以甲狀腺功能減退首發的混合性結締組織病漏診分析

韓 蕊，馮 磊，趙 澐

以甲狀腺功能減退首發的混合性結締組織病漏診分析

韓 蕊，馮 磊，趙 澐

目的 探討混合性結締組織病(mixed connective tissue disease， MCTD)的臨床特點，減少臨床誤漏診。方法 對我院急診收治的1例以甲狀腺功能減退首發的MCTD漏診病例資料進行回顧性分析。結果 本例以倦怠、食欲缺乏、四肢乏力、下肢水腫起病，查甲狀腺激素水平低下，診斷為甲狀腺功能減退癥，予甲狀腺素替代治療無明顯好轉。呼吸道感染后癥狀加重并出現胸悶、氣促、心悸，查甲狀腺激素水平低下，甲狀腺抗核抗體、抗U1RNP抗體均陽性，肺功能檢查示重度肺動脈高壓。綜合分析病情，補充診斷MCTD。予甲潑尼龍及抗感染、利尿等對癥治療后，未能逆轉肺動脈高壓進展，加之心臟并發癥，患者搶救無效死亡。結論 對于甲狀腺功能減退癥尤其是伴多種甲狀腺抗體陽性者，應考慮是否合并或繼發于MCTD；當合并肺動脈高壓時更應密切隨訪、多方面控制，為患者爭取最佳預后。

混合性結締組織病；甲狀腺功能減退癥；高血壓,肺性；漏診

混合性結締組織病(mixed connective tissue disease， MCTD)以青年女性多見，臨床表現多樣，起病方式、部位不一，且很少同時起病[1]，加之癥狀多不典型，往往需數月甚至數年才會出現典型的多系統表現，故早期極易誤漏診[2-3]。近期我院收治1例以甲狀腺功能減退首發的MCTD患者，早期漏診MCTD，后因頑固性肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension， PAH)及心臟并發癥，搶救無效死亡，現回顧性分析其診治過程如下。

1 病例資料

女，33歲。因發現甲狀腺功能減退半年，胸悶氣促半個月入院。患者半年前無明顯誘因出現倦怠、食欲缺乏、四肢乏力、脫發、雙下肢凹陷性水腫，于某三級醫院門診查甲狀腺功能示：游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)0.9 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)0.2 pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.18 nmol/L，甲狀腺素(T4)40.2 nmol/L，促甲狀腺激素(TSH)90.03 mU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPoAb)>1000 U/ml，促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)>300 U/ml，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)>1000 U/ml；甲狀腺B超示彌漫性病變。診斷為甲狀腺功能減退癥，予左甲狀腺素鈉替代治療，每月調整用量，上述癥狀無明顯好轉。半個月前患者感冒后出現咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、心悸，活動時加重，伴四肢肌肉酸痛，雙下肢水腫加重，遂于我院急診就診。查體：體溫38.1℃，心率112/min，呼吸20/min，血壓138/88 mmHg，脈搏氧飽和度0.90。輕度貧血貌，面部水腫，頭發稀松，口唇干燥。甲狀腺輕度增大；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心臟濁音界擴大，心音遙遠，心率112/min，律齊，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區收縮期雜音。雙手雷諾現象，雙手指皮膚堅硬、冰冷、腫脹、屈曲困難，雙下肢中度凹陷性水腫，雙下肢肌力減退。心電圖示竇性心動過速；心臟B超示：心包腔大量積液(收縮期左室后壁47 mm)，右房、右室擴大，三尖瓣中度反流，肺動脈擴張，肺動脈壓重度升高(收縮期80 mmHg)，射血分數(EF)62%。查血肌酸激酶(CK)1600 U/L，心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)57.6 ng/ml，肌鈣蛋白(cTnT)0.415 μg/L，腦利鈉肽(BNP)1050 ng/L；FT31.9 pmol/L，FT412.5 pmol/L，T30.49 nmol/L，T469.4 nmol/L，TSH 13.308 mU/L，TPoAb 949.7 U/ml，TRAb>300 U/ml，TGAb>1000 U/ml；紅細胞沉降率(ESR)120 mm/h。胸部CT檢查示：左肺部分不張、實變，多發炎癥，兩側胸腔少量積液，心包腔大量積液。初步診斷為甲狀腺功能減退癥，肺炎，心包積液，心力衰竭，重度PAH。

予吸氧、臥床、心電監護，左甲狀腺素鈉替代治療，同時予抗感染、糾正低蛋白血癥、利尿對癥支持治療。入院第3日行風濕全套檢查示：抗核抗體(ANA)385.4 U/ml，類風濕因子37 U/ml，抗U1RNP抗體及抗SSA抗體均陽性；肌電圖示肌源性損害；腮腺放射性核素掃描(ECT)示：雙側腮腺及頜下腺放射性攝取功能受抑，排泄功能受抑。綜合分析，患者滿足Sharp診斷標準中肌炎、PAH、雷諾現象、ANA及抗U1RNP抗體陽性4個主要標準，以及脫發、貧血、心包炎3個次要標準，故MCTD診斷明確[4]。請風濕科會診后，加用甲潑尼龍80 mg每日1次靜脈滴注，因患者肺部活動性炎癥，暫緩應用免疫抑制劑。次日患者心率明顯下降，雙手指端皮膚變軟、腫脹感明顯好轉，顏面部、雙下肢水腫基本消退，但胸悶逐漸加重。入院第7日復查血ESR 90 mm/h，CK 305 U/L，CK-MB 23.8 ng/ml，cTnT 0.208 μg/L，BNP 1980 ng/L；心臟B超示：心包腔中等量積液(收縮期左室后壁21 mm)，右房、右室擴大，三尖瓣中-重度反流，肺動脈壓86 mmHg，EF 61%。當日夜間患者病情急劇惡化，搶救無效死亡。

2 討論

2.1 臨床特點 MCTD是Sharp等[5]于1972年提出的一種新的自身免疫性疾病，特征為具有類似于系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus， SLE)、系統性硬化癥、皮肌炎及類風濕性關節炎的混合性表現，但又不符合其中任一疾病的分類診斷標準，血液中有高效價的ANA和抗U1RNP抗體[6]。既往研究報道，多種自身免疫性疾病包括SLE[7-8]、多發性系統性硬化癥[9]、類風濕關節炎[10]、MCTD[11]等與甲狀腺功能異常相關。MCTD引起甲狀腺功能減退的作用機制尚不十分清楚，可能是MCTD發病時體內免疫復合物的形成，免疫功能紊亂，大量自身抗體產生，通過對甲狀腺濾泡上皮的損傷導致甲狀腺激素合成障礙，引起甲狀腺功能減退。

MCTD并發PAH的機制為形成廣泛的血管內膜和(或)中層增生性損害，導致肺動脈狹窄，故MCTD并發PAH與肺血管的增殖性病變有關，與肺間質纖維化關系不大[12]。自身免疫性疾病并發PAH概率較高，國外一些較大型的橫斷面及隊列研究發現，MTCD合并PAH的發生率為17%～24%[13]。自身免疫性疾病并發PAH患者預后不良，Benza等[14]研究指出該類患者的1年、5年生存率僅為79.5%及43.7%。10%～30%的MCTD患者可出現心包炎、心肌炎、心內膜炎等表現[15]。而心、肺、腎臟等重要器官并發癥，常是MCTD患者死亡的主要原因[16]。

2.2 漏診分析 本例發病時所表現出的乏力、食欲缺乏、雷諾現象、顏面部及下肢水腫等癥狀與甲狀腺功能減退癥類似，結合醫技檢查結果，在初始的半年中被診斷為甲狀腺功能減退癥，僅給予甲狀腺素替代治療，對其存在多種甲狀腺抗體陽性的病因并未深究。故對于該患者而言，免疫性甲狀腺功能減退是MCTD的一種表現，亦或同時存在的兩種疾病，尚無法明確。初診的內分泌科醫生，可能對免疫性甲狀腺疾病認識不全面，加之門診患者多、隨訪不到位，故而未能盡早發現可能存在的MCTD，喪失了早期治療時機。患者入我院后表現出的大量心包積液、重度肺動脈壓升高、肌損傷、雷諾現象等，無法單純用甲狀腺功能減退癥來解釋，且患者應用左甲狀腺素鈉替代治療后癥狀及體征無明顯改善，此時應考慮是否存在表現為多系統損害的自身免疫性疾病，完善相關檢查后，結合臨床體征，不難做出MCTD的診斷。

2.3 死亡分析 本例確診后加用糖皮質激素，同時繼續予抗感染、利尿、營養心肌、糾正低蛋白血癥等對癥支持治療，雙下肢及顏面部水腫明顯改善，雙手指端皮膚變軟、腫脹感明顯好轉，心率下降，心包積液量明顯減少，CK、CK-MB、cTnT、ESR下降，但胸悶癥狀未明顯好轉，肺動脈壓不降反升，考慮進展性PAH合并心臟并發癥是該患者死亡的首要原因。急診醫師對于自身免疫性疾病繼發PAH的嚴重程度和不良預后認識不足，治療經驗欠缺，未能第一時間采取PAH針對性治療，加之被其他好轉的體征和檢查結果蒙蔽，錯誤地預判了患者病情。

2.4 診斷啟示 臨床對于甲狀腺功能減退癥尤其是伴多種甲狀腺抗體升高者，應充分考慮可能合并或繼發于自身免疫性疾病。對此類患者應詳細詢問病史，全面行體格檢查，完善相關醫技檢查，加強隨訪，以期發現疾病多系統損害證據，盡早明確診斷。急診科醫師應充分重視自身免疫性疾病并發PAH的嚴重程度，及早并充分治療以改善患者預后。

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200040 上海，復旦大學附屬華東醫院急診科

趙澐，E-mail:zhaoyun1155@163.com

R593.2

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1002-3429(2017)01-0053-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.017

2016-09-23 修回時間：2016-11-12)