雙軌并行之對立統一
——對住院醫師規范化培訓的認識

牛俊芳，郭向前，韓元福*

（1.長治醫學院，山西 長治 046000；2.長治市人民醫院，山西 長治 046000）

雙軌并行之對立統一
——對住院醫師規范化培訓的認識

牛俊芳1，郭向前2，韓元福2*

（1.長治醫學院，山西 長治 046000；2.長治市人民醫院，山西 長治 046000）

長治市人民醫院作為首批國家級住院醫師規范化培訓基地，承擔著長治地區住院醫師規范化培訓的重要使命。作為山西省首批參加專業學位住院醫師規范化培訓的“并軌”碩士研究生，筆者有幸能夠參與其中，在即將完成住院醫師規范化培訓之際，將筆者對規范化培訓和雙規并行的認識與大家分享。

規范化培訓；住院醫師；認識

住院醫師規范化培訓是醫學生再教育的重要組成部分，它是指住院醫師根據培訓計劃，在上級醫師的指導下進行臨床實踐。通過規范的要求和嚴格的考核，從而學習到在某一認可的醫學專科中的合格醫生所需的知識、技能和態度[1]。雙軌并行是國內醫療衛生事業與國際的接軌，醫學生和臨床醫生的接軌，是研究生培養和住院醫師規范化培訓的“雙軌”齊行。要求在醫療水平上與國際看齊，臨床實踐與科研探索相促進，醫學生角色實現順利轉換，臨床技能和專業素養全面提升，更快適應和服務社會。

1 順應發展，迎接挑戰

在美英等發達國家，醫學生的院校教育與住院醫師規范化培訓是緊密結合在一起的，已形成比較成熟和完善的教育體系。美國住院醫師培訓制度始于1876年，并在本國得到大力的推廣和不斷的完善，至1992年起建立了以授予專科證書為目標的考試程序[2]。我國住院醫師規范化培訓也經歷了較漫長的探索歷程，1921年北京協和醫學院成立伊始便引入了美國約翰·霍普金斯醫學院的住院醫師培訓制度，實行“24小時住院醫師負責制和總住院醫師制度”。1979年原衛生部草擬了《高等醫學院附屬醫院住院醫師培養考核試行辦法》，住院醫師的培訓考核工作正式展開。1993年原衛生部印發《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》，首次以文件形式明確提出“住院醫師規范化培訓”概念。2013年12月31日，國家衛生計生委等7部門聯合下發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》。這標志著我國正式建立實施住院醫師規范化培訓制度[3]。

住院醫師規培是國內醫療衛生事業與國際的接軌，是醫學生向一名合格臨床醫生的接軌，是提高醫療水平的必由之路。實行臨床醫學專業碩士教育與住院醫師規范化培訓的并軌，有利于滿足社會對高水平醫師的需求，有利于統一臨床實踐標準，節約醫療培訓資源，有利于醫學教育與國際接軌[4]。

2 內外兼修，雙軌并行

雙軌在名稱上是指碩士研究生與住院醫師的并軌，較少的時間達到雙重的水平；在目標上是指國內醫療衛生事業與國際的接軌，醫學生和臨床醫生的順利轉換；在行動中是指理論與實踐的雙軌齊行，提升臨床，加強科研；在終極效果上則是實現情商與智商的雙向提高，從而全面提升自己，更好的適應和服務社會。

2.1 明確目標

和所有“并軌生”一樣，適應雙軌并行培養模式的過程并不是一帆風順的，我們遇到了很多共性的問題：如何在有限的時間內平衡學校和醫院的要求，達到導師和規培基地的要求，同時達到規培實踐活動和科研學習過程相互結合、相互促進發展等，在對立中實現專業學位碩士研究生培養與住院醫師規范化培訓的統一。住培的目的是為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范的承擔本專業常見多發疾病的診療工作的臨床醫師[5]。落實到具體即完成臨床相關科室的輪轉，完成相關病例、病種數，能夠獨立規范地進行相關臨床技能操作、體格檢查，這是國家旨在提高臨床醫師的臨床技能和專業素養的必然要求。作為一名麻醉住院醫師，2/3的時間在本科室進行臨床麻醉工作，1/3的時間輪轉與麻醉相關的臨床科室，包括心血管內科3月，呼吸科1月，普外2月，重癥醫學科3月，疼痛科4月。相關科室的輪轉為麻醉工作打下較好的理論基礎，輪轉期間除學習所在科室常見病、多發病的診斷，治療原則，鑒別診斷等以外，更多的應關注其病理生理，診療思路，為臨床麻醉工作中的術前評估、處理術中突發情況奠定較好的基礎。麻醉科的輪轉則更注重系統化，不同的人群、不同年齡段、不同手術類型都應條理清晰的掌握其麻醉診療原則、注意事項等；臨床技能操作則不僅需要規范的操作流程，更應掌握其適應癥、禁忌癥、并發癥及其處理、特殊情況的處理等。“只有小手術，沒有小麻醉”，所有的麻醉不能一鍋端，看似相似，實則技藝不同，理論實踐要交互進行。其次是麻醉藝術的提高，主要是溝通協調的能力，包括與患者及其家屬、上級麻醉醫師及帶教老師、手術醫生、手術室護士的溝通交流，達到事半功倍。

臨床輪轉的同時，也要注重與導師的交流，增強科研意識。規培輪轉學習與臨床科研并不對立，應該是統一進行的，導師對臨床輪轉學習的指導十分重要，在臨床實踐活動中要做到始于臨床，又不能拘泥于臨床，要做到理論和實踐的協調發展。隨著臨床醫學專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓并軌，專業學位研究生的臨床工作能力有了長足的提高，研究生教育不再是象牙塔里進行的。然而與之伴隨的是大家對科研能力、水平的質疑。筆者認為科研能力的下降主要由于導師和研究生的相對獨立性增加有關。既往研究生的培養甚至博士生的培養是緊緊圍繞在導師的周圍進行的，這時的研究生更重要的角色是科研的組成部分，其優點是有一定的高度和延續性，但缺乏相對獨立的特性。在“雙規并行”的現狀下，導師和研究生的相對獨立性被擴大，隨之而來的“科研能力必然有一定的下降”。如何在臨床實踐中發現問題，如何培養一定的自主解決問題的能力和培養科學科研的理念，仍有很長的路要走。這就對研究生本人和導師提出了更高的要求，研究生在工作中應該善于在臨床工作中應勤于思考，善于發現問題，總結規律，廣泛查閱資料，解決問題的同時能夠不斷提出新的問題進行進一步的探索，這樣才能真正做到理論與實踐的相互結合，科研指導于臨床，應用于臨床，又取之于臨床，兩者互相促進，共同提升。導師則須要和學生交流溝通中給予正確指導，因材施教。

2.2 落實行動

在住陪期間首先做到：從患者入院，詢問病史、書寫病歷、初步診斷、在帶教老師指導下下醫囑，基本讀懂相關化驗檢查、影像學資料，并與疾病相結合進一步明確臨床診斷，積極參與教學查房、教學講座，對實習生進行帶教，并主持進行教學講座與大家共同分析討論，順利完成出科考核，獲得老師們的一致好評，基本完成各相關科室所要求的規培目標，了解并掌握常見病、多發病的診療與處理原則。在麻醉科的輪轉中已基本掌握日常臨床麻醉工作中的常見麻醉方式，麻醉管理，基本技能操作，熟知相關理論知識，并能做到勤于思考，理論與實踐的良好結合。對于麻醉工作中突發情況、特殊病例、高危病例等仍缺乏一定的經驗，不能做到及時發現、及早診斷與處理，在接下來的學習過程中要善于總結，注重分析，勤于思考，做到舉一反三。繁忙的臨床工作占用大量的時間，相關科室輪轉時間短，基本能做到及時查閱課本及相關資料解決臨床中較為常見的問題，關于科研課題的思考精力有限；麻醉科的輪轉時間充裕，約20個月，與自己所學專業密切相關，基礎理論知識扎實，在熟練掌握臨床基本工作流程后，自己可以有較多的思考與總結，查閱最新文獻，了解前沿發展，及時與導師溝通臨床中出現的新想法，探討可行性，培養自己科研設計能力，并進行臨床實驗。在實驗過程中，發現自己臨床工作存在的問題，進一步加深對理論的理解。通過合理的實驗設計，總結藥物特性或患者個體差異，指導臨床更合理的用藥，整個過程的順利進行有賴于與導師的緊密聯系，有賴于與規培基地的大力支持。

臨床工作繁雜，科研實驗嚴謹，如何在完成繁雜工作的同時又能較為嚴謹的進行自己的臨床實驗不僅需要較系統的理論知識做支撐，也需要較好的溝通與協調。與患者術前良好的溝通交流，可以解除患者焦慮緊張的情緒，取得信任；與手術室護士、外科醫生、上級醫師及帶教老師取得較好的配合，可以使手術順利安全進行；與導師的及時討論與匯報，可以幫助自己更好的規范科研思路，保障臨床實驗的順利完成。

2.3 回顧總結

在已進行的兩年規培生活中，從理論知識、臨床實踐、溝通交流方面都取得較大的進步，基本做到理論實踐并行，臨床科研并重。但在由學生向一名獨立的醫生進行角色轉換方面，仍存在較大的欠缺。“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，良好的溝通交流在處理醫患關系及與同事的關系上極為重要，學會安慰別人，也要學會安慰自己。

3 攻堅克難，全面歷練

由學生向一名醫生的角色轉換過程中，自我定位很重要。知道自己該做什么，如何去做，怎樣可以做得更好極為重要。學習基本理論知識、增強臨床實踐能力考驗的是智商與勤奮，如何將所有的事情與關系處理得更好則需要不斷提高自己的情商。源于將要獨立行醫的壓力，我們需要學會擔當，承擔自己的責任，做到對工作真正的一絲不茍；源于融入社會，與周圍環境的接觸，要學會如何與周圍人相處，尊重他人，妥善處理各種關系，但又不失自己的原則；源于成人，應該逐漸減少對家庭的依賴，包括經濟與精神上的依賴，需要我們學會人格獨立，更好地規劃自己的生活。既然選擇了遠方，便只顧風雨兼程。謹記醫者仁心，讓救死扶傷，助人為樂成為自己的精神食糧與生活動力。

通過三年的規培生活，最終讓自己真正做到國內國際接軌，理論實踐并行，臨床科研并重，學生醫生轉換，情商智商共進，做個好人，做個好醫生。

[1]Kemp J,Tindiweeyi J.Nurse education in Mbarara(Uganda)[J].Journal of Advanced Nursing,2008,33(1):8-12.

[2]Kessler C S,Brown J.Clinical emergency medical casebook[J].Journal of the American Medical Associati on,2010,303(2):174-175.

[3]賈明艷.住院醫師規培:突破醫學人才瓶頸[J].中國醫院院長,2013(1):58-59.

[4]劉 潔.臨床醫學專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓并軌的探索與思考[J].學位與研究生教育,2014,(06):13-16.

[5]國家衛生計生委關于印發住院醫師規范化培訓管理辦法(試行)的通知[J].中國鄉村醫藥,2014,(18):84-86.

Changzhi People's Hospital is the first batch of national resident standardization training base,which is responsible for the training of Changzhi’s resident doctor.It’s my honor to participate in the first-batch resident standardization raining program as a graduate student. in the upcoming completion of the standardization of resident training, We want to share some new understanding on the standardized training of residents with you.

Standardization training;Resident doctor;Understanding

R197.3

A

ISSN.2095-8242.2017.065.12867.03

本文編輯：吳玲麗