前交通動(dòng)脈瘤的外科顯微手術(shù)治療

田 宇，王維興

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 承德 067000）

前交通動(dòng)脈瘤的外科顯微手術(shù)治療

田 宇1，王維興2

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 承德 067000）

目的探討經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)、影像診斷、手術(shù)時(shí)機(jī)及療效。方法選取2015年9月～2017年8月在我院行顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤患者23例作為研究對象，進(jìn)行回顧性分析，手術(shù)入路選擇優(yōu)勢側(cè)供血翼點(diǎn)入路，其中22例行瘤頸夾閑術(shù)，1例行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)，術(shù)中均采用了臨時(shí)阻斷技術(shù)。結(jié)果手術(shù)療效按出院時(shí)GOS評分：效果良好20例，殘疾1例，死亡2例。術(shù)后隨訪1個(gè)月～2年不等，未見復(fù)發(fā)患者。結(jié)論經(jīng)優(yōu)勢側(cè)供血翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤，術(shù)中暴露清楚，瘤頸夾閉可靠，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率小；盡早手術(shù)可以降低動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低腦血管痙攣和腦積水發(fā)生率。

前交通動(dòng)脈瘤；翼點(diǎn)入路；顯微手術(shù)

前交通動(dòng)脈瘤是前循環(huán)最常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其發(fā)生率約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%左右，破裂風(fēng)險(xiǎn)極高[1]且前交通動(dòng)脈復(fù)合體解剖及血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，使其成為前循環(huán)動(dòng)脈瘤中最難處理的動(dòng)脈瘤[2]，因此其手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，我院采用經(jīng)優(yōu)勢側(cè)供血翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤患者23例，效果滿意，將臨床資料整理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月～2017年8月在我院行顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤患者23例作為研究對象，其中男14例，女9例，年齡46～74歲，平均61歲。未破裂動(dòng)脈瘤1例，二次出血1例，其余21例均為首次破裂出血。

1.2 臨床表現(xiàn)

除1例未破裂動(dòng)脈瘤為體檢發(fā)現(xiàn)無明顯癥狀之外，其余22例患者均有明確的突發(fā)性頭痛病史，多數(shù)患者伴有惡心和嘔吐，一過性意識(shí)障礙12例，持續(xù)性意識(shí)障礙4例，小便失禁4例，癲癇發(fā)作4例，應(yīng)激性潰瘍3例。人院時(shí)Hunt-Hess分級：I級1例，II級13例，III級5，IV 級3例，V級1例。

1.3 影像表現(xiàn)

除1例患者因行CTA檢查發(fā)現(xiàn)之外，其余所有患者均于發(fā)病后1天內(nèi)行頭顱CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。入院時(shí)Fisher分級：I級：1例，II級：6例，III級12例，IV級：4例。入院后予以完善CT血管成像（CTA）、核磁血管成像（MRA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，證實(shí)左側(cè)優(yōu)勢供血前交通動(dòng)脈瘤6例，右側(cè)優(yōu)勢供血前交通動(dòng)脈瘤16 例；雙側(cè)供血前交通動(dòng)脈瘤1例；動(dòng)脈瘤直徑＜5 mm的2個(gè)，5～15 mm19個(gè)，大于15 mm的2個(gè)。

1.4 手術(shù)方法

本組患者于發(fā)病后0～11天，平均3天，行開顱夾閉術(shù)，均采用翼點(diǎn)入路，22例選擇優(yōu)勢供血側(cè)開顱，1例雙側(cè)供血選擇右側(cè)開顱，開顱時(shí)咬除或磨除蝶骨嵴深達(dá)顱底平面，保證視線可及顱底，手術(shù)充分解剖腦池，分開外側(cè)裂，盡可能地減少對腦組織的牽拉，應(yīng)用臨時(shí)阻斷技術(shù)，減少動(dòng)脈瘤再次破裂出血及動(dòng)脈瘤周圍血管的損傷，夾閉前，根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小和指向，仔細(xì)檢查動(dòng)脈瘤夾的位置并進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到最佳的夾閉效果，夾閉后用罌粟堿棉片濕敷載瘤動(dòng)脈，預(yù)防血管痙攣，對于合并腦室積血的同時(shí)性側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，合并血腫的同時(shí)行血腫清除術(shù)。

2 結(jié) 果

23例動(dòng)脈瘤，22例行夾閉術(shù)，1例行包裹術(shù)，術(shù)后并發(fā)肺炎3例，顱內(nèi)感染2例，癲癇2例，腦梗死1例，腦積水1例13個(gè)月后行腦室腹腔分流術(shù)，恢復(fù)良好；死亡2例，均為Hunt-Hess分級4級患者，1例死于多臟器功能衰竭，另1例死于下丘腦功能紊亂，出院時(shí)GOS評分：效果良好20例，效果較差1例，死亡2例，隨訪1個(gè)月～2年未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 臨床表現(xiàn)

前交通動(dòng)脈瘤復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)多樣，本組23例患者，除1例未破裂患者外，其余患者均存在頭痛，絕大多數(shù)表現(xiàn)為惡心、嘔吐，部分患者存在意識(shí)障礙、二便失禁、應(yīng)激性潰瘍、癲癇發(fā)作及肢體活動(dòng)障礙等神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，雖本組患者未發(fā)現(xiàn)，但巨大動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)視神經(jīng)及視交叉受壓及下丘腦和內(nèi)分泌癥狀[3]，因此在臨床工作中需要甄別。

3.2 術(shù)前影像表現(xiàn)

未破裂的前交通動(dòng)脈瘤往往因故行CTA等血管檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，而對于已破裂的前交通動(dòng)脈瘤絕大多數(shù)可在頭顱CT上發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)而通過CTA、MRA、DSA證實(shí)，極少數(shù)患者CT上無典型下腔出血表現(xiàn)，但被高度懷疑存在動(dòng)脈瘤，需要通過進(jìn)一步行血管檢查證實(shí)，本組所有破裂動(dòng)脈瘤患者均存明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，除1例患者因病情較重，存在腦疝表現(xiàn)，急診行探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤外，其余患者均經(jīng)CTA證實(shí)，CTA準(zhǔn)備時(shí)間較短，適用于急診、病情較重患者，能較好的顯示動(dòng)脈瘤的位置，并對其優(yōu)勢側(cè)血供有較好的提示作用[4]。DSA相對于CTA而言是診斷前交通動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[5-7]，能清楚地顯示大腦前動(dòng)脈的供血特點(diǎn)，明確優(yōu)勢側(cè)血供，并且能夠詳細(xì)觀察載瘤動(dòng)脈情況、動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小、指向、瘤頸寬度及其周圍穿支情況，以便進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備與預(yù)判。

3.3 顯微手術(shù)治療

3.3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)：動(dòng)脈瘤再破裂和腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的兩個(gè)主要致殘和死亡因素[8]．早期手術(shù)治療可以防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血，同時(shí)清除積血對預(yù)防血管痙攣也有一定的積極作用。本研究中23例患者，除2例患者于發(fā)病后第11天行手術(shù)治療外，其余患者均于發(fā)病后3日內(nèi)行手術(shù)治療，手術(shù)效果良好，無再次破裂出血及血管痙攣發(fā)生，因此筆者認(rèn)為，前交通破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)選擇早期手術(shù)治療，尤其是Hunt-Hess分級較低的患者，對于IV、V級患者如并發(fā)腦疝等嚴(yán)重的顱內(nèi)情況變化，如患者家屬同意也可早期行手術(shù)治療。本研究中Hunt-Hess分級I-III級18例，除1例患者外，其余17例患者均于發(fā)病后3日內(nèi)行手術(shù)治療，術(shù)后無血管痙攣及再次破裂出血發(fā)生；IV-V級患者4例，1例恢復(fù)良好，1例遺留殘疾，2例死亡。

3.3.2 手術(shù)方式：本組23例患者均選擇優(yōu)勢側(cè)供血翼點(diǎn)入路，開顱時(shí)咬除或磨除蝶骨嵴深達(dá)顱底平面，以保證視野不被遮擋，可根據(jù)顱內(nèi)壓情況，于剪開硬膜前適當(dāng)應(yīng)用甘露醇降顱壓，分離外側(cè)裂時(shí)可選擇由內(nèi)向外分離或是由外向內(nèi)分離，也可以兩種方法結(jié)合使用，當(dāng)側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池、視交叉池等打開后，腦脊液釋放仍不滿意者，可考慮穿刺側(cè)腦室顳角釋放腦脊液。，應(yīng)用臨時(shí)阻斷技術(shù)，減少動(dòng)脈瘤再次破裂出血及動(dòng)脈瘤周圍血管的損傷，夾閉前，根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小和指向，仔細(xì)檢查動(dòng)脈瘤夾的位置并進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到最佳的夾閉效果，夾閉后用罌粟堿棉片濕敷載瘤動(dòng)脈，預(yù)防血管痙攣，對于合并腦室積血的同時(shí)性側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，合并血腫的同時(shí)行血腫清除術(shù)。

3.3.3 術(shù)中破裂：術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂不能絕對避免，但只要處理得當(dāng)，對患者預(yù)后無明顯影響。大多數(shù)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生于分離動(dòng)脈瘤過程中，如瘤體與周圍組織黏連較重，分離時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎操作，對于預(yù)防分離過程中破裂出血，可采用臨時(shí)阻斷技術(shù)，阻斷時(shí)間不宜過長，一般不超過15 min，如需長時(shí)間的阻斷，應(yīng)間斷進(jìn)行，并使阻斷期間的血壓稍高于術(shù)前水平。本組所有患者均采用了臨時(shí)阻斷技術(shù)，1例于放置臨時(shí)阻斷夾前發(fā)生破裂，經(jīng)過處理，予以確切夾閉。筆者認(rèn)為一旦發(fā)生術(shù)中破裂切忌慌亂、盲目夾閉，應(yīng)用雙吸引器，一吸引器吸住破口，另一吸引器吸凈術(shù)區(qū)血液，以保證術(shù)區(qū)清潔及可操作性，同時(shí)放置阻斷夾，阻斷血流后盡快處理并準(zhǔn)確夾閉動(dòng)脈瘤。在出血難以控制時(shí)，部分學(xué)者[9]通過靜脈注射腺苷，以造成心臟驟停，形成低血壓，為處理出血位置贏得時(shí)間。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥及處理

本組23例患者，術(shù)后并發(fā)肺炎3例，顱內(nèi)感染2例，癲癇2例，腦梗死1例，腦積水1例，于術(shù)后13個(gè)月行腦室腹腔分流術(shù)，未遺留智能及肢體活動(dòng)障礙；對于并發(fā)癥的處理：術(shù)后應(yīng)持續(xù)應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平7～10天后改為口服制劑預(yù)防血管痙攣；加強(qiáng)患者呼吸道管理，積極翻身、拍背、吸痰，及時(shí)加用敏感抗菌素對抗肺炎；常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥，預(yù)防癲癇發(fā)作；對于術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染者行腰大池置管持續(xù)引流，并完善腦脊液檢查，靜點(diǎn)敏感抗菌素，嚴(yán)重感染者可鞘內(nèi)注射敏感抗生素。

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ISSN.2095-8242.2017.070.13707.02

本文編輯：劉欣悅