外用制劑在皮膚科臨床治療中存在的問題和應對措施

郭德生

（江蘇省建湖縣疾病預防控制中心，江蘇 鹽城 224700）

外用制劑在皮膚科臨床治療中存在的問題和應對措施

郭德生

（江蘇省建湖縣疾病預防控制中心，江蘇 鹽城 224700）

在皮膚科中外用制劑起到的作用較高，在某種程度上顯著優越于口服用藥和靜脈用藥，對于皮膚疾病患者外用制劑可直接作用于病灶處，直接進行吸收、發揮治療作用。但當前外用制劑的種類和劑型較多，其中包括軟膏劑、乳膏劑、酊劑、搽劑、溶液劑、噴霧劑、凝膠劑等，治療特點也不相同，其中主要為抑菌劑、免疫抑制劑等，外用制劑也是皮膚科應用最為廣泛的藥物。但在外用制劑的選擇中難免會存在一定的誤區、應用中會產生不良反應，因此導致患者在用藥過程中受到不同程度的影響。本文對我中心皮膚科門診應用的一些外用制劑情況進行整理和分析。

外用制劑；皮膚科；存在問題；應對措施

伴隨近些年來環境的污染和人們體質的變化，皮膚性疾病的發病比例明顯增加，外用藥物和治療水平顯著提高，但在外用制劑的應用中，因產地和劑型、用法的不同導致患者有不同的療效，部分患者還因外用制劑問題時有不同的不良反應發生[1]。

1 外用制劑情況

1.1 外用制劑臨床作用

對于皮膚疾病外用制劑為最常見、應用最為廣泛，因應用的部位和治療的疾病不同，外用制劑的劑型也不相同，其中凝膠制劑、乳膏制劑、涂膜劑和酊水劑受到了廣泛的歡迎，包括處方類外用制劑和非處方類外用制劑，臨床上應用最為廣泛的，人們應用最多的為非處方類制劑，部分藥品在家庭中已經成為常備藥物[2]。

皮膚疾病的種類較多，發病的性質也不同，因此在外用制劑的應用中應針對感染的類型進行區別應用，主要感染為汗腺炎、膿皰病、痤瘡、毛囊炎等疾病，同時甲溝炎、須瘡癬菌、皮癬、癰等感染，部分患者為單純性感染、部分患者為多種復雜性感染，尤其是大面積燒傷和創傷性感染等重癥感染會危及生命[3]。外用制劑的應用主要針對于皮膚外用制劑，同時主要針對于皮膚感染，也是皮膚科主要的治療用藥，在發生皮膚感染的情況患者皮膚的完整性收到破壞，因此保護屏障受到損傷，導致患者對病毒、細菌、真菌等病原菌的感染失去抵御能力，較容易發生感染，因此外用制劑的無菌性尤為重要。

我中心對在皮膚科門診應用外用制劑的患者100例，其中男58例，女42例，年齡16～78歲，平均（42.50±1.50）歲，外用藥中排除有毒、有害外用藥物。外用制劑均在患者的知情同意下應用治療，同時用藥時間均在7天以上。排除患者重癥過敏性疾病、皮膚重癥感染患者、嚴重精神功能障礙患者等。

患者100例主要進行局部病灶涂擦，對為外用制劑的產地、用藥途徑、種類等進行統計和分析。同時對藥物應用時隨機給予質量檢測、用藥不良反應監測等。對患者的治療過程和用藥不良反應等給予自制問卷調查，對整理的資料進行統計學分析。

患者100例中用藥劑型不當10例（10.00%），皮膚二次感染15例（15.00%）、輔料刺激性反應20例（20.00%），不良反應發生12例（12.00%）。其中應用外購品種55例（55.00%），院內制劑45例（45.00%），其中抗真菌類外用制劑45例（45.00%），激素類外用制劑26例（26.00%），抗病毒29例（29.00%）。

1.2 外用制劑存在的問題

1.2.1 劑型選擇

《中國藥典》2015年版對于皮膚外用劑型如乳膏、軟膏、凝膠、外用氣霧劑和噴霧劑等也都有專門規定，明確用于燒傷、潰瘍、創傷等的制劑，應符合無菌檢查有關規定[4]。對于皮膚疾病的部位和類型不同，應用的外用制劑的劑型不同，在進行治療的選擇也不同，首先應適合用藥部位的使用，要符合方便、操作簡單、干凈整潔等優點，不但能夠更好的發揮治療作用，同時還需要考慮用藥部位的限制。例如皮膚大面積外用藥，不能夠選擇粉劑，適宜選擇膏劑或是噴霧劑；面部皮膚疾病應選擇膏劑、凝膠劑或是噴霧劑，不能夠選擇膏藥或是粉劑；不方便應用，同時不能夠長期應用、影響美觀。同時對面部皮膚不能夠選擇具有刺激性氣味的外用劑，會導致患者味覺和感覺受到不同程度的影響，從而影響患者的生活和工作。在考慮藥物應用部位的同時，還應注意患者用藥的時間、用藥的吸收情況等均會對患者產生一定的影響，尤其是對粘膜組織的用藥，對短時間停留難以吸收的藥物，應避免洗劑的應用，避免藥物吸收不好導致難以達到臨床藥效發揮，對病變部位為急性炎性滲出病灶，避免應用涂擦膏劑和膜劑，避免藥物的涂擦影響滲出物的排泄。因此針對于皮膚疾病首先明確疾病類型、病灶部位、病灶用藥最佳劑型和用藥停留時間、用藥方便度[6]。

我中心皮膚科門診患者100例中存在1劑型選擇不當0例，導致患者用藥效果不佳，其中患者6例主要是銀屑病患者全身應用洗劑，導致患者不能夠正常的工作和生活，患者自行減少用藥次數和用藥時間，導致患者臨床用藥效果不佳。其中4例患者毛囊炎患者，分別在面部和頸部，給予噴霧劑，患者用藥舒適度較差，氣味過于刺激，導致患者應用次數和時間減少。

1.2.2 應用問題

皮膚疾病的治療外用制劑種類較多，部分皮膚疾病存在傷口破潰，尤其伴急性炎性病灶，因此外用制劑應注意嚴格的保證制劑的無菌性，尤其是在使用過程中，防止在應用外用制劑中混淆有創面外用制劑和無創面外用制劑，導致二次感染發生，引起創面感染發生嚴重不良后果。尤其是對于中心制劑室自制的外用制劑，應注意無菌和消毒處理，防止制劑中感染物質超標，導致用藥中危險因素增加。同時對于藥物的應用措施應明確交代患者，或是在藥物的包裝上充分考慮到藥物應用中的二次污染發生。

我中心皮膚科門診選取皮膚疾病治療患者100例中皮膚感染15例，其中5例為中心制劑室制備的外用制劑，質量經檢驗合格后，在用藥過程中制劑污染導致患者皮膚二次感染，中途更換后導致用藥時間延長，其中外用洗劑3例，外用膏劑2例。

1.2.3 不良反應

外用制劑的制備過程中，為更好地增加制劑的穩定性、抑菌性、有效性、滲透性等，需要在外用制劑中增加相關的輔料，尤其是醫院制劑的膏藥中，對于輔料的選擇更加重要，在2015年版的《中國藥典》橡膠膏項下取消了立得粉的應用，使用該輔料的橡膠膏則要求重新以氧化鋅替代立得粉，并進行相關的研究工作。輔料應具備不會影響到外用制劑本身的藥效、不同制劑本身發生反應，同樣輔料的處理過程和方式也較為重要。如有些凝膠劑中使用了大量卡波姆，并以乙醇溶解卡波姆制得凝膠劑，使凝膠劑中含有大量乙醇，可能會影響到制劑在創面的使用。在選擇軟膏劑基質時，應結合藥物的理化性質并充分考慮用藥部位的特點和人們對藥物質量越來越挑剔的心理等因素決定油脂性或水溶性基質[7]。

我院患者100例中20例，其中在輔料中存在乙醇導致過敏發生15例，同時導致用藥中嚴重不適癥狀發生。外用洗劑中配伍發生反應5例，導致效果欠佳，氣味不當。

外用制劑因劑型、種類的不同，會導致在用藥中產生不同的用藥效果和反應，其中會發生同治療無關的藥效，主要不良反應為刺激性疼痛、刺癢、過敏、泛紅、頭暈、惡心、嘔吐等。我院用藥患者中發生用藥不良反應患者12例，其中患者發生頭暈惡心6例，伴有嘔吐3例，發生過敏性紅疹4例，刺癢發生。

2 外用制劑應對措施

2.1 正確選擇劑型

外用制劑的劑型較多，首先應明確患者的病灶部位、過敏史、工作性質和工作時間，同時明確藥物的使用方法和使用次數，盡量滿足患者的用藥方便，同時便于涂擦和長時間停留用藥部位，同時保證用藥頻率，最大程度的滿足患者用藥舒適程度。盡量選擇氣味清新較容易接受，涂擦時間短容易吸收，涂擦頻率低的外用制劑，方便患者的應用，減少對生活、工作、學習的影響。

在應用藥物前應對用藥知識進行詳細的講解，幫助患者正確的使用外用制劑，詳細講明制劑的使用時間、停留時間、頻率、部位、注意事項、相關不良反應等事項。一旦發生不適或是不良癥狀及時來院就診、咨詢。同時限定患者用藥時間和用藥劑量，采用用藥頻度（DDDs）、因為皮膚外用藥膏使用的限定日劑量（DDD）是根據患者患病的部位而定，如乳膏及軟膏在身體各部位外用適當的用量：每日用藥2次；1周的最大用藥量：面部15～30 g、雙手25～50 g、頭皮50～100g、四肢100～200 g、軀干400 g、腹股溝和外陰部15～25 g。本文數據包括醫院制劑藥品數據，DDD值更難確定，因此，DDDs分析法不能為臨床提供合理參考價值。

2.2 嚴格質量管理

對院內所有外用制劑進行嚴格管理，對藥品途徑嚴格控制，選擇一些知名的、大的制藥企業生產的外用藥物，對本中心制劑室生產的外用制劑，定期進行抽查和嚴格制備程序，必須經嚴格檢測合格后投入臨床使用，嚴格禁止臨床使用“三無”的外用制劑。同時在應用中因注意外用制劑的無菌保護，避免制劑無保護暴露在空氣中或是接觸污染物質。

2.3 嚴格監控不良反應

在臨床用藥前對外用制劑的不良反應情況全面掌控，一旦臨床發生及時給予處理和治療，同時注意避免應用不良反應較多的藥物，一旦發生嚴重不良反應及時給予停止用藥后給予對癥治療，同時對發現的不良反應及時上報上級監管部門，進行登記和管理，便于不良反應的整理和上報，更好的幫助外用制劑的改良。

伴隨人們文化水平的提高，人們對于藥物的應用也有著自己的見解，同時長時間的用藥不良習慣導致患者，常常在發生局部病灶后，患者依據癥狀自行在藥店中買藥或是來門診要求醫生給予怎樣的藥物治療，尤其是針對于激素類的外用制劑，應在醫生的指導和監測下應用和治療避免自行藥物亂用，導致不良反應的發生和發展，

3 結 語

在常見的皮膚科疾病治療中，應首選皮膚外用制劑。隨著患者的自我保健意識不斷增強、 醫藥知識不斷增長和社會藥店的發展，患者可以自主在藥店購買到所需藥品，特別是皮膚外用藥品。對于部分外用制劑使用中的資料進行整理結果顯示在皮膚疾病的治療中，給予外用制劑治療，因制劑的劑型應用不當，導致過敏、應用中制劑污染等情況，對于皮膚疾病患者給予外用制劑應用，臨床療效較好，安全性較高，針對外用制劑的問題給予針對性的處理和改良，可更好的提高外用制劑的質量，減少外用制劑的不良反應的發生，提高皮膚疾病治療的整體治療水平。

[1] 胡進平.某中心皮膚科外用制劑利用情況調查[J].藥物流行病學雜志,2013,05∶259-261.

[2] 胡進平.某疾病預防控制中心皮膚科激素類外用制劑應用調查[J].中國藥業,2015,01∶55-57.

[3] 《中國國家處方集》編委會.中國國家處方集[S].化學藥品與生物制品卷.北京∶人民軍醫出版社,2010∶1045.

[4] 劉翠華.皮膚科門診患者使用糖皮質激素外用制劑情況調查[J].中國現代藥物應用,2016,10∶177-178.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.35.6927.02