消化道出血定位診斷和治療選擇

陳 偉，董 爽

（新疆伊犁州奎屯醫(yī)院，新疆 伊犁 833200）

消化道出血屬于常見(jiàn)癥候群，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前臨床上將消化道分為了上消化道、中消化道以及下消化道。研究認(rèn)為，導(dǎo)致消化道出血發(fā)生的主要因素包括消化道系統(tǒng)本身炎癥、血管病變、機(jī)械性損傷、腫瘤等，也可因全身性疾病或者鄰近器官病變引發(fā)，而準(zhǔn)確的診斷以及針對(duì)性的治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。

1 定位診斷

消化道出血會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)便血、嘔血、黑便等癥狀，且嘔血量會(huì)超過(guò)250 mL。其中黑便通常提示出血來(lái)源于上消化道，而下消化道的出血若在腸腔當(dāng)中停留了足夠長(zhǎng)的時(shí)間，會(huì)形成正鐵血紅蛋白，導(dǎo)致患者出現(xiàn)柏油樣便。便血?jiǎng)t通常來(lái)源于下消化道，研究發(fā)現(xiàn)上消化道若出現(xiàn)快速出血，也會(huì)導(dǎo)致血便出現(xiàn)[2]。在臨床治療時(shí)應(yīng)結(jié)合患者病史、不同臨床癥狀及體征、診斷結(jié)果做出盡可能準(zhǔn)確的判斷，從而為臨床干預(yù)提供可靠依據(jù)。

1.1 胃十二指腸鏡診斷

該診斷方式是急性上消化道出血的主要檢查方式，首選纖維結(jié)腸鏡，若患者出血速度快，可通過(guò)多層螺旋CT、動(dòng)脈血管造影進(jìn)行診斷。若懷疑患者出血來(lái)自小腸慢性失血，應(yīng)通過(guò)推進(jìn)式電子小腸鏡、動(dòng)脈造影、核素掃描、多層螺旋CT、膠囊內(nèi)鏡等方法進(jìn)行診斷。在實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行綜合或單獨(dú)使用。

1.2 X線鋇劑檢查

該檢查方式在胃腸道腫瘤、消化性潰瘍等診斷中具有一定意義，但是由于特異性和敏感性不高，再加上患者若存在活動(dòng)性出血，鋇劑造影不宜過(guò)早進(jìn)行，因?yàn)闅埩翡^劑可能會(huì)對(duì)內(nèi)鏡檢查和動(dòng)脈造影造成干擾，所以目前臨床應(yīng)用范圍較窄。

1.3 纖維內(nèi)鏡檢查

結(jié)腸鏡和胃十二指腸鏡均為常用的纖維內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡檢查中能夠?qū)颊叩某鲅课贿M(jìn)行直視，而且還能夠進(jìn)行活檢和治療操作，患者的并發(fā)癥少，優(yōu)勢(shì)較多[3]。患者若在出血發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)接受纖維內(nèi)鏡檢查，其確診率均在90%以上。若患者血塊積存過(guò)多，或者吸除不盡，那么可能對(duì)視野造成影響，對(duì)出血部位的確定帶來(lái)困難。

1.4 膠囊內(nèi)鏡檢查

無(wú)線膠囊內(nèi)鏡目前使用較為廣泛，這種診斷方式針對(duì)原因不明的出血以及小腸疾病均具有著較高的診斷價(jià)值。其敏感性超過(guò)了60%，特異性超過(guò)90%[4]。但缺點(diǎn)在于無(wú)法良好定向、定位，不能進(jìn)行活檢和治療，對(duì)腸腔也不能充氣。

2 治療方式

2.1 藥物治療

2.1.1 基礎(chǔ)治療

也成為保守治療，是所有治療措施實(shí)施的基礎(chǔ)，包括迅速補(bǔ)充血容量、抗休克等。以此為前提，在根據(jù)患者消化道出血的不同類型進(jìn)行針對(duì)性的止血治療。

2.1.2 止血藥物

該類藥物尚未成為一線治療藥物，通常適用于存在凝血能夠障礙者，通過(guò)新鮮冰凍血漿的補(bǔ)充以及維生素K3的靜脈注射能夠有效緩解患者的出血癥狀。而為了避免繼發(fā)性纖溶的發(fā)生，應(yīng)使用止血芳酸[5]。若患者插入胃管，可行硫糖鋁混懸液灌注。

2.1.3 抑酸藥物

在上消化道出血中較為常用，其目的在于提高胃部當(dāng)中的pH值，不但能夠促進(jìn)纖維蛋白凝塊形成以及血小板聚集，還能夠避免凝血塊出現(xiàn)過(guò)早溶解，進(jìn)而有助于預(yù)防再出血，止血效果理想，同時(shí)還能夠?qū)ο詽冞M(jìn)行治療。目前組胺H受體拮抗劑以及質(zhì)子泵抑制劑是常用制酸劑。

2.1.4 內(nèi)鏡下止血

常用方式包括血栓形成集、硬化劑、腎上腺素局部注射，或者使用熱探頭或熱能探針；此外還包含內(nèi)鏡下機(jī)械止血、局部藥物噴灑、激光止血、微波灼燒、高頻電凝止血等。應(yīng)根據(jù)患者的不同病因、醫(yī)師的操作數(shù)量程度以及設(shè)備條件選擇不同的診斷方法。

2.2 手術(shù)治療

盲目的腹部探查可能會(huì)對(duì)患者造成較大損傷，因此必須嚴(yán)格遵循其指征：若患者經(jīng)過(guò)保守治療以及液體復(fù)蘇治療后，其血流動(dòng)力學(xué)仍然不穩(wěn)定；或者每日輸注的紅細(xì)胞懸液劑量至少為4U，才能保證機(jī)體狀態(tài)的穩(wěn)定；或者需要輸注至少6U血液才能使機(jī)體中的血紅蛋白值維持在80 g/L的患者，都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療干預(yù)[6]。另一方面，若患者合并急性梗阻、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，也必須接受外科治療。

綜上所述，提高消化道出血患者的治愈率主要依靠準(zhǔn)確的定位診斷，并在此基礎(chǔ)上選擇針對(duì)性的治療方式，確保患者預(yù)后。

[1]馬永強(qiáng),楊 寧,席名未,等.選擇性動(dòng)脈造影及介入治療對(duì)非靜脈曲張性消化道出血的診療價(jià)值[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,26(11):1253-1257.

[2]鮮于劍波,向春華,王鴻志,等.SPECT/CT和術(shù)中內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用在不明原因下消化道出血中的定位診斷作用[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2016,13(05):573-575.

[3]盧燕萍.消化道出血定位診斷和治療選擇[J].健康前沿,2017,26(05):293-294.

[4]所 劍.消化道出血定位診斷和治療選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,28(07):602-604.

[5]謝昌輝,馬志海,朱 琳,等.99mTc-RBC動(dòng)態(tài)顯像定位診斷下消化道出血的臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2017,04(31):104-105.

[6]王效崗,郝新國(guó),白 冰,等.不明原因中下消化道出血的血管造影診斷與介入治療[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,39(09):845-846.