兒科重癥監護病房患兒血培養病原菌分布及其耐藥性

張秀紅，董 亮，錢 俊，吉山寶

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院，江蘇 無錫 214023)

·論著·

兒科重癥監護病房患兒血培養病原菌分布及其耐藥性

張秀紅，董 亮，錢 俊，吉山寶

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院，江蘇 無錫 214023)

目的 了解兒科重癥監護病房(PICU)患兒血培養分離病原菌及其耐藥性，為重癥患兒血流感染的經驗性治療提供參考依據。方法 對該院2011—2015年PICU患兒血培養標本分離的病原菌進行鑒定及藥敏分析。結果 3 215份血標本分離病原菌180株，陽性率為5.60%，其中革蘭陽性菌153株(85.00%)，革蘭陰性菌27株(15.00%)。排名前5位的病原菌依次為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌，分別占26.67%、25.00%、11.66%、5.55%和3.89%。葡萄球菌屬細菌對利奈唑胺、萬古霉素及奎奴普丁/達福普汀耐藥率均為0；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率分別為70.18%、42.86%；大腸埃希菌僅對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素及復方磺胺甲口惡唑耐藥率較高(50.00%～80.00%)。結論 PICU患兒血培養病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)和大腸埃希菌為主，不同種類CNS的耐藥率存在一定差異。

兒科重癥監護病房；血培養；病原菌；分布；耐藥性；合理用藥

[Chin J Infect Control，2017，16(1)：46-49]

血流感染是兒童常見感染性疾病之一，而血培養及藥敏結果是診斷和治療血流感染的重要依據。由于兒科抗菌藥物使用的局限性，以及兒童自身免疫功能的特殊性，兒童血流感染的病原菌及其耐藥性與成年患者存在一定的差異[1]。目前，國內關于成人重癥監護病房(intensive care unit，ICU)血培養病原菌監測的文獻報道[2-6]較多，而有關兒科重癥監護病房(pediatric intensive care unit，PICU) 血培養病原菌的報道較少。本研究回顧性分析2011年1月—2015年12月PICU患兒血培養病原菌的分布及耐藥性特點，旨在為本地區重癥血流感染患兒的經驗性治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 菌株來源 收集本院2011年1月—2015年12月PICU收治的31 d～14歲患兒血培養標本分離的病原菌，剔除同一患者相同部位分離的重復菌株。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗 按《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)進行細菌分離、鑒定及藥敏試驗，血培養瓶為兒童瓶(采血量 3～5 mL)；采用VITEK 2全自動微生物鑒定儀及藥敏分析儀進行細菌鑒定和藥敏分析，藥敏結果判讀參考美國臨床實驗室標準化協會(CLSI) 2013年版標準。

1.3 藥敏質控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和金黃色葡萄球菌ATCC 25923，由國家衛生部臨床檢驗中心提供。

1.4 統計分析 應用WHONET 5.4軟件對藥敏結果進行統計分析。

2 結果

2.1 病原菌分布 3 215份血培養標本，來自2 756例患兒，其中男性1 634例，女性1 122例；年齡31 d～14歲，平均(1.08±2.25)歲。178例血培養陽性患兒分離病原菌180株，標本檢測陽性率為5.60%(180/3 215)；其中革蘭陽性菌153株，占85.00%，革蘭陰性菌27株，占15.00%。排名前5位的病原菌依次為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌，分別占26.67%、25.00%、11.66%、5.55%和3.89%。PICU患兒血培養病原菌及構成情況見表1。

表1 2011—2015年某院PICU患兒血培養病原菌分布及構成情況

Table 1 Distribution and constituent of pathogens isolated from blood culture of children in a PICU in 2011-2015

病原菌株數構成比(%)革蘭陽性菌15385.00 表皮葡萄球菌4826.67 人葡萄球菌4525.00 溶血葡萄球菌2111.66 金黃色葡萄球菌73.89 肺炎鏈球菌63.33 頭狀葡萄球菌63.33 無乳鏈球菌52.78 藤黃微球菌31.67 屎腸球菌31.67 糞腸球菌31.67 其他革蘭陽性菌63.33革蘭陰性菌2715.00 大腸埃希菌105.55 少動鞘氨醇單胞菌31.67 人蒼白桿菌31.67 黏質沙雷菌21.11 銅綠假單胞菌21.11 其他革蘭陰性菌73.89合計180100.00

2.2 耐藥結果 葡萄球菌屬細菌對利奈唑胺、萬古霉素及奎奴普丁/達福普汀耐藥率均為0；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率分別為70.18%、42.86%；大腸埃希菌僅對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素及復方磺胺甲口惡唑耐藥率較高(50.00%～80.00%)。PICU患兒血培養標本中主要革蘭陽性菌和革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況見表2、3。

3 討論

本院2011—2015年PICU送檢的3 215份血培養標本分離病原菌180株，檢出率為5.60%，低于2011—2013年PICU病原菌檢出率(14.74%)[7]，可能與目前本院PICU感染患兒常規送檢血培養標本、部分患兒入住PICU前已有抗菌藥物使用史、標本類型不同及未實施雙側雙瓶抽血送檢等因素有關。

表2 2011—2015年某院PICU分離的主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

Table 2 Antimicrobial resistance of main gram-positive bacteria isolated from blood culture of children in a PICU in 2011-2015

抗菌藥物表皮葡萄球菌(n=48)耐藥株數耐藥率(%)人葡萄球菌(n=45)耐藥株數耐藥率(%)溶血葡萄球菌(n=21)耐藥株數耐藥率(%)金黃色葡萄球菌(n=7)耐藥株數耐藥率(%)苯唑西林4287.501942.221990.48342.86慶大霉素48.331124.441152.3800.00萬古霉素00.0000.0000.0000.00奎奴普丁/達福普汀00.0000.0000.0000.00利奈唑胺00.0000.0000.0000.00四環素1122.92817.78838.10228.57紅霉素3777.081942.221990.48457.14克林霉素714.58920.00942.86342.86環丙沙星918.751635.561676.1900.00左氧氟沙星1327.081635.561676.1900.00莫西沙星00.0048.89419.0500.00呋喃妥因510.4200.0000.0000.00復方磺胺甲口惡唑2654.171124.441152.38114.29利福平24.1724.4429.5200.00

表3 2011—2015年某院PICU患者血培養分離的大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥情況

Table 3 Antimicrobial resistance ofEscherichiacoliisolated from blood culture of children in a PICU in 2011-2015

抗菌藥物大腸埃希菌(n=10)耐藥株數耐藥率(%)氨芐西林880.00氨芐西林/舒巴坦770.00哌拉西林/他唑巴坦220.00頭孢唑林880.00頭孢他啶00.00頭孢曲松660.00頭孢吡肟110.00阿米卡星00.00亞胺培南00.00慶大霉素550.00妥布霉素330.00左氧氟沙星330.00環丙沙星440.00呋喃妥因330.00復方磺胺甲口惡唑550.00

本次調查檢出的病原菌以革蘭陽性菌為主(85.00%)，與2012年中國CHINET血培養數據及近年來兒童血培養調查結果一致[8-12]，但革蘭陽性菌構成情況有差異。排名前5位病原菌依次為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌，構成比分別為26.67%、25.00%、11.66%、5.55%和3.89%，與本院2011—2013年PICU檢出的主要病原菌種類相似，但排序有所不同。

革蘭陽性菌排名居前3位的分別為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌及溶血葡萄球菌，均為凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negative Staphylococcus，CNS)，占全部病原菌的63.33%，與武堅銳等[1]報道的兒童醫院血培養結果相似。原因可能與CNS廣泛存在于醫院環境、醫療設備、材料等表面及兒童免疫系統和皮膚黏膜角質層尚未發育成熟等有關。如果患兒采血時消毒不徹底、采血過程不順利導致采血時間延長等均可引起CNS污染，而本院采用的是全自動血培養，其儀器靈敏度高。另外，大量β-內酰胺類抗生素，尤其是第三代頭孢菌素在本院PICU廣泛應用，在抗菌藥物的選擇壓力下，CNS感染的概率亦會增加。

葡萄球菌屬細菌未出現耐利奈唑胺、萬古霉素及奎奴普丁/達福普汀菌株。用苯唑西林測MRCNS，耐甲氧西林表皮葡萄球菌、耐甲氧西林溶血葡萄球菌檢出率分別為87.50%、90.48%，提示苯唑西林等對青霉素酶穩定的β-內酰胺類藥物不宜作為此兩種病原菌的經驗治療。表皮葡萄球菌普遍定植在表皮和表淺組織器官表面，其定植率高，與抗菌藥物接觸機會多等因素，導致其感染率及耐藥率較金黃色葡萄球菌嚴重[13]。表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率為 89.58%，對紅霉素耐藥率為 77.08%，此兩種抗菌藥物不宜用于該菌的經驗治療；對復方磺胺甲口惡唑耐藥率較高(54.17%)，但對慶大霉素、左氧氟沙星、環丙沙星、克林霉素、呋喃妥因 、四環素和利福平的耐藥率均<30.00%，與兒童基本不使用上述抗菌藥物有關。溶血葡萄球菌對慶大霉素、左氧氟沙星、環丙沙星及克林霉素耐藥率分別為 52.38%、76.19%、76.19% 和 42.86%，均高于表皮葡萄球菌。人葡萄球菌對多數抗菌藥物的耐藥率介于溶血葡萄球菌與表皮葡萄球菌之間，對慶大霉素、左氧氟沙星、環丙沙星及克林霉素耐藥率分別為 24.44%、35.36%、35.56%和20.00%；耐甲氧西林人葡萄球菌、金黃色葡萄檢出率分別為42.22%、42.86%。除對克林霉素、紅霉素耐藥率較高外，金黃色葡萄球菌對其余藥敏測試藥物耐藥率均<40%，但因該菌分離株數較少，數據的代表性和指導意義有限。

CNS血培養陽性者僅12%～26%被診斷為血流感染[14]。本研究中有46例血培養凝固酶陰性葡萄球菌陽性病例與患兒臨床表現不符(無發熱，血白細胞、中性粒細胞百分比等實驗室檢查結果無異常)。如果僅一份血培養標本陽性，患兒無血管內留置導管或其他植入裝置，原有感染類型及臨床表現不支持由該菌所引起，應考慮標本污染可能。醫務人員良好的穿刺技術及嚴格的消毒程序可降低血培養標本污染率。另外，血培養的陽性檢出時間與血液中細菌含量呈反比，污染菌的菌量通常較少其陽性檢出時間較長，報警時間較晚[15]。血培養陽性報警時間截點23.6 h是區分感染和污染的最佳時間點[16]，臨床醫生或藥師如能結合陽性報警時間進行分層分析，對判斷CNS是否為致病菌將更有參考價值。

PICU患兒血培養標本分離的革蘭陰性菌中大腸埃希菌居首位，該菌血培養陽性，90%以上屬血流感染[14]。大腸埃希菌可引起一過性菌血癥，也可引起嚴重膿毒血癥甚至膿毒血癥休克，增加患兒病死率，需引起臨床重視。該菌對阿米卡星、頭孢他啶及亞胺培南100.00%敏感，對頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、妥布霉素較敏感，耐藥率為10.00%～30.00%；但對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、慶大霉素及復方磺胺甲口惡唑的耐藥率較高(≥50.00%)。

由于兒童的特殊性，參照藥敏結果選擇抗菌藥物時還需兼顧患兒用藥的安全性和臨界年齡。氨基糖苷類藥物有明顯耳、腎毒性，患兒應避免應用。萬古霉素有一定腎、耳毒性，患兒僅在有明確用藥指征時方可選用。在治療過程中有條件者應進行血藥濃度監測，并注意觀察不良反應。喹諾酮類對骨骼發育可能產生不良影響也應避免使用。此次研究亦發現，利福平對葡萄球菌屬細菌體外有較強的抗菌活性，但單用易耐藥，建議聯合其他敏感的抗菌藥物使用。此外，兒童用藥尚需關注臨界年齡，如利福平在5歲以下小兒應用的安全性尚未確立，哌拉西林/他唑巴坦暫不推薦用于2個月以下嬰兒，亞胺培南對3個月以內的嬰兒或腎功能損害的兒童(血清肌酐>2 mg/dL)，尚無足夠的臨床資料作為推薦依據。

綜上所述，PICU患兒血培養病原菌以CNS和大腸埃希菌為主，其中MRCNS所占比例高于MRSA，不同種類CNS的耐藥率存在一定差異。PICU血培養陽性患兒給予抗菌藥物治療前需綜合臨床和實驗室資料，有條件者結合血培養陽性報警時間判定其是否為致病菌，治療藥物一方面要參照藥敏結果，另一方面還要考慮兒童用藥的安全性和臨界年齡，結合藥品說明書和循證醫學證據慎重選擇。

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(本文編輯：張瑩)

Distribution and antimicrobial resistance of pathogens isolated from blood culture of children in a pediatric intensive care unit

ZHANGXiu-hong,DONGLiang,QIANJun,JIShan-bao

(WuxiPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214023,China)

Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance of pathogens isolated from blood culture of children in a pediatric intensive care unit (PICU), provide reference for empirical treatment of bloodstream infection in critically ill children.Methods Pathogenic bacteria isolated from blood culture of children in a PICU in 2011-2015 were identified and performed antimicrobial susceptibility testing.Results A total of 180 strains of pathogens were isolated from 3 215 blood specimens, the positive rate was 5.60%, 153(85.00%) of which were gram-positive bacteria and 27(15.00%) were gram-negative bacteria. The top five isolated pathogens wereStaphylococcusepidermidis(26.67%)，Staphylococcushominis(25.00%)，Staphylococcushaemolyticus(11.66%)，Escherichiacoli(5.55%)，andStaphylococcusaureus(3.89%). The resistance rates ofStaphylococcusspp. to linezolid, vancomycin, and quinupristin/dalfopristin were all 0; the detection rates of methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci (MRCNS) and methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA) were 70.18% and 42.68% respectively；Escherichiacolihad high resistance rates to ampicillin， cefazolin， ceftriaxone， gentamycin, and compound sulfamethoxazole(50.00%-80.00%).Conclusion CNS andEscherichiacoliare the main pathogens in blood culture of children in PICU, differences in antimicrobial resistance exist among different types of CNS.

pediatric intensive care unit; blood culture; pathogen; distribution; drug resistance; rational antimicrobial use

2016-06-12

國家自然科學基金(81400054)；無錫市衛生局婦幼保健項目(FYKY201405)

張秀紅(1976-)，女(漢族)，安徽省安慶市人，副主任藥師,主要從事臨床藥學研究。

錢俊 E-mail:qian@wuxiph.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.01.010

R181.3+2

A

1671-9638(2017)01-0046-04