1例嚴重壓迫氣管的縱膈腫瘤手術的麻醉處理

劉 震，王 籮，阮 林

（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，廣西 南寧 530021）

縱膈腫瘤切除術的麻醉處理不算復雜，但縱膈腫瘤一旦壓迫氣管會給麻醉處理帶來很大的難度和風險。術前已經發現縱膈腫瘤阻塞氣管，患者出現了呼吸困難，麻醉過程中容易出現氣道完全梗阻，導致患者圍術期缺氧造成更嚴重的后果。此類患者麻醉順利實施的重要環節在于維持最低限度通氣氧合?，F報道1例嚴重壓迫氣管的縱膈腫瘤患者的麻醉處理，探討該類病例麻醉處理方案。

1 臨床資料

患者女，54歲，發現縱膈腫物1天入院。查體：半側臥位，表情焦慮，呼吸急促，無胸悶，胸痛，美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅲ級。未吸氧；動脈血氣為pH值為7.36，氧分壓（PO2）8 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）47 mmHg。CT提示中上縱膈見一大小約61×86×91 mm的囊性灶，縱膈大血管及氣管、支氣管受壓變扁。肺功能提示重度阻塞性肺通氣功能障礙。纖支鏡提示鏡下見氣管下段膜部、左右主支氣管膜部上段外壓性腔內膨隆，左右主支氣管狹窄，內鏡可勉強擠入。

麻醉實施：麻醉前30 min予抗生素抗感染及麻醉前的相關準備。入手術室后患者左側抬高30°，常規監測心率（HR）、血壓（BP）、指脈氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（EtCO2）。麻醉誘導前先局麻下行右側股靜脈穿刺并置管及右側橈動脈穿刺置管監測動脈血壓；并肌注0.5 mg阿托品。麻醉誘導，面罩吸入純氧，使SpO2維持在100%。給予咪達唑侖0.1mg/kg+芬太尼4 ug/kg+丙泊酚2 mg/kg+順勢阿曲庫銨0.4 mg/kg快速誘導麻醉。充分通氣后經口插入ID 7.0 mm的加強型單腔氣管導管，有阻力時停止插入，深度約19 cm。手控通氣氣道壓（Peak）38 cmH2O，SpO298%，勉強可以維持通氣。麻醉維持用丙泊酚6～8 mg/kg·h＋瑞芬太尼8～10 ug/kg·h＋順勢阿曲庫銨0.2 mg/kg·h持續泵注，術中經右第4肋間進胸探查，病灶位于右后上縱膈，約110×80×60 mm，內有大量乳白色囊液，放出囊液后氣道壓（Peak）從30～34 cmH2O降至8～10 cmH2O，脈氧飽和度（SpO2）為100%。術程順利，術畢患者帶管送入重癥監護室（ICU），在ICU使用纖支鏡觀察氣管受壓情況顯示氣管未受壓迫；術后2 h撥出氣管導管，呼吸循環平穩。7天后患者康復出院，術后病檢為支氣管源性囊腫。

2 討 論

縱膈腫瘤患者一旦壓迫到氣管，那么術前基本存在不同程度的通氣障礙，手術目的就是為了給患者盡快解除氣道阻塞。此類患者麻醉誘導處理關鍵在于在圍術期維持良好的通氣功。結合本例縱膈腫瘤壓迫氣管的患者的麻醉處理，有如下體會。

2.1 術前充分準備

麻醉前訪視時要了解有無體位影響的呼吸困難病史對于保證麻醉誘導安全性是非常必要的，誘導時應盡量避免此體位。通過輔助檢查了解腫瘤的部位、大小、形狀、質地、氣管阻塞程度以及對呼吸有無影響。展現團隊力量，與外科醫師共同探討圍術期管理方案，術前應當給予適量的抑制腺體分泌藥物[1]。

2.2 加強監測

縱膈腫瘤手術中，尤其是與該例患者病情類似的手術中，必須持續監測SpO2、心電圖（ECG）、BP、動脈血壓（IBP）、EtCO2，并做動脈血氣分析，防止缺氧和CO2蓄積。

2.3 通氣方式

（1）縱膈腫瘤手術應用的插管方式：經口氣管插管：這種方法分為兩種方式，一種是將單腔氣管導管的尖端置于受壓迫段或其上方。另一種方式是常規使用雙腔氣管導管，塌陷手術側肺葉；但這種插管方式適用于氣管未受壓迫或壓迫癥狀較輕的患者，所以該患者不能采用該方法。經過與外科醫生反復討論決定采用第一種方法。但是在麻醉過程中有發生腫瘤部位因氣管軟化致塌陷引發急性氣道梗阻等風險，一旦發生我們可推進氣管導管越過氣管塌陷處。另外臺上手術醫師和臺下麻醉醫師的溝通和配合對整個圍術期的管理也是至關重要的[2]。（2）本例患者插管后能維持通氣，考慮氣管導管前端的斜面正好放于于氣管狹窄處，對氣道起到了一定的支撐作用。根據相關文獻顯示，在低位巨大氣管腫瘤切除術中還可用高頻噴射通氣[3]；此例患者也可應用高頻噴射通氣；因為高頻噴射通氣導管較細，容易通過氣管狹窄處。緊急情況下我們還可以將吸痰管或導尿管通過氣管狹窄部位進行緊急通氣。但若氣道發生嚴重梗阻，氣管導管插入狹窄區域則可能出現阻礙氣體呼出致CO2蓄積、血液或分泌物堵塞導管等風險。

2.4 術后管理

該例患者術程及麻醉過程均比較順利。術后可使用纖支鏡觀察氣管受壓情況，必要時可請介入科放置氣管支架。

[1] Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al .Miller's Anes‐thesia[M].Elsevier Health Sciences ,2010:3838-3839.

[2] Pinsonneault C, Fortier J, Donati F. Tracheal resectionand Reconstruction[J].Can JAnaesth ,2009,46 (5Pt1):439-455.

[3] Puebla G, Ibánez V, González O, et al. High‐frequency jetventilation with a proximal injector in a case of surgery ofthe tracheal carina[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2009,46 (4):169-172.