老年精神患者低鉀血癥的原因及預(yù)防和治療

汪學(xué)翠，劉曉曼

（蘇州市廣濟醫(yī)院，江蘇 蘇州 215137）

·綜 述·

老年精神患者低鉀血癥的原因及預(yù)防和治療

汪學(xué)翠，劉曉曼

（蘇州市廣濟醫(yī)院，江蘇 蘇州 215137）

探討老年精神病患者低鉀血癥的原因，闡述低鉀血癥帶來的危害，并給出老年精神病患者低鉀血癥的預(yù)防措施及治療方案，提醒老年科醫(yī)務(wù)人員對老年精神病患者低鉀血癥引起足夠重視，盡量減少低鉀血癥帶來的危害。

老年精神病患者；低鉀；預(yù)防；治療

鉀對人體的生理功能主要體現(xiàn)在四方面：鉀參與蛋白質(zhì)、糖類的代謝吸收，參與細(xì)胞內(nèi)能量轉(zhuǎn)化過程，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。鉀是維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡及細(xì)胞外液酸堿平衡的重要陽離子，如果血鉀過高，則會導(dǎo)致H+向胞外移動，進(jìn)一步導(dǎo)致腎小管上皮增強排鉀，減少H+的分泌；鉀對神經(jīng)肌肉的正常興奮性起到重要作用；維持心肌細(xì)胞的正常收縮舒張功能，如果血鉀過低，易導(dǎo)致心律失常，使心跳維持在收縮期，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死。低鉀血癥的分級：輕度低鉀血癥血鉀濃度為3.0～3.5 mmol/L，中度低鉀血癥為2.5～3.0 mmol/L，重度低鉀血癥為＜2.5 mmol/L。

1 低鉀血癥的原因

1.1 抗精神病藥物

在抗精神病藥物使用過程中，通常會導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生，具體機制目前尚在探討。文獻(xiàn)報道[1]，奧氮平導(dǎo)致低鉀血癥可能是因為干擾糖代謝，促進(jìn)糖原合成，使得糖原在細(xì)胞內(nèi)聚集，進(jìn)一步通過滲透作用促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；喹硫平導(dǎo)致低鉀血癥主要通過四個途徑：喹硫平影響垂體前葉內(nèi)分泌功能，阻斷5-HT影響了生長激素的分泌，進(jìn)而影響能量代謝，導(dǎo)致低鉀；喹硫平抑制了腎小管的重吸收功能，抑制了抗利尿激素的分泌，使得血鉀排泄過多；喹硫平干擾鈉鉀泵的功能；喹硫平影響腸道功能，部分患者服用喹硫平后發(fā)生厭食現(xiàn)象，影響了血鉀的攝入及吸收。氯氮平[2]引起低血鉀主要是因為了三磷酸腺苷酶的活性，導(dǎo)致鈉鉀泵功能失調(diào)，影響了鉀離子的轉(zhuǎn)運代謝。

1.2 電休克治療

電休克作為精神科一種成熟的治療方案，對一些精神癥狀嚴(yán)重的患者為快速控制病情，通常會選擇電休克治療。電休克誘發(fā)低鉀血癥可能是因為電休克治療過程中引起全身肌肉陣攣性抽搐，引起交感神經(jīng)興奮性增強，兒茶酚胺分泌增多，促進(jìn)胰島素及甲狀腺素的分泌，引起糖代謝紊亂，導(dǎo)致鉀的代謝及分布異常。

1.3 年齡

血鉀濃度通常與年齡呈負(fù)相關(guān)，血鉀濃度隨年齡增長逐漸下降，老年人除了消化吸收功能下降導(dǎo)致低鉀血鉀的發(fā)生，還可能是因為老年人含鉀離子較少的脂肪組織增加，而含鉀離子豐富的非脂肪組織減少有關(guān)；另一方面，與年輕人比較，老年人細(xì)胞內(nèi)液是減少的，即總的血鉀含量較年輕人少，因為人體血鉀98%是存在于細(xì)胞內(nèi)的，隨著細(xì)胞內(nèi)液的減少，總體血鉀含量隨之減少。

1.4 精神異常

有些老年精神病患者受幻覺妄想支配，認(rèn)為食物有異味，覺得別人要毒死他，不肯進(jìn)食；有些患者對住院治療存在逆反、急躁心理，表現(xiàn)拒食現(xiàn)象；老年抑郁癥患者食欲明顯下降，不肯進(jìn)食，甚至出現(xiàn)拒食行為，這些因素都會導(dǎo)致鉀的攝入不足，誘發(fā)低鉀血癥。

1.5 合并軀體疾病

與青年精神病患者比較，老年精神病患者的軀體疾病發(fā)病率明顯增加，有些患者甚至合并多種軀體疾病，軀體疾病本身能直接導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生，如急性胃腸炎、低鎂血癥、周期性麻痹、等軀體疾病，導(dǎo)致鉀的排泄增多，影響鉀的吸收，導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生；另一方面，軀體疾病容易導(dǎo)致胃納不佳，消化酶活性下降，也容易誘發(fā)低鉀血癥；治療軀體疾病的藥物[3]，如胰島素、激素、利尿劑、瀉藥、抗生素、葡萄糖注射液、兒茶酚胺類如腎上腺素、偽麻黃堿、去甲麻黃堿等，導(dǎo)致鉀的排泄增加，干擾鉀的吸收，影響鈉鉀泵的功能，導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生。

1.6 飲食

老年患者因牙齒脫落等各種原因大多進(jìn)食較慢，消化酶活性下降，腸道吸收能力下降，更容易出現(xiàn)食欲減退，部分患者存在偏食現(xiàn)象，喜食咸菜等含鉀量很少的事物，都容易導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生。

1.7 住院時間

老年精神病患者精神癥狀復(fù)雜，治療難度大，社會功能明顯衰退，無法料理個人生活，住院時間較青年精神患者更長；而醫(yī)院食堂多是大鍋飯，營養(yǎng)不佳，部分患者因病導(dǎo)致意志要求減退，對個人飲食也無要求，隨著時間的延長，低鉀血癥的發(fā)生率明顯增高。

1.8 低鉀血癥的危害

輕度低鉀血癥患者多無明顯不適主訴，少數(shù)主訴乏力、惡心、腹脹、便秘等；中度低鉀血癥可能出現(xiàn)重度肌無力，部分患者出現(xiàn)腎濃縮功能障礙，導(dǎo)致尿頻、夜尿增多等；重度低鉀血鉀可能發(fā)生嚴(yán)重心律失常，甚至猝死，還可導(dǎo)致肌肉癱瘓和腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命。

2 低鉀血癥的預(yù)防

2.1 抗精神病藥物的選擇

相比較傳統(tǒng)抗精神病藥物而言，新型抗精神病藥物導(dǎo)致的低鉀血癥發(fā)生率較低，故老年精神病患者首選新型抗精神病藥物，起始劑量小，緩慢加藥，注意用藥過程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)，尤其是消化道不良反應(yīng)，需要及時復(fù)查血鉀濃度。

2.2 慎選電休克治療

電休克治療過程中伴發(fā)肌肉的陣攣性收縮，導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生，而老年精神病患者多合并各種軀體疾病，對麻醉藥物的耐受性下降，更容易發(fā)生過敏性休克等并發(fā)癥；且年紀(jì)越大，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率越高，電休克治療過程中更容易發(fā)生骨折等并發(fā)癥，故在選擇電休克治療前，應(yīng)充分評估治療帶來的益處與風(fēng)險，慎重選擇電休克治療，防止低鉀血癥的發(fā)生。

2.3 治療軀體疾病的藥物選擇

長期住院的老年精神病患者屬于院內(nèi)感染的高危人群，一旦發(fā)生感染，就會面臨抗生素的選擇問題，而青霉素類抗生素主要以原型經(jīng)腎小管分泌排泄，并在管腔內(nèi)解離成不被吸收的陰離子，導(dǎo)致管內(nèi)外電位差增大，妨礙鉀的重吸收；氨基糖苷類抗生素容易損傷腎近曲小管，使鉀的重吸收減少，排泄增加；長期使用激素會導(dǎo)致鈉水潴留，增加鉀的排泄；氨基酸注射液促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，誘發(fā)低鉀血癥，故在選擇此類藥物治療軀體疾病時，需及時復(fù)查電解質(zhì)，注意鉀的補充。

2.4 關(guān)注患者精神癥狀的變化

部分老年精神病患者社會功能明顯衰退，缺乏自知力和主訴；阿爾茨海默病的住院患者多存在言語功能障礙，無法描述自身的不適，因此在治療過程中，必須密切關(guān)注病情的變化，鑒別是精神癥狀還是低鉀血癥的臨床表現(xiàn)；當(dāng)患者由興奮狀態(tài)緩解時，轉(zhuǎn)為懶散、被動、少語，行為明顯安靜時，應(yīng)及時復(fù)查電解質(zhì)，警惕低鉀血癥的發(fā)生。

2.5 合理的膳食支持

老年患者因牙口不好，部分患者存在吞咽功能障礙，應(yīng)盡量提供方便咀嚼的軟食；對存在被害妄想的患者，應(yīng)注意是否存在拒食、厭食、藏食、傾倒食物的現(xiàn)象，進(jìn)食時安排專人看護(hù)幫助；指導(dǎo)家屬探視時盡量帶一些新鮮蔬菜、水果等含鉀豐富的食物；如確實存在進(jìn)食困難或者無法進(jìn)食時，應(yīng)及時給予靜脈營養(yǎng)支持，注意鉀的補充。

3 低鉀血癥的治療

輕度低鉀血鉀多選擇口服補鉀治療，嚴(yán)重低鉀血癥一般選擇口服聯(lián)合靜脈補鉀治療，靜脈補鉀濃度不應(yīng)超過0.3%，補鉀速度不應(yīng)超過20 mmol/h；補鉀過程中應(yīng)注意心電圖及腎功能，如出現(xiàn)T波高聳，P波低平，PR間期延長，QRS波增寬等高鉀血癥心電圖改變時，應(yīng)及時復(fù)查電解質(zhì)，避免惡性心律失常的發(fā)生；補鉀過程中應(yīng)始終堅持“見尿補鉀”的原則，因為鉀離子主要通過腎臟排泄，如果尿量＜30 ml/h，應(yīng)暫緩補鉀治療；在補鉀治療過程中，應(yīng)記錄尿量，如果24 h尿量不足700 mL，應(yīng)及時查找相關(guān)原因，改變或停止補鉀治療；補鉀過程中因注意補鎂補鈣治療，低鎂血癥影響鈉鉀泵的功能，導(dǎo)致低鉀血癥難以糾纏，應(yīng)予以預(yù)防；臨床中低鉀血癥時往往同時伴有低鈣血癥，隨著補鉀治療的進(jìn)行，低鈣血癥的癥狀逐漸明顯，有時會發(fā)生抽搐，因此因注意低鈣血癥的發(fā)生。

低鉀血癥作為老年住院精神病患者的常見并發(fā)癥，且低鉀血癥的臨床癥狀常常被精神科藥物不良反應(yīng)或患者的精神癥狀所掩蓋，一時難以發(fā)現(xiàn)和鑒別，嚴(yán)重的低鉀血癥甚至?xí)?dǎo)致患者突然死亡，故對住院的老年精神病患者，入院時及住院期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測電解質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)并處理低鉀血癥。

[1] 陶 宏,曹國文,施愛明,等.奧氮平致低鉀及非典型惡性綜合征的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2015,34(4):553-554.

[2] 侯國升,於建鵬,姜自清,等.氯氮平致頑固性低鉀血癥一例[J].實用藥物與臨床,2013,16(1):89-90.

[3] 吳 瑋.精神疾病患者應(yīng)用抗精神病藥物伴發(fā)低鉀血癥的探討[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(13):2806.

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ISSN.2095-8242.2017.070.13839.02

本文編輯：張 鈺