對《胰腺及胰周淋巴結結核誤診病例分析》一文的思考與商榷

彭 興

對《胰腺及胰周淋巴結結核誤診病例分析》一文的思考與商榷

彭 興

結核，胰腺；結核，淋巴結；診斷；思考

編者按：彭興主任曾多年擔任甘肅省人民醫院大內科主任，對內分泌疾病和風濕免疫性疾病的診治有豐富經驗。彭興主任特對本刊2016年6期刊登的《胰腺及胰周淋巴結結核誤診病例分析》一文的診斷提出了進一步思考。特摘編于此，借此幫助臨床醫師加深對全身結核病的認知。

拜讀《臨床誤診誤治》2016年6期楊燕楠等醫師發表的《胰腺及胰周淋巴結結核誤診病例分析》一文[1]，有所獲益。患者為56歲女性，因下肢結節性紅斑、口干6年，在外院長期按干燥綜合征治療(當時具體診斷依據不詳)，口服潑尼松(15 mg/d)等藥多年，癥狀緩解后又復發月余，因低熱、體重明顯減輕及右肩關節腫痛等入作者所在醫院。住院后經腹部增強CT及正電子發射型計算機斷層掃描等檢查發現：胰腺頸部及體部低密度影，邊界不清，脫氧葡萄糖代謝異常增高，并腹腔廣泛淋巴結增大。因疑診胰腺癌并腹腔淋巴結轉移，行超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術(EUS-FNA)及γ干擾素釋放試驗確診胰腺結核及胰周淋巴結結核。經三聯試驗性抗結核治療4.5個月后復查，效果明顯，進一步肯定結核診斷。掩卷沉思，感到此病例的診斷尚可深入探討，故擬文與原文作者及同道商榷。

1 僅僅是“胰腺及胰周淋巴結結核”嗎？

根據原文臨床資料，本例胰腺及胰周淋巴結結核的診斷是成立的，因為有EUS-FNA獲得的病理診斷依據。但我以為診斷并不完整，因為腹腔受侵淋巴結廣泛，幾乎大半個腹腔淋巴結均增大，甚至左鎖骨區淋巴結與右肺葉間裂及右肩關節都有損害，很難僅用“胰周淋巴結結核”來解釋，這一診斷過于局限。這應為一例全身結核所致的胰腺及腹腔淋巴結結核。

2 還有更簡便的確診手段嗎？

曾任過大內科主任的我，不僅看問題的角度和消化、肝膽胰腺專科醫師不同，而且采用的確診手段也可能不同。本例若由我診斷，確診手段會首選左鎖骨區增大淋巴結病理檢查，而不是首選行胰腺EUS-FNA。殊途同歸，兩種檢查方式雖然均能確診結核，但是淋巴結活檢較EUS-FNA難度小很多，且安全性和診斷陽性率更高。

3 病理改變更似“無反應性結核病”

本例胰腺病理組織學特征與一般結核病灶明顯不同，即在大塊壞死灶周圍不見類上皮細胞及纖維組織，酷似“無反應性結核病”。1974年5月，筆者等[2]在《中華醫學雜志》上國內首次報道了無反應性結核病，引起同道重視。2015年10月，筆者等醫師亦在《臨床誤診誤治》上撰文對無反應性結核病做了詳盡介紹[3]。無反應性結核病臨床表現有：①發熱、消瘦等全身感染癥狀；②肝脾淋巴結等網狀內皮系統明顯受侵；③出現包括貧血在內的各種血液系統異常改變。《實用內科學》中對無反應性結核病組織學特點描述為：呈嚴重干酪性壞死，其中有大量成簇結核菌，而缺乏類上皮細胞和巨細胞反應，滲出性反應極輕微[4]。上述病理特點，除結核菌這一項未行檢查外，其余3項在本例胰腺病理標本中均可見，所以筆者更趨向于本例為無反應性結核病的診斷。

4 是干燥綜合征還是結核風濕病？

本例有長期結節性紅斑和脊柱關節疼痛癥狀，因口干在皮膚病專科醫院診斷為“干燥綜合征”。盡管已很難回溯當年是否符合干燥綜合征的診斷依據，但從患者整個病程看，筆者認為本例早期病變有可能為結核風濕病變所致的結節性紅斑。《實用內科學(第12版)》中提及：結核風濕病可表現為Poncet病和皮膚結節性紅斑及環行紅斑(前者多見)[4]。Poncet病和關節結核最根本的不同是，前者為非結核菌直接侵襲引起的一種變態反應，故骨關節無破壞，預后良好[5]。鑒于本例肩關節MRI檢查未提到有骨關節破壞征象，故右肩關節病變亦可能為Poncet病，建議原作者不應放棄對患者的繼續隨訪。

5 擅行糖皮質激素長期治療對不對？

本例長期應用糖皮質激素治療，與后期的胰腺、腹腔廣泛淋巴結結核是否有關聯，目前缺乏足夠證據。但本例行抗結核治療后，在全身結核好轉的同時，皮膚結節性紅斑減輕，故筆者認為本例結節性紅斑確為結核病變的機體免疫反應。結核病可出現風濕病表現，這是結核病學非常敏感和極其重要的問題。結核風濕病的“結核”本質常被忽略而被誤診誤治，這就可能出現嚴重后果，既往不少醫師在這個問題上跌過跤，歷史的經驗教訓值得我們汲取。皮膚科醫師對此應當比我們的認識深刻，但皮膚專科醫師想當然地將結節性紅斑與口干等癥狀聯系起來，武斷認為其為干燥綜合征的癥狀之一，給患者施予長期糖皮質激素治療。根據本例抗結核治療的效果，我們認為原糖皮質激素治療是完全錯誤的，很可能結核病變擴散也與此有關，應引以為訓。

20世紀80年代，國內有學者建議廢除“結核性風濕病”的命名，當即遭到筆者等異議，以致此名得以保留。此名的重要性在于名為風濕，實為結核，按結核治就對，病就好；按風濕治就錯，病就不好，甚如本例，越治越壞。

人非圣賢，孰能無過，知過能改，善莫大焉。總結醫療正反兩面的經驗教訓，人人有責。誤診誤治并不可怕，最可怕的是掩蓋矛盾，諱疾忌醫，不能從中吸取真正的經驗教訓。《臨床誤診誤治》雜志是我們臨床醫師的良師益友，會幫助我們最大限度減少和避免臨床誤診誤治。

[1] 楊燕楠，劉軍，朱海杭.胰腺及胰周淋巴結結核誤診病例分析[J].臨床誤診誤治，2016，29(6):1-3.

[2] 甘肅省人民醫院內科、病理科.臨床病理討論第15例：長期發熱、肝大、黃疸、昏迷[J].中華醫學雜志，1974,54(5)：315-320.

[3] 馬慶榮，彭興，詹麗.無反應性結核病一例報告[J].臨床誤診誤治，2015，28(S10):1-3.

[4] 陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京：人民衛生出版社，2006:541.

[5] 彭興.對廢除“變應性亞敗血癥”及“結核性風濕病”命名建議的異議[J].中華內科雜志，1996,35(6)：428.

730000 蘭州，甘肅省人民醫院內科

R52

A

1002-3429(2017)01-0016-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.006

2016-09-08 修回時間：2016-11-10)