帶蒂髂骨塊移植在股骨頸骨折治療中的應用

王曉明，曹益明，楊孫華

（1.江蘇如皋薛窯醫院，江蘇 南通 226541；2.南通市第二人民醫院，江蘇 南通 226000；3.南通市通州區趙甸衛生院，江蘇 南通 226364）

帶蒂髂骨塊移植在股骨頸骨折治療中的應用

王曉明1，曹益明2，楊孫華3

（1.江蘇如皋薛窯醫院，江蘇 南通 226541；2.南通市第二人民醫院，江蘇 南通 226000；3.南通市通州區趙甸衛生院，江蘇 南通 226364）

目的討論帶蒂髂骨塊移植在股骨頸骨折的手術中應注意哪些細節，治療后的效果等。方法 總結近幾年來10例相關手術病人的術前、術中、術后的注意事項，根據回訪的結果進行評估該治療方法的可行性。結果 10例手術患者中有9例在較短的時間里骨折愈合，并且沒有出現股骨頭壞死，1例Ⅲ型骨折因為術后休息不充分出現壞死。結論 由于患者文化差異及對疾病的認識水平較低，可供選擇的病例比較少，但通過這幾個病例來看，這種手術方案在基層醫院還是比較合適的。

股骨頭壞死；股骨頸骨折；移植；皮牽引

隨著社會發展的進步，創傷無處不在，股骨頸骨折的患者越來越多，不光是老年人的股骨頸骨折，中青年患者的發生率也有少許上升。股骨頭壞死是股骨頸骨折治療過程中比較嚴重和常見的并發癥，它給患者終生帶來痛苦和經濟負擔，特別是年輕患者發生股骨頭壞死[1]是一個非常嚴重的打擊，很多骨科專家一直在探索最佳的治療手段，治療方案也一直層出不窮的變換，雖然近年來股骨頭壞死的發生率較過去有所下降，但依然沒有一個絕對的方案能杜絕壞死的發生。在平時的工作中筆者也經常碰到類似的情況，近6年來，筆者通過總結多年來的臨床經驗，結合患者和基層醫院的實際情況進行帶蒂髂骨塊移植，并配合其他的治療手段取得了比較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012～2016年共收治股骨頸骨折65例，按照Garden分型結合術前與患者溝通和患者身體條件等實際情況我們從中選擇了10例股骨頸骨折病例進行該手術，患者年齡35～65歲；男4例，女6例；手術時間在受傷后24小時內。

1.2 手術要點

患側臀下墊高10 cm，常規消毒術區鋪無菌單，沿大粗隆至髂前上棘連線略向前弧形切口8 cm，切開后從股骨頸前上方暴露骨折處及關節囊，在關節囊的前上位置貼近股骨頸用手術刀（不能用電刀燒灼）切開約2 cm弧形小口做囊內減壓，引流出關節囊內積液（血），緩慢牽引下肢，在C形臂X光機的指引下進行復位要求達到解剖復位，恢復頸干角和前傾角，用三根股骨頸空心釘經頸進行固定，三根釘頭的深度距股骨頭關節面0.5 cm，三根釘的布局為頂角在近端距股骨頸上緣約2 cm（三根釘盡量靠近股骨距的下緣）的等邊三角形，三根釘間距1.5 cm，空心釘可選用直徑7.3 mm的雙頭螺紋釘，在切開的關節囊位置跨骨折線兩側將股骨頸皮質剝除約寬1 cm長2 cm大小，深度0.5 mm（表面出現滲血點即可），留置髂骨塊。沿腹股溝韌帶游離髂深血管束并加以保護，截取血管相應區域髂骨塊寬1 cm長2 cm，截取面做成弧面并有新鮮出血，將髂骨塊放置股骨頸預制面，確保兩弧形面接觸密實，用一根直徑3.5 mm鈦釘斜向骨折遠端固定（大粗隆側）。

2 結 果

平均手術時間1.5小時，骨折愈合時間4～8個月，隨訪20個月，發生股骨頭局部缺血壞死1例，行髖關節置換后恢復良好[2]，經Harris評分平均達到92分。

3 討 論

股骨頭的解剖特點及血供分布決定股骨頸骨折后發生股骨頭壞死的幾率比較高，Roaymakers、MacAusland等專家的報道認為壞死率在8%～20%，更有Boyd等學者報道PauwelsⅡ～Ⅲ型骨折的壞死率達到30%[3]。從股骨頸的解剖角度來看，目前公認的觀點是Crock提出的股骨近端血供是由三組動脈系統提供：①位于股骨頸基底部的關節囊外動脈環，由關節囊外動脈發出，走形于股骨頸表面的頸升動脈[4]。②骨內動脈系統。③圓韌帶動脈。在股骨頸骨折發生后首先遭到破壞的是骨內動脈系統。根據Graden分型類別來看股骨頸骨折發生的不同部位對于股骨頸表面的頸升動脈的破壞影響程度不一樣，骨折越靠近粗隆影響相對越小。圓韌帶動脈直徑非常細小，股骨頸骨折對圓韌帶動脈造成的影響主要表現在發生囊內骨折（頭下型骨折）的時候，由于出血導致關節囊內壓力增高，當壓力增高可導致該血管閉塞，同時伴有骨折移位時股骨頭發生扭轉，影響股骨頭的血供[5]。根據這些解剖特點在選擇這些病例進行手術時應遵循以下幾點原則。

3.1 分型

按照目前國際上應用比較廣泛的Garden分型法，該分型分為Ⅰ～Ⅳ型，股骨頸骨折嚴重程度遞增，而不愈合率及股骨頭壞死率也隨之增加。其中Ⅰ型和Ⅱ型（無移位）預后相對好一些，而Ⅲ型和Ⅳ型移位比較嚴重，預后也不太理想[6]。因此在術式的選擇上要謹慎，對于那些創傷比較嚴重；伴有一些基礎疾病，特別是患有高血壓、糖尿病、動脈硬化等；不能耐受較長時間臥床；高齡患者等諸類情況者，可盡量建議其一期做關節置換，以減少并發癥的發生。本文中的10例手術病例8例是Ⅰ型和Ⅱ型，2例Ⅲ型，發生壞死的一例也是Ⅲ型。

3.2 手術注意事項

（1）手術前的準備：對于術前是否進行下肢牽引的問題爭議比較大，Finsen等人觀察到術前皮牽引對患者肢體疼痛的緩解、術中骨折復位以及手術難易程度等影響不大。但Manninger應用血管造影認為中立位或輕度內旋牽引后可以緩解囊內壓力及圓韌帶因骨折移位造成的扭曲，股骨頭血供較牽引前明顯增加[7]。筆者總結認為對那些能在6 h左右急診手術的患者不要牽引，否則可以嘗試進行低重量皮牽引以對抗下肢肌肉的收縮，緩解關節囊的壓力，盡最大可能保護股骨頭的血供，為后續的治療保留機會。

（2）術中動作要輕柔，特別是在解剖股骨頸暴露骨折處時，避免使用電刀高溫燒灼，盡量減少對股骨頭血供的二次損傷，特別是股骨頸前下方和后方的軟組織保護尤為重要，里面有旋股內、外側動脈及其分支，股骨頸前上方血管網比較稀疏一點，此處可以留作囊內減壓和植骨塊的放置，在截取髂骨塊的時候一定要保護好供區血管，這是植骨塊能否存活首要條件，髂骨塊的截取面略成弧形便于與股骨頸植骨區接觸密實，有利于骨折愈合。

（3）手術時間的選擇：原則上手術時間是越早越好，Ma5sie統計的一組患者中，12 h內手術者，股骨頭壞死率25%，13～24 h手術者，壞死率30%，24～48 h手術者，壞死率40%（現在由于手術條件及內固定器材的發展，以及手術醫生對治療的認識的提高，壞死率較以前已經明顯下降）。目前大家的共識在6～12 h急診手術比較適宜，可以大大降低股骨頭壞死的發生率，這一點在基層醫院可能還是比較難以達到的，因為很多患者在就診時就已經是傷后2～3天甚至更長，失去早期手術的機會。盡早手術不僅可以盡早解除關節囊的壓力，還可以及早固定好骨折端，避免或減少骨折移位，降低圓韌帶動脈的牽張與旋轉，減少圓韌帶動脈閉塞的風險，為骨折的愈合及降低壞死率創造條件。

（4）術前醫患溝通：由于股骨頸骨折的治療方式很多[8]，溝通這一環節尤其重要，這也是減少醫患糾紛的最重要方式，術前的溝通包括圍手術期的治療與護理；股骨頭壞死、栓塞、感染等有可能出現的并發癥以及出現后的補救措施；術后臥床休息及來院復診的注意事項等等。溝通不光是簡單的交代注意事項，更需要明確患者及其家屬對治療的配合，這些要求在骨折的愈合和避免股骨頭壞死中起著舉足輕重的作用。

（5）內固定材料的選擇及固定要點：內固定材料有很多種，如空心釘固定、三翼釘固定、DHS、股骨近端鎖定板等，本文病例均采用雙螺紋直徑7.3 mm空心鈦質螺釘，其優點是空心釘對骨質的破壞比較小，操作比較簡單，這種雙螺紋設計可以將骨折兩端起到鎖定的作用，增加穩定性。三根空心釘呈等邊三角形放置，整體位于股骨頸下三分之二位置，釘頭深度距股骨頭關節面0.5 cm，空心釘在導針引導之下一次性打入，避免多次而破壞股骨頸內的骨質，另外前面手術要點中提到股骨頸植骨區要進行處理便于植骨塊與之快速生長愈合。

（6）選用髂骨移植較其他骨塊（如腓骨條等）的優點：其一：髂骨的松質骨成分高，主要成分是紅骨髓，其內有大量的成骨細胞能促進骨折愈合；其二：髂骨供骨血管束6～8 cm長，游離空間大，離目標植骨位置較近，可以共用切口，創傷相對較小；其三：髂骨移植只需游離部分血管蒂，而不需要做血管吻合，這在基層醫院沒有顯微外科的情況下非常適用。

3.3 術后的治療與隨訪

術后負重時間的要求非常重要[9]，筆者根據多年的臨床及相關報道得出的經驗是一個月以內盡量臥床休息，患肢穿橫板鞋，加強骨折固定的穩定性。2～6個月不可負重，可以逐步進行屈髖、股四頭肌運動等，避免下肢過度外旋，6個月以內每月復查X光，根據生長情況在半年以后逐步下床拄雙拐功能鍛煉，患肢負重一定要循序漸進。在治療期間要加強補充鈣質，防治骨質疏松，可定期使用密蓋息或密固達，尤其年齡偏大本身患有骨質疏松癥尤顯重要[10]，避免飲酒及吸煙，有研究表明尼古丁對微小血管硬化及閉塞影響率超過95%。在隨訪過程中根據骨折愈合速度的不同建議患者一般在18個月左右取出空心釘，同時在釘道里可以再次植入自體松質骨增加骨折愈合后的牢固度及應力，為了減少股骨頸周圍的損傷，固定髂骨塊的螺釘可不取出。

總之，股骨頸骨折的治療比較棘手，目前為止還沒有一個絕佳的方案來避免股骨頭壞死的發生，由于患者對本病的認識不同，愿意提供手術的案例比較少，本文中的愈合率及壞死率不能說明問題，但對這種治療方法也是一種探討，供大家參考。

[1] Garden.R.S.:Malreduction and Avascular Necrosis in Subcapital Fractures of the Femur J.Bone Joint Surg,53B:183-179.1971.

[2] 曾志敏,何志勇,陶 崑,等.股骨頸骨折內固定失敗Ⅱ期行髖關節置換的早期療效[J].中國骨傷,2013,(7):584-586.

[3] 胥少汀.股骨頸骨折的不愈合與頭壞死[J].中華骨科雜志,1996(9):594-597.

[4] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京.人民軍醫出版社,2008:387-697.

[5] 危 杰,周 力,王滿宜.股骨頸骨折術后股骨頭缺血性壞死的發生及轉歸[J].中華骨科雜志,2005,25(1):1-6.

[6] 危 杰,毛玉江.中空加壓螺釘治療新鮮股骨頸骨折212例[J].中華創傷雜志,2000,16(3):142-144.

[7] 邱貴興.骨科學高級教程.北京.人民軍醫出版社,2010,3(1):17.

[8] 張英澤.股骨頸骨折治療方案選擇策略與進展[J].中國骨傷,2015,(9):781-783.

[9] 張永飛,張義修.股骨頸骨折術后股骨頭壞死的力學因素[J].骨與關節損傷雜志,2001,(4):270-272.

[10] 趙文博,米 寧.唑來膦酸注射液對動力髖螺釘螺旋刀片治療后老年骨質疏松性移位型股骨頸骨折患者的療效[J].安徽醫學,2017,(5):622-626.

R683.42

B

ISSN.2095-8242.2017.052.10154.03

本文編輯：吳 衛