腦血運重建在慢性腦缺血性疾病治療中的臨床應用

劉金成

（昌邑市人民醫院，山東 濰坊 261300）

腦血運重建在慢性腦缺血性疾病治療中的臨床應用

劉金成

（昌邑市人民醫院，山東 濰坊 261300）

目的探討腦血運重建在慢性腦缺血性疾病治療中的臨床應用；方法 選取我院2016年1月～2017年1月收治的煙霧病患者70例，慢性癥狀性ICA/MCA閉塞的患者17例進行腦血運重建手術；結果 所有煙霧病和慢性癥狀性ICA/MCA閉塞的患者術中過血試驗和ICG造影均顯示吻合口通暢，結論 STAMCA搭橋+EDMS能有效改善成人煙霧病患者的腦灌注與神經功能，防止卒中事件的再次發生，具有良好的療效。STA-MCA搭橋術可改善伴有血流動力學障礙的慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者腦灌注和神經功能，減少日后卒中發生的潛在可能性。

腦血運重建；慢性腦缺血性疾病；臨床應用

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 煙霧病患者資料

選取我院2016年1月～2017年1月收治的煙霧病患者70例，其中女43例，男27例，年齡19～68歲，平均（43.3±10.2）歲。在這些煙霧病患者中，出血型煙霧病9例（13%）；缺血型煙霧病61例（87%）。根據DSA檢查結果顯示，患者為單側煙霧病6例（9%）；患者為雙側煙霧病64例（91%），并以Suzuki和Takaku、Matsushima的標準進行分期和臨床分型。通過CTP獲取煙霧病患者的腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、達峰時間（TTP）以及平均通過時間（MTT）等四方面的數據，檢查結果顯示患者的CBF和CBV下降，TTP和MTT延長，即癥狀側大腦半球血流低灌注。

1.1.2 慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者資料

本文所選取慢性癥狀ICA/MCA閉塞患者共17例，其中女8例，男9例，年齡32～66歲，平均（48.3±7.6）歲。手術前通過DSA或MRA進行檢查發現有4例患者MCA閉塞，13例患者ICA閉塞。有11例患者為短暫性腦缺血發病（TIA），4例患者為可逆性缺血性神經功能障礙發病（RIND），2例患者為腦梗塞發病，這些患者皆已過腦梗塞的急性期。同時，17例患者中有10例患有高血壓、5例患有脂代謝紊亂、7例有過較長時間的吸煙史。術前的MRI或CT檢查結果表明有5例患者為皮質小面積腦梗死，10例患者為MRI/CT陰性，2例患者為基底節區域腔隙性腦梗死，但都無大面積梗死。CTP檢查結果顯示，17例患者均為塞側大腦半球血流灌注不足。

1.2 方法

1.2.1 術前處理

仔細詢問87例煙霧病和慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者的過往病史，對其進行體格檢查，并通過CTP、DSA、CT/MRI等輔助檢查了解患者更全面的信息。對缺血患者進行抗血小板治療并將患者的血糖和血壓控制在合理范圍之內。對煙霧病腦室出血患者行腦室穿刺引流術，降低顱壓，保持其水和電解質的平衡。

1.2.2 手術操作

對煙霧病患者的癥狀側進行EDAS手術和STA-MCA搭橋，行68例單側搭橋手術和2例雙側搭橋手術。對17例慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者的單側行STA-MCA搭橋。87例患者均行STA額支或頂支中的1支與MCA皮層支進行端側吻合。

1.2.3 手術步驟

開顱：對煙霧病的患者采取額穎大弧形切口，骨膜下完整剝離其穎肌。銑骨瓣時避開翼點，以此來保護腦膜中動脈。沿著腦膜中動脈的兩側將硬膜剪開，以放射狀剪開其他硬膜。將STA的1支游離后穿過穎肌。慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者的開顱需描出STA分支形狀，隨后沿所描切開頭皮，尤要注意STA的保護，然后再行額穎部開顱，其余步驟與上述一致。

吻合血管：術野內腦皮層表面選取恰當的受血動脈，行STA分支一MCA皮層支端側吻合。對血管進行阻斷的同時將系統平均血壓進行一定程度的升高，將阻斷時間控制在30 min之內，并對患者進行肝素靜脈持續滴注和腦保護藥物。

通暢性驗證：術中行ICG造影和過血實驗以驗證通暢性。

關顱：對煙霧病患者的關顱，將其蛛網膜用1 mL的針頭挑開幾處，翻轉已剪開的硬膜瓣，隨后將硬膜的返折處和穎肌的邊緣處固定并縫合。對患者骨瓣進行修剪，讓患者骨瓣比周圍顱骨略高并固定，避免腦神經受穎肌的壓迫。慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者的關顱可直接縫合硬膜，待骨瓣修剪完畢后再復位，最后再對顆肌與各層頭皮進行縫合。

1.2.4 術后處理

對患者血壓進行嚴密控制。于術后次日檢查顱腦CT，如果手術區沒有出現出血則繼續服用抗血小板的藥物。密切關注患者術后狀況，根據病情狀況提供對癥治療。

2 結 果

在所有患者中，共有48例患者完成了術后6～12月的電話、住院等形式的隨訪，其中煙霧病患者36例，慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者12例，具體結果如下：

2.1 吻合血管通暢性

全部患者均經過術中過血實驗和ICG造影檢查，結果都表明吻合口通暢。在完成隨訪的48例患者中有吻合血管通暢44例（92%），其中煙霧病患者33例，11例為慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者。

2.2 腦血流動力學改變

在完成隨訪的48例患者中，40例患者經CTP檢查其rCBF有了明顯改觀，6例尚無明顯變化，2例出現惡化。其中，有32例為煙霧病患者、8例為慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者。

2.3 癥狀體征和神經功能改變

在48例隨訪患者中，有45例沒有再次發生腦出血或腦缺血，其中包括33例煙霧病患者和12例慢性癥狀性ICA/MCA閉塞患者。

48例完成隨訪的患者在手術前的mRs評分為：2例4分、3例3分、10例2分、21例1分、12例0分。手術后的后mRs評分為：2例3分、6例2分、15例1分、25例0分。總體來看術后的mRs已經有了一定程度的降低，有25例的評分保持不變，有3例由于發生了圍術期并發癥，其術后mRs評分較術前升高。

2.4 圍術期并發癥

在所有患者中，共有患者出現了圍術期并發癥9例（10.3%），其并發癥形式各異，其中有8例圍術期并發癥發生在煙霧病患者中，占所有煙霧病患者的11%。在煙霧病并發癥患者中，3例為腦梗塞，經分析后認為與手術過程中的血壓過低、吻合血管痙攣等因素有關，對此經過控制血壓，采用抗血管痙攣和抗血小板的藥物進行治療，這3例患者在出院時進行的mRs評分分別是4分、3分和2分；1例為高灌注壓綜合征，分析后認為是由血管管徑不吻合、術后血壓偏高引發的，通過對患者適當的脫水治療和降血壓后恢復正常；3例為頭皮愈合不良，我們對其中的2例患者進行了換藥和理療、給予另外1例患者清創術和去骨瓣，結果有1例仍有輕微癥狀，其余2例已無遺留功能損害；1例患者頻發癲癰，通過對其進行抗癲癰藥物治療、脫水治療以及糾正血電解質紊亂后，其癲癰得以有效控制。

3 討 論

在本文所研究的兩種病癥患者中，術前CTP檢查皆有MTT延長、rCBF降低、rCBV升高的問題。因為rCBF可以較為清晰的反應出局部腦組織血流量，因此我們重點對rCBF進行了統計和分析。在手術完成后的6～12個月內，48例完成隨訪的患者中有患者的CTP檢查跟手術前相比rCBF得到了明顯改善40例（83%）；有患者的rCBF沒有明顯變化6例（13%）；有2例患者的rCBF發生惡化。經分析，這8例患者rCBF尚未改善的原因主要在以下幾個方面：（1）手術后DSA顯示吻合口不通暢；（2）煙霧病患者穎肌下的新生血管沒有形成；（3）血流經過患者的顱底動脈網流向了對側的大腦半球，導致對側的大腦半球灌注量提高，使相對值變化不顯著；（4）隨訪時間較短。與此同時，在隨訪的過程中我們發現rCBF得以改善的40名患者中都沒有再次發生過卒中問題，這表明EC-IC搭橋手術對卒中的作用機制主要是改善其腦血流動力學。同時也可以看出CTP是一種安全可靠且簡單易行的反映腦灌注和腦血流動力學的有效方式，具備推廣應用的重要現實價值。STA-MCA搭橋+EDMS能有效改善成人煙霧病患者的腦灌注與神經功能，防止卒中事件的再次發生，具有良好的療效.

[1] 徐 斌,宋冬雷,毛 穎.etal顳淺動脈一大腦中動脈吻合術結合腦一硬腦膜一肌肉血管融合術治療煙霧病[Jl.中國腦血管病雜志,2007,4(10):445-8.

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ISSN.2095-8242.2017.051.9933.02

本文編輯：趙小龍