中藥調(diào)配中影響臨床療效的因素分析

楊杰輝

（上海同濟(jì)堂藥業(yè)有限公司，上海 201700）

中藥調(diào)配是指按照處方將中藥飲片調(diào)配供患者服用的相關(guān)工作，是促進(jìn)患者疾病治療的關(guān)鍵。中藥調(diào)配質(zhì)量的高低直接影響患者治療效果，但在以往中藥調(diào)配中，受中藥自身質(zhì)量、執(zhí)行處方腳注、處方錯(cuò)誤、中藥劑量等因素影響，中藥調(diào)配質(zhì)量問(wèn)題事件時(shí)有發(fā)生。為提高中藥調(diào)配水平，應(yīng)對(duì)藥材的品質(zhì)、藥性等采用科學(xué)儀器進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的分析和評(píng)估，滿足近年來(lái)市場(chǎng)對(duì)中藥材的高需求量，減少質(zhì)量問(wèn)題事件發(fā)生。

1 中藥調(diào)配影響因素相關(guān)研究

中藥調(diào)配工作具有一定特殊性，需要掌握中醫(yī)藥相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，具有較強(qiáng)的技術(shù)性。根據(jù)張其榮研究[1]，通過(guò)回顧分析42例中藥調(diào)配質(zhì)量問(wèn)題事件發(fā)生原因，結(jié)果顯示，“炮制品缺乏到位的炮制”占比最高（28.60%），為關(guān)鍵性影響因素，其他因素由高到低依次為“中藥自身質(zhì)量問(wèn)題”（19%）、“執(zhí)行處方腳注問(wèn)題”（19%）、“未能明確交代發(fā)藥”（14.3%）、“處方錯(cuò)誤”（7.1%）、“中藥劑量”（7.1%）、“混淆中藥品種”（4.8%）等。黃幗美等人對(duì)24例中藥調(diào)配質(zhì)量問(wèn)題事件原因進(jìn)行研究[2]，認(rèn)為“中藥處方審核出現(xiàn)問(wèn)題”、“中藥質(zhì)量存在問(wèn)題”、“處方腳注執(zhí)行問(wèn)題”、“炮制品處理不當(dāng)”、“中藥調(diào)配復(fù)核出現(xiàn)問(wèn)題”、“發(fā)藥時(shí)未向患者交代明確”等是引發(fā)不良事件，威脅用藥安全的主要因素。在祝未名研究中[3]，將60例因中藥調(diào)配而影響患者治療效果的病例作為研究對(duì)象，認(rèn)為“處方應(yīng)付”（21.67%）、“調(diào)配劑量”（56.67%）、“藥物質(zhì)量”（13.33%）、“藥物炮制處理”（8.33%）等因素會(huì)對(duì)臨床療效產(chǎn)生影響，且其中最主要的因素為“調(diào)配劑量”，與其他因素相比較，差異顯著（P＜0.05），應(yīng)引起嚴(yán)格重視。通過(guò)分析總結(jié)以往的研究的結(jié)果，本文將影響中藥調(diào)配臨床療效的因素歸納為中藥炮制的質(zhì)量不高、中藥飲片的質(zhì)量較差、中藥處方調(diào)配不合理、處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、發(fā)藥交待不全面等幾個(gè)方面，并進(jìn)行具體分析。

2 中藥調(diào)配中影響臨床療效的因素分析

2.1 中藥炮制的質(zhì)量不高

中藥飲片應(yīng)按照國(guó)家或省級(jí)藥品炮制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行炮制，部分商家為追求低成本，簡(jiǎn)化必要程序，使藥材在加工過(guò)程中出現(xiàn)明顯問(wèn)題，影響藥物質(zhì)量，例如切片厚薄不均、長(zhǎng)短不一等。同時(shí)，對(duì)于一些同名藥物容易混淆，例如，山豆根與北豆根藥效相似，均具有清熱解毒、利咽的效果，在調(diào)制時(shí)很容易混淆直接入藥，忽視了兩者的化學(xué)成分及藥理作用差異。不同地區(qū)的用藥習(xí)慣也不同，在調(diào)配過(guò)程中容易相互替代使用，影響藥效。例如，金錢(qián)草是治療肝膽結(jié)石的常用藥，清熱利濕、消腫通淋，廣金錢(qián)草是治療泌尿結(jié)石的常用藥，在調(diào)配時(shí)，容易使用錯(cuò)誤。此外，不同的炮制方法也會(huì)影響藥效，以半夏為例，姜半夏生姜止吐，清半夏白礬化痰，法半夏用甘草石灰化痰祛寒，在炮制時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照處方進(jìn)行，不能隨意混淆。

2.2 中藥飲片的質(zhì)量較差

中藥飲片的質(zhì)量直接影響臨床療效，由于醫(yī)藥分離制度，大部分醫(yī)師缺乏對(duì)藥物質(zhì)量的了解，無(wú)法進(jìn)行調(diào)控。目前，市場(chǎng)上假冒偽劣藥材橫行，相反優(yōu)質(zhì)、道地的藥材奇缺，主要表現(xiàn)為偽品及混淆品屢見(jiàn)不鮮、人為摻假、人為造假等。例如，紅棗皮冒充山茱萸、小平貝冒充川貝母、在酸棗仁中摻果殼、用鹽水、明礬等浸泡全蝎、山甲等。導(dǎo)致藥物治療效果明顯降低，甚至可能對(duì)患者健康造成負(fù)面影響。此外，在藥物儲(chǔ)藏、運(yùn)輸、保管過(guò)程中，由于管理儲(chǔ)藏不當(dāng)，導(dǎo)致飲片出現(xiàn)蟲(chóng)蛀、發(fā)霉、變色、泛油等現(xiàn)象，從而影響飲片質(zhì)量，影響藥物的臨床療效。

2.3 中藥處方調(diào)配不合理

中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于辨證施治，中藥處方并不是簡(jiǎn)單的藥效疊加），而是根據(jù)組方原則選擇最合適的藥物組合，確保發(fā)揮最大藥物效果。對(duì)中藥的配伍原則重視不夠，是影響藥效的重要因素。不同的藥物配伍臨床療效差異較大，科學(xué)的配伍會(huì)增強(qiáng)藥物療效，相反，配伍不合理也會(huì)影響藥效，嚴(yán)重可能會(huì)引起不良反應(yīng)。在進(jìn)行重要調(diào)配時(shí)，應(yīng)兼顧疾病治療和藥物不良反應(yīng)情況，避免影響患者的病情恢復(fù)。一旦出現(xiàn)藥物遺漏或不完全，則會(huì)改變處方整體格局，主治病證、藥理作用、臨床療效也會(huì)發(fā)生改變。同時(shí)，劑量不準(zhǔn)是中藥調(diào)配中常見(jiàn)的問(wèn)題，主要是由于稱(chēng)量者馬虎、分劑不勻等因素導(dǎo)致。此外，錯(cuò)配、漏配、處方應(yīng)付錯(cuò)誤、藥用部位及功效不明確、處方別名不熟悉、腳注執(zhí)行不到位、需要臨時(shí)搗碎的中藥沒(méi)有搗碎等，需要臨方炮制的沒(méi)有炮制也可能會(huì)引起調(diào)配差錯(cuò)，影響藥效。部分調(diào)配人員對(duì)藥物功效、劑量、及使用方法掌握程度不足，容易出現(xiàn)理解偏差，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤；對(duì)于無(wú)腳注處方，往往不進(jìn)行特殊處理（先煎、后下、包煎、另煎、沖服等），醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)，往往未明確標(biāo)注炮制規(guī)格、腳注等，導(dǎo)致調(diào)配處理不當(dāng)；部分需要搗碎使用的中藥，如果沒(méi)有按照處方處理，也會(huì)影響藥效發(fā)揮。

2.4 中醫(yī)處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

中醫(yī)處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）藥名書(shū)寫(xiě)問(wèn)題：部分中藥藥名比較相似，但具有完全不同的功效，受書(shū)寫(xiě)等因素影響，很容易調(diào)配錯(cuò)誤；（2）劑量書(shū)寫(xiě)問(wèn)題：在開(kāi)具處方時(shí)，由于字跡潦草、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等，很容易造成劑量不準(zhǔn)確；研究認(rèn)為，劑量不同會(huì)直接藥物效果，例如，小劑量紅花具有生血功效，而大劑量紅花則可能導(dǎo)致破血；在處方中，即使單一藥物劑量變化也會(huì)影響整體藥效，導(dǎo)致主輔換位，藥物效應(yīng)屬性改變；（3）超劑量用藥審核：超劑量用藥需經(jīng)過(guò)醫(yī)師簽字審核，由于劑量過(guò)大可能引起毒副作用或不良反應(yīng)，還增加了煎藥難度，而且還會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源，因此應(yīng)合理調(diào)配藥物劑量。

2.5 發(fā)藥交待不全面

部分藥劑人員在藥物的用法、用量、禁忌等方面講解不夠清除、詳細(xì)，患者可能對(duì)藥物使用存在誤解。在工作繁忙時(shí)，還可能出現(xiàn)藥物發(fā)放錯(cuò)誤等問(wèn)題。患者不清楚服藥期間飲食注意事項(xiàng)、正確用藥時(shí)間等，可能會(huì)引起一定不良反應(yīng)。

2 中藥調(diào)配中影響臨床療效因素的控制

在中藥的調(diào)配過(guò)程中，應(yīng)對(duì)藥物劑量、藥材質(zhì)量、處方合理性、炮制方法等進(jìn)行嚴(yán)格的控制，根據(jù)以往中藥調(diào)配質(zhì)量問(wèn)題事件發(fā)生情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化中藥調(diào)配流程，要求調(diào)配中各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；監(jiān)控藥物的采購(gòu)，確保藥材質(zhì)量合格；在調(diào)配過(guò)程中，進(jìn)行處方審核，重視中藥的配伍原則，明確“妊娠禁忌”、“十八反”“十九畏”等，核對(duì)是否有醫(yī)師簽字；保證中藥稱(chēng)量準(zhǔn)確，禁止以手代稱(chēng)，對(duì)黏度較大的飲片，應(yīng)置于其他飲片上方，防止稱(chēng)重不準(zhǔn)；對(duì)體積松泡而量大飲片，應(yīng)先稱(chēng)重，避免覆蓋前藥；對(duì)含有毒性成分的中藥，應(yīng)提高警惕；對(duì)未標(biāo)注腳注或有標(biāo)注但不明確等處方，應(yīng)進(jìn)行記錄，建立監(jiān)督規(guī)范化程序；加強(qiáng)調(diào)配人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和操作技能的培訓(xùn)，同時(shí)要求調(diào)配人員不斷學(xué)習(xí)，提升專(zhuān)業(yè)知識(shí)，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待工作；對(duì)操作中遇到不清楚的問(wèn)題，應(yīng)積極主動(dòng)與醫(yī)生溝通，確保調(diào)配工作是按照正確的處方進(jìn)行；在藥物發(fā)放時(shí)，應(yīng)詳細(xì)介紹使用方法及注意事項(xiàng)，避免使用不當(dāng)影響治療效果。

綜上所述，隨著中藥材需求量上升，應(yīng)嚴(yán)格控制中藥調(diào)配質(zhì)量，努力提高調(diào)配人員綜合素質(zhì)，預(yù)防不良事件發(fā)生，確保患者用藥安全有效。

[1]張其榮.中藥調(diào)配中影響臨床療效的因素探析[J].心血管病防治知識(shí)(學(xué)術(shù)版),2016,(04):146-148.

[2]黃幗美,吳淑麗.中藥調(diào)配中影響臨床療效的因素分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(86):187-188.

[3]祝未名.中藥調(diào)配中影響臨床療效的因素調(diào)查與分析[J].中醫(yī)藥管理雜志,2016,24(12):60-61.