急性腦卒中患者血壓控制

李 英，黨文欣

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

·綜 述·

急性腦卒中患者血壓控制

李 英，黨文欣

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

目的對腦卒中急性期患者血壓控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜述，為臨床治療提供一定指導(dǎo)與參考。方法 查閱相關(guān)資料進(jìn)行總結(jié)概括。結(jié)果 對急性腦卒中患者血壓控制做出概括總結(jié)。結(jié)論 急性腦卒中患者血壓控制暫無具體統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對于其是否降壓及降壓幅度應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定，從而改善患者預(yù)后。

急性腦卒中；缺血性腦卒中；出血性腦卒中；血壓

腦卒中包括缺血性卒中和出血性卒中兩類。其中缺血性卒中又稱腦梗死，是由各種原因?qū)е履X部血液供應(yīng)障礙，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。二者均為腦血管疾病。出血性腦卒中，臨床多見高血壓腦出血，發(fā)病機(jī)制認(rèn)為是腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈在長期高血壓的作用下，發(fā)生慢性病變破裂所致。由此可見血壓波動(dòng)對急性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展有著重要的影響作用。

有研究表明，腦卒中發(fā)病初，無論是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，患者的收縮壓均會(huì)升高，其中以出血性腦卒中升高明顯。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)收縮壓又均會(huì)下降，仍以出血性腦卒中下降明顯。目前認(rèn)為血壓增高的原因主要為疼痛、嘔吐、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、應(yīng)激狀態(tài)、焦慮等。急性腦卒中患者，當(dāng)病情穩(wěn)定而不伴顱內(nèi)壓增高或其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，24小時(shí)后血壓水平基本上可反映患者病前血壓水平[1]。那么是否應(yīng)早期采取降壓措施，目前尚無定論。依據(jù)中國急性缺血性卒中降壓試驗(yàn)[2]結(jié)果，急性缺血性卒中患者入院后給予積極的降壓治療并不能使14天死亡/殘疾發(fā)生率降低，或許還會(huì)使患者的預(yù)后進(jìn)一步惡化。而急性出血性腦卒中，其血壓升高可使血腫周圍水腫加重，造成再次出血。但及早的降壓治療否能在不影響灌注的同時(shí)改善周圍水腫，現(xiàn)在暫無定論。參照INTERACT Ⅱ[4]研究結(jié)果，腦出血6小時(shí)內(nèi)患者經(jīng)積極降壓治療（1小時(shí)內(nèi)使收縮壓降至＜180mmHg），并沒有使死亡/嚴(yán)重殘疾率明顯降低，但能夠改善患者疼痛不適、焦慮、抑郁等預(yù)后。

《中國急診高血壓診療專家共識》提出：缺血性卒中患者收縮壓＞220 mmHg或舒張壓＞120 mmHg[5]，或伴有心肌缺血、心力衰竭、腎功能不全及動(dòng)脈夾層，或使用溶栓治療者可予降壓，但應(yīng)根據(jù)具體情況而定，顱內(nèi)壓升高患者則需謹(jǐn)慎用藥。出血性卒中急性期應(yīng)禁止使用會(huì)加重腦水腫的擴(kuò)血管藥物，以免顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生腦疝壓迫腦干。對血壓≥200/110 mmHg可于降顱壓的同時(shí)謹(jǐn)慎使用平穩(wěn)降壓藥，使血壓處于略高于發(fā)病前水平，或維持于180/105mmHg。收縮壓在170～200 mmHg或舒張壓在100～110 mmHg左右的患者，可暫不予降壓治療，待脫水降顱壓后根據(jù)情況予以降壓，但不可使血壓降至太低。蛛網(wǎng)膜下腔出血為避免出現(xiàn)再次出血，急性期就需控制血壓。在去除疼痛后，平均動(dòng)脈壓＞125 mmHg或收縮壓＞180 mmHg可予降壓，首期目標(biāo)使平均動(dòng)脈壓下降25%，對平日血壓正常的患者，收縮壓則維持于130～160 mmHg之間[6]。

缺血性腦卒中患者，仍存在低血壓可能，可由主動(dòng)脈夾層，或血容量降低，亦或者心輸出量減少等原因造成，對此應(yīng)在明確原因的情況下采取相應(yīng)的治療，必要時(shí)可予擴(kuò)容治療，以保障足夠的腦灌注，防止病情的進(jìn)一步惡化。

雖然目前相關(guān)研究并沒有明確指出腦卒中早期采取降壓治療可改善患者預(yù)后，但血壓的過度升高同樣不利于患者的恢復(fù)。因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，參照指南的診治思路，在確保足夠腦灌注的前提下制定相應(yīng)的治療方案，以求取得積極治療作用，改善患者的預(yù)后。

[1]譚 燕,劉 鳴,王清芳,等.腦卒中急性期血壓與預(yù)后的關(guān)系[J].中華神經(jīng)科雜志.2006,39(01):10-15.

[2]He J,Zhang Y,Xu T,et al. CATIS Investigators. Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke[J].Journal of the American Medical Association. 2014,311(5):479-489.

[3]Anderson CS,Heeley E,Huang Y,et al.Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage[J].The New England Journal of Medici ne,2013,368(25):2355-2365.

[4]Adams HP Jr,Adams RJ,Brott T,et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association[J].Stroke,2003,34(4):1056-1083.

[5]余振球.高血壓防治進(jìn)展與實(shí)踐[M].北京:北京科技出版社,2003:316.

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ISSN.2095-8242.2017.065.12853.02

本文編輯：王雨辰