，藥品批號：121119）

患者、女、70歲、2013年9月5日因冠心病伴胸悶不適、頭暈耳鳴給予處方5%GS100 mL+參麥注射液45 mL，靜脈滴注，一天一次；5%GS250 mL+葛根素0.4g，靜脈滴注，一天一次。2013年9月5日在剛剛靜脈滴注參麥組液體（第一組藥液）約1分鐘時，患者突然出現面色蒼白、全身大汗淋漓、視物模糊、聽不見人講話、意識不清、脈搏細弱、血壓測不出。立即停藥給予吸氧，地塞米松10 mg靜脈注射，2分鐘后心率50次/分，血壓90/50 mmHg，血糖6.7 mmol/L，意識逐漸清醒。隨后給予靜脈滴注0.9%NACL250 mL+參附注射液50 mL作升壓治療，后轉入心內科住院治療，患者意識血壓逐漸恢復正常。

案例分析與安全用藥建議：該患者為老年女性，因冠心病伴胸悶不適、頭暈耳鳴在急診輸液室進行輸液治療，既往無藥物過敏史，此次為第一次靜脈滴注使用參麥注射液，在用藥約1分鐘患者出現如此嚴重的過敏性休克反應，可以確定是由參麥注射液引起。參麥注射液系由中藥紅參、麥冬制備而成的中藥制劑，輔料為聚山梨酯80（注射用）、氫氧化鈉、注射用水，之后患者被給予參附注射液靜脈滴注以回陽救逆，因參附注射液系由紅參、附片中提取有效成分制備而成的中藥注射液，其中亦含有紅參，卻沒有出現不適，推測患者可能是對麥冬中某些藥物成分過敏，具體是什么成分因中藥注射液成分復雜，需要進一步探討研究。此病案也應考慮四川川大生產的參麥注射液是否在保存和運輸的過程當中因環境因素如溫度、濕度、陽光照射等發生了藥物成分的改變，從而導致過敏性休克的發生。因此建議對于首次使用中藥注射液的患者使用前應詳細詢問患者過敏史，應嚴格按照藥品說明書用藥，不能超適應癥、超劑量、超濃度用藥，輸液速度不能過快，本病案中藥物濃度過濃，建議45 mL參麥注射液溶于5%GS250 mL注射液中。對于初次使用中藥注射液的患者在用藥前30分鐘一定要加強觀察，以便及時發現患者用藥不適。

2 腎康注射液引起的過敏性休克

（藥品具體信息：批準文號：國藥準字Z20040110，生產廠家：西安世紀盛康藥業有限公司，藥品批號：201703023）

患者、女、72歲、因慢性腎功能不全自2017年5月3日給于0.9%NACL250 mL+腎康注射液40 mL/ivgtt qd，在輸液約10分鐘患者出現胸中發熱、大汗淋漓、意識不清、呼之不應、血壓測不出，心率64次/分、測血糖4.6 mmol/L。立即給于停藥、心電監護、吸氧，予地塞米松10 mg靜脈注射，羥乙基淀粉500 mL靜脈滴注擴容，腎上腺素1 mg靜脈注射，搶救2～3分鐘后血壓為65/42 mmhg，給于葡萄糖酸鈣10 mL+NACL100 mL/靜脈滴注，10%GS250 mL靜脈滴注營養支持，患者神志逐漸轉清，血壓回升，半小時后血壓為150/76 mmhg，其他各項生命體征正常。

案例分析與安全用藥建議：該例住院患者為過敏性體質患者，用藥之前詢問有青霉素類藥物和頭孢菌素類藥物過敏史，具體表現為過敏性皮疹，因病情需要確實需要使用腎康注射液靜脈滴注，于當日上午第一組藥液輸注腎康注射液，但患者還是在輸液約10分鐘時發生了嚴重的過敏性休克，該反應被藥品不良反應監測中心評定為新的嚴重不良反應，說明書中不良反應項下也未載明過敏性休克的反應。腎康注射液主要是由大黃、丹參、紅花、黃芪中藥中提取精制而成的中藥注射液，藥物成分較為復雜，此病例由于患者是過敏體質者導致對腎康注射液里的藥物成分呈現高敏反應，所以提示臨床一定要特別關注過敏性體質患者的用藥安全，用藥前仔細詢問藥物過敏史和家族過敏史，對于這類患者用藥前應準備好急救藥品和儀器，醫護人員應密切關注患者用藥變化，發現異常及時采取搶救措施，這樣在很大程度上可以避免死亡事件的發生。

3 注射用頭孢唑肟鈉引起的過敏性休克

（藥品具體信息：批準文號：H20110570生產廠家：鐘根堂制藥株式會社，藥品批號：AE008A）

患者、男、70歲、因慢性支氣管炎急性發作于2016年2月19日下午在門急診輸液室給予NACL100 mL+注射用頭孢唑肟鈉2 g/ivgttqd和5%GS250 mL+左氧氟沙星注射液0.4 g/ivgtt qd。2016年2月19日下午第一組輸注左氧氟沙星組藥液，左氧氟沙星組藥液輸完后于17.00續輸頭孢唑肟鈉組藥液，17∶02分左右患者出現胸悶、面色潮紅、呼吸困難，立即給予停藥更換生理鹽水和輸液器、通知醫生，17∶03分患者出現就地平躺，聽診器聽診無心音，立即給予地塞米松10 mg靜脈推注、腎上腺素5 mg靜脈推注、立即行心肺復蘇，17∶04分行氣管插管轉搶救室，17∶06分患者恢復竇性心律，心率147次/分、血壓200 mmHg/130 mmHg、呼吸機輔助呼吸，17∶45患者神志轉清，轉入ICU繼續治療病情穩定后轉入心血管科繼續治療，病情好轉后出院。

案例分析與安全用藥建議：該患者有慢性阻塞性肺疾病病史，因是門診患者，輸液在門急診輸液室進行，這次因慢性支氣管炎急性發作二聯使用左氧氟沙星和頭孢唑肟鈉靜脈滴注抗感染治療，左氧氟沙星為呼吸科常用的一種喹諾酮類抗菌藥物，被譽為呼吸喹諾酮類藥物，效果明顯。頭孢唑肟鈉為第三代頭孢菌素，抗菌譜較廣，但主要對革蘭陰性桿菌作用強大，呼吸科疾病指南中也推薦這兩類藥物可以聯合使用，所以在選藥上是合適的。該患者既往無藥物過敏史，此次使用的皮試液為頭孢唑林鈉配制，皮試結果為陰性。關于皮試液是否以原藥作為樣品，各家醫院標準各不相同，國內國外也不同，筆者認為從安全方面考慮，還是應該使用原藥做皮試液，并且皮試液和輸液用的藥品批號都要一致，目前我國推薦的藥物濃度為300～500 ug/ mL，注射量為0.1 mL。

還有一個細節我們不能忽視，就是患者是在左氧氟沙星組藥液輸完后直接續接頭孢唑肟鈉藥液，應該說輸液皮條內和莫啡氏滴管內存在少量兩種藥品的混合物，患者就是在這個時段內，發生了嚴重過敏性休克，推測左氧與頭孢唑肟鈉有可能因PH值、藥物結構的不同發生肉眼不可見的、潛在的藥物變化，所以筆者建議臨床在喹諾酮類藥物和頭孢類藥物聯合靜脈輸液使用時，應該在兩組輸液間用適當的稀釋液充分沖洗輸液管或使用不同的輸液通道。

4 伊立替康聯合依托泊甙化療引起的Ⅳ度骨髓抑制

患者、男、64歲、因左肺癌多發轉移化療后入院，于2014年7月12日開始化療，給予NACL200 mL+伊立替康100 mg/ivgtt qd，僅用一次。2014年7月12日給予NACL250 mL+依托泊甙0.1g/ivgtt qd，連用三日。7月15日化療療程結束，查血常規為血紅蛋白（HGB）：75 g/L，紅細胞（RBC）：2.78×1012/L，白細胞（WBC）：4.56×109/L，血小板平均容積（MPV）：168fl.。2014年7月20日晚出現乏力、發熱、急查血常規示：血紅蛋白（HGB）：59 g/L，紅細胞（RBC）：2.24×1012/L，白細胞（WBC）：0.1×109/L，血小板計數：21×109/L。立即予以保護性隔離，吉粒芬300 ug皮下注射以升白治療，予輸注紅懸血漿等對癥治療，頭孢他啶2 g+NACL100 M/ivgttL bid預防性抗感染。2014年22日查血常規：血紅蛋白（HGB）：74 g/L，紅細胞（RBC）：2.62×1012/L，白細胞（WBC）：0.15×109/L，血小板計數：10×109/L，患者病情加重。

案例分析與安全用藥指導建議：藥物化療是治療惡性腫瘤主要的治療方法，但化療藥物引起的骨髓抑制是其常見的不良反應，有時候自身腫瘤疾病并不能使病情很快惡化，但嚴重的骨髓抑制卻會使患者病情加重甚至死亡，伊立替康臨床主要用于小細胞性肺癌、非小細胞性肺癌、子宮頸癌、卵巢癌等。但本品可致白細胞、血小板減少，貧血及骨髓嚴重抑制或合并嚴重感染等不良反應，該藥的骨髓抑制作用比其他類抗腫瘤藥物強。依托泊甙臨床也用于小細胞肺癌等，骨髓抑制作用也比較強，該病例聯合使用伊立替康和依托泊甙，患者在化療后8天出現Ⅳ度骨髓抑制，鑒于這兩種化療藥骨髓抑制作用較強，建議臨床應于化療結束后每隔2天檢查一次血常規，以便盡早的發現異常，可以及時的采取救治措施，否則等患者出現明顯的癥狀時，血常規通常已經達到Ⅳ度骨髓抑制的水平，這時候的干預與防護措施常常達不到預想的效果，患者很可能出現病情加重最終導致死亡。

5 地佐辛注射液引起的過敏樣性休克

（藥品具體信息：批準文號：國藥準字H20080329生產廠家：揚子江藥業集團有限公司，藥品批號：16031041)

患者、女、21歲、因腎結石于2016年7月15日給予地佐辛注射液5 mg im和0.9%NACL250 mL+654-210 mg/ivgtt行止痛解痙療法。2016年7月15日中午約12∶45給予肌肉注射地佐辛注射液5 mg，接著給予0.9%NACL250 mL+654-210 mg/ivgtt，肌肉注射地佐辛5分鐘左右患者出現頭暈、大汗淋漓、臉色蒼白、口唇發白、立即給予停654-2，換用空鹽水，測血壓70 mmHg/50 mmHg，緊接著入搶救室后測心率48次/分、呼吸18次/分、血壓95 mmHg/56 mmHg、血糖5.9 mmol/L，立即給予地塞米松10 mg iv，靜推地塞米松后出現嘔吐一次，給予非那根25 mg im，13∶20時測心率54次/分、呼吸18次/分、血壓104 mmHg/53 mmHg、SPO299%，各項生命體征好轉后離院。

案例分析與安全用藥指導建議：地佐辛注射液為第二類精神藥品，是一種強效阿片類鎮痛藥，不良反應主要為惡心、嘔吐、頭暈、出汗、低血壓、蒼白、頭痛、呼吸抑制等。該患者因為腎結石導致的輸尿管結石性疼痛而使用地佐辛5 mg。肌肉注射，肌肉注射5分鐘后出現頭暈、大汗淋漓、臉色蒼白、口唇發白、血壓明顯下降（70 mmHg/50 mmHg），心率減慢，嘔吐，反應程度比說明書中嚴重，該反應如進一步發展患者可能會出現暈厥，淮安市藥品不良反應監測中心將該反應定性為過敏性休克是適當的，筆者在文獻中也檢索到地佐辛有發生過敏性休克的報道，所以該反應應由地佐辛引起而與654-2注射液無相關性。建議臨床不僅要關注中藥注射液、抗感染藥物引起的過敏性休克，還要關注地佐辛等肌注藥物引起的不良反應，要密切觀察患者肌注后的用藥反應，囑咐病人肌注后要留院觀察30分鐘，如無不適才可以離開醫院。

6 總 結

通過這五例嚴重藥品不良反應分析，我們得出及時的發現和救治對防范藥害事件至關重要，在臨床工作中我們應該仔細詢問患者的既往藥物過敏史、家族過敏史、食物過敏史；過敏史詢問中不僅包括青霉素類藥物、頭孢菌素類藥物、還要詢問是否使用過中藥注射液？都是哪些中藥注射液？有無中藥注射液過敏史、如過敏，過敏癥狀是什么？以及和藥物相關的一切過敏史，還要詢問患者和直系親屬是否患有支氣管哮喘、蕁麻疹等過敏性疾病史，只有詳細的了解患者的這些信息，臨床用藥才能更安全，在很大程度上可以避免一些嚴重不良反應的發生。對于過敏體質者，應該給予更多的關注，用藥過程中加強用藥監護，事先準備好急救藥品和儀器，一旦發生反應，立即采取措施。中藥注射液、抗感染藥物等引起的過敏性休克屢見報道，據統計大部分過敏性休克發生在用藥后30分鐘之內，所以臨床一定要加強用藥監護，特別是用藥后30分鐘內，叮囑病人和家屬若有不適立即告知醫護人員，不能忍著，護理人員應多巡查，多詢問，發現異常可以及時采取措施，各病區和輸液室搶救藥品的品種和數量一定要備足，使用過后要及時補充。對于腫瘤病人，我們應該根據患者自身的生理、病理狀況給予合適的抗腫瘤治療方案，提高腫瘤患者的生存質量和延長生命周期，盡量要避免發生Ⅳ度骨髓抑制，因為一旦發生將難以逆轉。

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