補中益氣湯加味聯合溴比斯的明治療重癥肌無力淺探

趙 璞，賈 妮*

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000）

補中益氣湯加味聯合溴比斯的明治療重癥肌無力淺探

趙 璞，賈 妮*

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000）

重癥肌無力（MG）是一種自身免疫性疾病[1]，現代醫(yī)學治療多采用的方法有：膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、血漿置換、胸腺切除等方法；祖國醫(yī)學又稱“痿癥”“痿躄”，常采用口服中藥、針灸、推拿等方法。經臨床觀察，祖國醫(yī)學配合現代醫(yī)學治療重癥肌無力，有減少西藥量，減輕副作用，提高臨床療效等優(yōu)點。本文分享一則在臨床跟隨導師過程中治療的一例重癥肌無力病案，以共同探討。

重癥肌無力；治療進展；中醫(yī)藥治療；驗案。

重癥肌無力（MG）是一種由神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，病變部位在神經-肌肉接頭的突觸后膜，該膜上的AChR受到損害后，受體數目減少，不能產生足夠的終板電位，導致突觸后膜傳遞功能障礙而發(fā)生肌無力。主要表現為骨骼肌極易疲勞，活動后癥狀加重，休息和應用膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀明顯減輕以及晨輕暮重等特點，臨床上常表現為眼瞼下垂、復視、視物模糊、四肢痿軟無力、吞咽困難、呼吸困難等，嚴重者可危及生命。

1 MG的治療進展

目前臨床上多采用膽堿酯酶抑制劑（ChEI）、免疫抑制劑、血漿置換、胸腺切除等方法。膽堿能抑制劑是一類能與膽堿酯酶（ChE）結合，并抑制ChE活性的藥物，其作用是使膽堿能神經末梢釋放的Ach堆積，提高神經肌肉接頭處乙酰膽堿活性，從而改善乙酰膽堿傳遞以增強肌力的藥物。ChEI為治療MG的一線藥物，主要有溴比斯的明、新斯的明、吡啶斯大林明、美斯的明，其治療效果明確[2]，可在短期內發(fā)揮作用，緩解肌無力癥狀。此類藥物僅用于緩解癥狀，達不到治愈效果[3]。ChEI適用于新進確診和眼型MG患者的起始治療，溴吡斯的明最為常用。成人劑量通常每次60mg，3-4次／天，最大可達到480mg／天。ChEI起效迅速，作用溫和，不良反應常見惡心、嘔吐、腹瀉、流淚、流涎、心動過緩、分泌物增多等，多為毒簟樣反應，應用阿托品以對抗ChEI毒簟樣反應，改用ChEI緩釋劑可減少其不良反應發(fā)生。過量使用則可導致膽堿能危象。

免疫抑制劑也是目前治療MG的常用藥物，可抑制機體異常的免疫反應，主要有糖皮質激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺。

血漿置換基于MG是由循環(huán)中AChR抗體介導的自身免疫疾病，通過交換作用將正常人血漿或血漿代用品置換掉患者的血漿，即大量移除了抗體，這樣會減少對神經肌肉接頭的自身免疫攻擊，進而使癥狀改善；適應癥：難治性MG、MG危象的搶救、胸腺摘除術前準備以及不能耐受糖皮質激素不良反應的患者。每次可置換血漿50 ml/kg，共5次，持續(xù)1～2周；血漿置換起效快，但不持久，多數在血漿置換后1～2周改善，療效可維持在2～8周[4]。研究表明，合用激素、硫唑嘌呤或者環(huán)孢菌素A等免疫抑制劑，可以提高血漿置換的療效。

胸腺切除術也是治療MG的有效措施之一，其適應癥為并發(fā)胸腺瘤的患者、單純眼肌型MG患者、肌無力危象患者及經保守治療的效果欠佳者。

2 中醫(yī)藥治療

重癥肌無力屬于中醫(yī)“痿癥”“廢瞼”范疇，是指肢體筋脈遲緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病證。其形成的原因較為復雜，常與感受溫毒、濕熱之邪，內傷情志、飲食勞倦、先天不足、房事不潔、跌打損傷以及接觸神經毒性藥物等有關。痿癥病變部位在筋脈肌肉，但根基在于五臟虛損。各種外感內傷等致病因素，均可耗傷五臟精氣，最終導致脾失健運，腎陽虧虛。中醫(yī)理論認為：脾主運化，脾在體合肉，主四肢。即脾有輸布水谷精微的功能，為氣血生化之源，人體臟腑、四肢百骸均賴脾以濡養(yǎng)，有后天之本之稱。脾氣強健，則水谷精微得以正常消化吸收，可化生精、氣、血、津液提供足夠的養(yǎng)料，使臟腑、筋絡、四肢百骸，以及皮毛肌肉得到充分的營養(yǎng)，方可維持正常的生理機能。若脾氣虛弱，健運失司，則氣血生化乏源，氣血虧虛，清陽下陷，表現為少氣懶言、胞瞼難舉、肢體乏力，大便稀溏等癥。脾為后天之本，腎為先天之本。兩者相互資生，相互促進。腎主骨生髓，主藏精，主一身之陰陽。正如唐容川所著《醫(yī)經精義》中云：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓作。髓在骨內，髓作則骨強，所以能作強，而才力過人也。精以生神，精足神強，自多伎巧。髓不足者力不強，精不足者智不多”。若腎精虧虛，則骨髓失養(yǎng)，陰陽失衡，導致全身機能衰退，表現為精神萎靡、腰膝酸軟、全身乏力、肢體水腫等。《醫(yī)述》云：“先天為后天之根”。脾的運化離不開腎陽的溫煦蒸化，腎精又賴以脾運化水谷精微的不斷補充，才能充盛。故重癥肌無力多與脾、腎關系密切。在臨證中多從脾、腎入手，治以健脾益氣、溫腎助陽為法。方選補中益氣湯加味。

3 病例資料

患者男，59歲，2016年11月19日以“左上瞼下垂伴身困乏力40天”為主訴就診。患者40天前無明顯誘因出現左上瞼下垂，腰酸困痛，就診于某醫(yī)院，行新斯的明實驗陽性；肌電圖檢查提示異常；查乙酰膽堿受體陽性，明確診斷為重癥肌無力，給予口服溴比斯的明60 mg／6小時1次，強的松30 mg晨起頓服。服藥后癥狀時輕時重，并出現腹痛、泄瀉，呈進行性加重，經對癥治療后未見明顯緩解，故來我院。入院時患者左上瞼下垂，抬舉無力，自訴上午較輕，下午加重，勞累后加重，伴有視物模糊，倦怠懶言，腰酸困痛，惡心，胃脘脹滿等證，食欲不振，夜休欠佳，小便清長，大便溏泄，3～5次／日。舌淡苔白，脈細弱。專科檢查：左側眼瞼下垂，左眼瞼遮蓋瞳孔約1/2，左眼視物模糊，雙手握力尚可，四肢肌力4級，肌張力正常，四肢腱反射減弱，四肢深淺感覺未見明顯異常。西醫(yī)診斷：重癥肌無力 輕度全身型；中醫(yī)診斷：痿癥 證屬脾腎陽虛。查胸部CT提示：縱隔內軟組織占位，考慮良性病變，胸腺瘤可能性大。縱隔腫塊活檢病理結果：化生性胸腺瘤，同年12月行胸腔鏡下胸腺瘤切除術、縱隔脂肪清除術。術后繼續(xù)口服溴比斯的明60 mg/6小時1次，強的松30 mg晨起頓服。左上瞼下垂及身困乏力較前好轉，腹痛、泄瀉較前無明顯緩解，為稀水樣便，3～5次／日。服用多種止瀉藥均無效，考慮為溴比斯的明副作用，遂給予溴比斯的明減量為30 mg/6小時1次，后患者腹瀉逐漸減輕，但左上瞼下垂較前加重，可見上瞼遮蓋瞳孔約2/3，且易于疲勞，遂在西藥治療的基礎上加用中醫(yī)治療。導師賈妮副教授認為脾為后天之本，氣血化生之源，脾虛則化源不足，無以濡養(yǎng)五臟，導致筋骨肌肉以及胞瞼失養(yǎng)，故見眼瞼下垂，肢體乏力，脾虛日久則累及于腎，腎中精氣日漸虧損可見倦怠懶言、腰酸困痛。治療應從脾、腎著手，以健脾益氣，溫腎助陽為法，給予補中益氣湯加味治療，方：黨參30 g，炒白術15 g，升麻10 g，黃芪60 g，柴胡10 g，陳皮10 g，麥冬10 g，生地黃15 g，赤石脂10 g，桔梗10 g，當歸10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，炙甘草5 g。每日一劑，水煎服，分早晚溫服。上方經服7劑后患者胃脘脹滿減輕，食欲不振較前好轉，余癥狀未見明顯緩解，遂在原方基礎上加用干姜10 g，肉蓯蓉10 g，巴戟天10 g，肉桂3 g以補腎益氣，溫陽填精，并輔以關元穴位貼敷、隔物灸以改善癥狀。服用28劑后眼瞼下垂、上肢抬舉費力較前明顯好轉，腹瀉次數較前減少，繼續(xù)堅持服用1月后溴比斯的明減量為20 mg／日3次，強的松逐漸減量，眼瞼下垂未再加重，腹瀉較前明顯緩解，日行1～2次，為黃色稀糊狀。繼續(xù)治療3個月后，患者左眼可逐漸睜開且睜眼疲勞感減輕，視物模糊改善，大便基本正常，僅于勞累后出現睜眼疲勞感。后繼續(xù)藥物治療，溴比斯的明減量為10 mg/日3次，強的松15 mg，于2017年5月停用溴比斯的明，強的松逐漸減量，眼瞼可正常抬舉，肌無力癥狀未再出現。后為鞏固療效繼續(xù)服中藥至今，患者病情穩(wěn)定，肌無力癥狀未再出現。

4 體會

肌無力多由外感、內傷以及先天不足、后天失養(yǎng)等因素造成，與脾、腎關系密切。本案例患者證屬脾腎陽虛，患者眼瞼下垂，抬舉無力，肢體乏力其病機為脾氣虛弱，清氣下陷，升舉無力，筋脈失于濡養(yǎng)；倦怠懶言，腰酸困痛，小便清長其病機為久病失養(yǎng)，累及于腎，腎陽虧損故見上癥。治以健脾益氣，溫腎助陽為法，在溴比斯的明治療基礎上加用補中益氣湯加味治療。方中重用黃芪以補益中氣，并輔以黨參、白術、茯苓、甘草以甘溫益氣，補益脾胃；陳皮、桔梗用以理氣化滯，使諸藥補而不滯；半夏化痰和胃降逆；升麻、柴胡協(xié)同黃芪、黨參升陽舉陷；輔以麥冬、生地以養(yǎng)陰清熱；待患者脾氣健運后加用干姜、肉桂以溫經通脈；熟地、肉蓯蓉、巴戟天以溫腎助陽填精。以上諸藥合用可使中氣健運，氣陷得升，則眼瞼下垂、肢體乏力癥狀改善。患者堅持藥物治療，肌無力及腹瀉癥狀較前明顯好轉。達到了標本兼治的效果。

[1]中華醫(yī)學會神經病學分會神經免疫學組,中國免疫學會神經免疫學分會.中國重癥肌無力診斷和治療指南2015[J].中華神經科雜志,2015,48(11):934-940.

[2]Maggi L, Manlegazza R. Trealmenl of myaslhenia gravis focus on pyridostigmine [J]. Clin Drug Inveslig, 2011,31(10):691-701.

[3]員珊,王珩,陳秀菊,等.重癥肌無力最新治療進展[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2010,10(7):27-29.

[4]Balogun R A, Kaplan A, ward D M, et al. Clinical applications of therapeutic apheresis[J]. J Clin Apber, 2010,25(5):250-264.

R746.1

A

ISSN.2095-8242.2017.053.10374.02

賈妮（1974-），女，陜西西安人，副教授，博士，研究生導師，主要從事中醫(yī)腦病方向研究

趙璞（1990-），女，陜西西安人，在讀研究生，中西醫(yī)結合腦病方向。

本文編輯：李新剛