專人監督執行集束化管理方案對預防呼吸機相關肺炎的效果

康福新，王小智

(海南省農墾總醫院，海南 海口 570311)

·論著·

專人監督執行集束化管理方案對預防呼吸機相關肺炎的效果

康福新，王小智

(海南省農墾總醫院，海南 ?？?570311)

目的 探討專人監督執行集束化管理方案預防呼吸機相關肺炎(VAP)的效果。方法 選擇某院重癥監護病房(ICU)2013年7月—2014年6月使用機械通氣的患者，其中2013年7—12月設為對照組(150例)，采取集束化管理措施，無專人監管；2014年1—6月(177例)設為專人監督管理組，采取集束化管理措施，專人負責監管，比較兩組患者VAP發病率、機械通氣時間和ICU停留時間。結果 專人監督管理組有創機械通氣患者141例，有創機械通氣日為1 937 d，發生VAP 9例，VAP發病率為4.65‰；對照組有創機械通氣患者127例，有創機械通氣日為1 965 d，發生VAP 21例，VAP發病率為10.69‰，兩組比較，差異有統計學意義(χ2=5.68，P=0.042)。專人監督管理組集束化管理方案總依從率、平均有創機械通氣時間以及停留ICU時間分別為94.92%、(11.11±2.57) d、(15.11±2.88) d，對照組分別為48.67%、(14.67±4.35) d、(19.33±5.81) d，兩組間比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。結論 專人監督執行集束化管理方案可以有效預防VAP的發生，應建立符合臨床科室實際情況的集束化管理方案。

重癥監護病房； 集束化方案； 機械通氣； 呼吸機相關肺炎

[Chin J Infect Control，2017，16(2)：134-137]

機械通氣是常見的危重癥患者支持手段，也是發生呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的直接原因。據報道，機械通氣患者VAP發病率在9%～27%之間[1]。因此，加強VAP的防治尤為重要。集束化管理方案即根據循證證據將某問題的多種干預措施綜合為一體，通過實施該方案改善患者某項臨床結局[2]。筆者探討了專人監督執行VAP集束化管理方案對危重癥患者VAP發病率的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將某院重癥監護病房(ICU)2013年7—12月使用機械通氣的患者設為對照組，2014年1—6月使用機械通氣患者設為專人監督管理組。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 記錄患者入ICU時的APACHEⅡ評分，生命體征、呼吸道分泌物的性狀和量、機械通氣時間等。

1.2.2 VAP預防方案 預防VAP集束化方案：①避免氣管插管，在條件允許的情況下盡可能使用無創機械通氣；②最大限度減少鎮靜藥物使用，持續鎮靜時，如無禁忌證，每天行自然覺醒試驗，聯合自主呼吸試驗行撤機評估；③只有當呼吸回路污染或破損時更換回路；④插管時間>72 h者，行聲門下分泌物引流；⑤使用氯己定進行口腔護理；⑥抬高床頭30°～45°。專人監督管理組：方案的實施由專人監督強化執行，并采用PDCA循環進行持續質量改進。對照組：對于集束化管理方案無專人監督執行。

1.2.3 診斷標準 VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后發生的肺炎[3]。撤機、拔管后48 h內出現的肺炎，仍屬VAP。VAP臨床診斷標準：①胸部X線影像可見新發生的或進展的浸潤陰影；②同時滿足至少下列2項：體溫>38.0 ℃或<36.0 ℃；外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內出現膿性分泌物；③除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺結核、肺栓塞等疾病。

1.3 統計方法 集束化管理方案依從率=(無創正壓機械通氣例數+有創機械通氣中完全執行②～⑥措施的例數)/機械通氣總例數×100%。應用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 共納入患者327例，其中專人監督管理組177例，對照組150例，兩組患者的性別、年齡、科別、APACHEⅡ評分、機械通氣方式比較，差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

Table 1 Comparison of clinic information between two groups of patients

項目專人監督管理組對照組χ2/tP年齡(歲)61.16±19.8361.96±17.260.6240.300APACHEⅡ評分20.94±9.5921.76±8.470.2950.184性別 男1191070.7980.392 女5843科別 內科125960.2230.637 外科5254機械通氣方式 無創36231.3740.241 經口插管87730.4950.533 經鼻插管54540.3450.175

2.2 兩組患者VAP發病率 對照組有創機械通氣患者127例，有創機械通氣日為1 965 d，發生VAP 21例，VAP發病率為10.69‰；專人監督管理組有創機械通氣患者141例，有創機械通氣日為1 937 d，發生VAP 9例，VAP發病率為4.65‰，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.68，P=0.042)。

2.3 集束化管理方案依從情況 專人監督管理組集束化管理方案總依從率為94.92%，對照組集束化管理方案總依從率為48.67%，兩組間比較，差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者集束化管理方案依從率比較[%(例)]

Table 2 Comparison of compliance rates to bundle care strategy between two groups of patients(%[No. of patients])

項目專人監督管理組(n=177)對照組(n=150)χ2/tP集束化管理方案總依從率94.92(168)48.67(73)89.5970.000無創機械通氣20.34(36)15.33(23)1.3740.241每日行自然覺醒試驗90.96(161)67.33(101)28.4600.000按需更換呼吸回路100.00(177)100.00(150)--聲門下分泌物引流84.75(150)53.33(80)38.3990.000氯己定口腔護理94.92(168)74.67(112)27.0490.000抬高床頭30°～45°100.00(177)94.00(141)10.9210.001

2.4 兩組患者有創機械通氣和ICU停留時間 專人監督管理組平均有創機械通氣時間為(11.11±2.57) d，平均ICU停留時間為(15.11±2.88) d；對照組平均有創機械通氣時間為(14.67±4.35) d，平均ICU停留時間為(19.33±5.81) d；兩組間比較，差異均有統計學意義(χ2值分別為2.273、2.105，均P<0.05)。

3 討論

VAP是機械通氣患者最常見的醫院感染。根據國際醫院感染控制聯盟統計，VAP總發病率為13.6‰，VAP的發生常在機械通氣5～7 d后，VAP發生后導致患者住院費用、ICU停留時間、機械通氣時間增加，有更高的病死率[4-5]。VAP發生的原因比較復雜，既有宿主因素，如創傷、COPD、ARDS、燒傷等，也有干預因素，如機械通氣時間、鎮痛鎮靜、呼吸回路更換頻率等[6-7]。2004年美國健康促進研究所(Institute for Healthcare Improvement, IHI)首次提出呼吸機患者的集束化治療措施，包括4項內容：床頭抬高、預防深靜脈血栓、預防急性胃黏膜病變、每日喚醒治療[8]。隨后大量的臨床試驗證實，IHI提出的4項措施中床頭抬高、每日喚醒治療對預防VAP有效[9-10]，其他措施也可減少VAP的發病率，如氯己定口腔護理、選擇性消化道去污染/選擇性口咽部去污染等[11]。2013年中華醫學會重癥醫學分會發表了《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南(2013)》，推薦對機械通氣患者應實施集束化方案，同時指出集束化管理方案的制定應在循證醫學的基礎上，根據具體情況和條件，制定適合自己的安全、有效、易于實行的集束化方案。

本研究結合本科醫生、護士配備情況及臨床實際情況、方案執行難易程度等，共執行6項集束化管理方案。(1)盡可能避免氣管插管，只要條件允許，使用無創機械通氣。無創機械通氣可讓繼發于COPD或充血性心力衰竭的高碳酸血癥或低氧患者獲益，降低VAP的危險因素，但對意識障礙、ARDS、嚴重低氧血癥、嚴重酸中毒患者應慎重考慮。(2)最大限度減少鎮靜藥物的使用。如無禁忌證，持續使用鎮靜藥物時，應每天行自然覺醒試驗，聯合自主呼吸試驗行撤機評估。(3)只有當呼吸回路污染或破損時更換回路。和固定時間更換呼吸回路相比，按需更換呼吸回路能減少呼吸機相關事件的發生率，可能減少VAP發病率[6]。(4)插管時間>72 h者，行聲門下分泌物引流。Meta分析結果顯示，應用聲門下吸引的氣管導管插管，可減少55%的VAP發病率、平均1.1 d機械通氣時間和1.5 d的ICU停留時間[12-13]。(5)使用氯己定進行口腔護理。Meta分析顯示，用氯己定進行口腔護理，可減少10%～30%的VAP發病率[13-14]。(6)抬高床頭30°～45°。腸內營養患者床頭抬高可有效減少胃內容物反流，從而減少誤吸導致的肺炎[3]。本研究發現，通過以上集束化管理方案，ICU內VAP發病率從10.69‰降至4.65‰，平均減少機械通氣時間約3 d、ICU停留時間約4 d。

本組研究中，科室制定的6條集束化管理方案，對照組中單項依從率最高的為按需更換呼吸回路(100.00%)，其余依次為抬高床頭30°～45°(94.00%)、氯己定口腔護理(74.67%)、每日行自然覺醒試驗(67.33%)、聲門下分泌物引流(53.33%)、條件允許應用無創機械通氣(15.33%)。專人監督管理組中，依從率從高到低依次為按需更換呼吸回路(100.00%)、抬高床頭30°～45°(100.00%)、氯己定口腔消毒(94.92%)、每日行自然覺醒試驗(90.96%)、聲門下分泌物引流(84.75%)、無創機械通氣(20.34%)。兩組患者均存在鎮靜藥物應用量大、無創機械通氣比例低、聲門下吸引少，可能與科室內醫護配置不合理、病情評估不充分有關。應優化科室醫護配置比例，加強科室內醫護人員及治療團隊的教育和培訓，提高依從性。同時本研究未能明確各單項措施在預防VAP中的作用，可在今后的研究中進一步予以區分。

VAP相關危險因素多、發病機制復雜，國內外指南均推薦在臨床中應用集束化管理方案預防VAP的發生。本研究結合臨床實際，選取簡單易行的集束化管理方案預防VAP的發生，降低了VAP發病率，減少了機械通氣時間和ICU停留時間，切實可行，具有臨床實際意義。

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(本文編輯：曾翠)

Efficacy of bundle care under the supervision of professionals in preventing ventilator-associated pneumonia

KANGFu-xin,WANGXiao-zhi

(HainanProvincialNongkenGeneralHospital,Haikou570311,China)

Objective To investigate the efficacy of bundle care under the supervision of professionals in preventing ventilator-associated pneumonia(VAP). Methods Patients who received mechanical ventilation between July 2013 and June 2014 in the intensive care unit(ICU) of a hospital were selected, July-December 2013 was as control group (n=150), patients received bundle care, but without special supervision； January-June 2014 was as special supervision group (n=177), patients received bundle care under the supervision of professionals, incidence of VAP, duration of mechanical ventilation, and length of ICU stay were compared between two groups. Results In special supervision group, 141 patients received invasive mechanical ventilation, mechanical ventilation day were 1 937 days, 9 patients developed VAP, incidence of VAP was 4.65‰; in control group, 127 patients received invasive mechanical ventilation, mechanical ventilation day were 1 965 days, 21 patients developed VAP, incidence of VAP was 10.69‰, difference was statistically significant between two groups(χ2=5.68，P=0.042). In special supervision group, overall compliance rate of bundle management strategies, duration of average invasive mechanical ventilation， and length of ICU stay were 94.92%,(11.11±2.57)days, and(15.11±2.88)days respectively，in control group were 48.67%,(14.67±4.35)days, and(19.33±5.81)days respectively，difference was statistically significant between two groups (allP<0.05). Conclusion Bundle care strategies supervised by professionals can effectively prevent the occurrence of VAP, the implementation of bundle care strategies should be set up according to the clinical practice.

intensive care unit; bundle care strategy; mechanical ventilation; ventilator-associated pneumonia

2016-04-28

海南省自然科學基金項目(811166)

康福新(1973-)，男(漢族)，海南省?？谑腥?，副主任醫師，主要從事膿毒癥、機械通氣研究。

康福新 E-mail：kangfx8341@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.008

R563.1

A

1671-9638(2017)02-0134-04