重復經顱磁刺激治療焦慮癥伴有失眠的臨床觀察

李光英

（長春中醫藥大學附屬醫院心理科，吉林 長春 130021）

重復經顱磁刺激（rTMS）已有30年的發展歷史，無數的科研及臨床試驗證明了其有效性，并得到了全球神經科、精神科、康復科醫生的廣大認可。 rTMS通過脈沖磁場改變大腦皮層神經細胞的膜電位而影響腦內代謝和神經電活動的感應電流，從而影響腦內代謝及神經電生理活動。研究顯示，5～25 Hz的高頻rTMS對神經元具有興奮作用，可瞬間提高運動皮質的興奮性，而小于1 Hz的低頻rTMS具有抑制神經元興奮性的作用[1]。加之rTMS無創、無副作用等特征，為擔心長期應用藥物引起副作用及依賴性的廣大患者所信賴[2]。焦慮癥患者常常伴有失眠，二者之間有相互影響。而rTMS的介入可以明顯改善焦慮癥患者的失眠癥狀，為治療失眠提供了一種嶄新的前景方案。為探索rTMS對焦慮癥伴失眠癥患者的療效，我們進行了相關對照臨床觀察，報道如下。

1 資料

1.1 一般資料

2016年5月～2017年5月本院門診就診符合納入標準的焦慮癥伴失眠的患者，共40例，男性18例，女性22例，平均年齡（37.97±11.54）歲，隨機分為rTMS組與對照組各20例。各組患者的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

（1）焦慮癥的診斷標準選用符合《中國精神障礙分類與診斷標準第三版》（CCMD-3）伴有失眠的志愿者；（2）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分≥14分，匹茲堡睡眠量表（PSQI）評分接近，差異無統計學意義；（3）年齡18～60歲，性別不限；（4）愿意參加試驗并簽署治療同意書。

排除標準（1）重性抑郁癥、人格障礙、精神病性障礙、藥物或酒精依賴者；（2）合并有心腦血管、肝、腎、腫瘤等重大疾病者；（3）哺乳期或妊娠婦女；（4）有嚴重自殺危險的患者；（5）正在進行失眠癥藥物治療等；（6）治療依從性差。

2 試驗方法與數據處理

2.1 試驗方法

應用CCY-Ⅱ型經顱磁刺激器（武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司生），雙線圈，考慮前額葉和邊緣系統為最重要的情感調節區，此處為rTMS治療焦慮癥的首選部位，故選用右額葉背外側部位為治療選取部位；線圈刺激：處位于右額葉背外側部位并和治療部位頭皮相切；間隔時間：2秒；刺激時間：10秒；刺激強度：運動閾值的80%；重復次數：100次；單次治療時間：20分鐘；1次／d，連續14 d為一療程。rTMS組采用rTMS刺激＋枸櫞酸坦度螺酮膠囊（批準文號：國藥準字H20060046，四川科瑞德制藥有限公司，5 mg／粒）10 mg口服，3次／d，連用14 d。治療；對照組采用偽線圈rTMS刺激＋枸櫞酸坦度螺酮膠囊治療，方法同rTMS組。

2.2 療效評定

分別記錄兩組治療前、后HAMA、PSQI得分。

2.3 數據處理

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行分析處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 試驗結果

兩組試驗結果對比顯示，治療前、后HAMA評分比較治療前兩組的評分差異不大（P＞0.05），無統計學意義；兩組治療后HAMA評分顯示，均較治療前降低（P＜0.05），有統計學意義；治療后rTMS組患者HAMA評分較對照組明顯降低（P＜0.05），有統計學意義。

兩組治療前后失眠情況比較治療前后兩組PSQI 評分比較，治療組和對照組PSQI 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

4 討 論

導致失眠的原因包括應激性事件、精神心理因素、年齡等，很多與心理因素關系密切。失眠癥患者多數有錯誤的睡眠認知觀念、態度等問題，并隨之產生種種消極情緒，所以常常纏綿難愈，不少患者因此患上焦慮癥或抑郁癥。而焦慮癥是臨床最常見的神經癥，常常伴有睡眠障礙。長期焦慮、抑郁及失眠可影響很多軀體疾病的康復及復發，如腦梗死、冠心病等，因此患有焦慮癥伴有失眠的患者苦不堪言[3]。同時，焦慮、抑郁等不良情緒會進一步加大患者精神心理負擔，從而影響睡眠，即焦慮癥常至失眠加重；失眠又會加重焦慮，二者之間相互影響，單純治療失眠效果不顯。目前，對失眠癥患者的治療方法以藥物治療為主，但療效不穩定，且容易產生依賴性；所以物理治療是目前很受患者期待和接受的療法。

目前認為rTMS 治療失眠的研究機制如下[4]：①誘導加深睡眠深度和入睡時間，②影響局部腦代謝功能和神經遞質水平，③影響褪黑素的分泌，如交叉磁場可改變大鼠血漿和松果體內MT的濃度。因此，磁刺激通過調節MT的合成和分泌，從而調節人體生物鐘的功能。研究發現，rTMS治療374例抑郁患者后，93%的患者焦慮、抑郁等情緒得到明顯改善[5]。rTMS通過調節神經元活動從而改善抑郁癥狀，達到治療抑郁癥的目的。患者心理不良情緒得到改善，睡眠質量也將提高。以上結果顯示rTMS通過對腦功能狀態進行調節而起到改善焦慮癥狀，也是其治療焦慮癥的原理。

本研究結果顯示，rTMS組患者的HAMA評分在治療前后變化有統計學意義，提示rTMS低頻刺激一定時間后可有效改善患者不良焦慮情緒。而且，rTMS組患者治療前后PSQI 評分比較顯示，睡眠較治療前與對照組比較的改善有統計學意義，提示rTMS組患者睡眠質量明顯提高。說明，rTMS可明顯改善伴失眠焦慮癥患者的不良焦慮情緒，提高患者睡眠質量，所以表明rTMS治療焦慮癥伴失眠患者臨床治療有效。本次臨床觀察樣本數量不大，今后可以逐步擴大觀察例數，以進一步證明rTMS療法在治療失眠中的效果。總之，rTMS對于大腦皮質的生化作用為焦慮癥及睡眠障礙疾病的治療開創了新領域，也為研究焦慮癥及睡眠提供了新的研究方向。

[1] Barker AT,Jalinous R,Freeston IL. Noninvasive Magnetic Stimulation of the Human Motor Cortex[J]. Lancet,1985,1(8437):1106-1107.

[2] Leon-Sarmiento FE,Granadillo E,Bayona EA. Present and future of the transcranial magnetic stimulation[J]. Investigación Clínica,2013,54(1):74-89.

[3] 劉 明.腦卒中患者家屬早期參與強化康復治療的療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志,2008,23,(8):820-821.

[4] 羅 京,劉建忠.經顱磁刺激治療失眠的研究進展。甘肅醫藥,2016,35(12):897-900.

[5] 胡曉輝,鄒慧莉,唐寶麗,等.重復經顱磁刺激治療伴有失眠的焦慮癥38例臨床觀察,中華實用診斷與治療雜志,2014,28(2):158-159.