對存在高危因素的不典型羊水栓塞的早期識別

姜 艷，劉曉巍

對存在高危因素的不典型羊水栓塞的早期識別

姜 艷，劉曉巍

目的 探討圍手術期不典型羊水栓塞并產后出血的診治要點。方法 對收治的不典型羊水栓塞1例的臨床資料進行回顧性分析。結果 本例因孕38+周頭位待產、輕度子癇前期收入院。按輕度子癇予硫酸鎂解痙治療后病情穩定，行水囊及縮宮素催產2 d失敗，遂行剖宮產終止妊娠。術中患者出現胸悶、血壓下降、陰道出血，且血壓與出血量不符，查凝血功能異常，考慮羊水栓塞。予甲潑尼龍琥珀酸鈉、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、罌粟堿、地塞米松治療后癥狀改善不明顯，故行全子宮切除術，術后病情平穩，痊愈出院。結論 遇及有高危因素的不典型羊水栓塞患者，癥狀早期識別、多學科協作是成功挽救患者生命，避免嚴重并發癥的關鍵。

栓塞，羊水；子癇；剖宮產術；休克

羊水栓塞是產科最兇險的并發癥，在美國羊水栓塞是孕產婦死亡的首要原因[1]。典型羊水栓塞表現為突發寒戰、嗆咳，繼而出現呼吸困難、抽搐、昏迷和血壓急劇下降等心肺功能衰竭等癥狀，易于識別。部分羊水栓塞患者癥狀不典型，病情發展緩慢，無明顯心肺功能障礙，多以子宮出血、血液不凝、陰道出血及出血與休克不成正比為首發癥狀，臨床不易識別，易誤診誤治。我院近期收治剖宮產術中發生不典型羊水栓塞并搶救成功1例，現報告如下。

1 病例資料

女，38歲。因孕38+周頭位待產、輕度子癇前期收入院。孕2產0。有哮喘病史1年。查體：脈搏82/min，血壓145/88 mmHg。球結膜無水腫，心肺聽診未見異常，雙下肢輕度水腫，腱反射存在。專科檢查：宮高32 cm，腹圍115 cm，胎心140/min，頭位，宮頸質韌，居后，長2 cm，未開，S-3，胎膜存在。按輕度子癇予硫酸鎂解痙治療1 d后病情穩定，行水囊及縮宮素催產2 d失敗，故擬行剖宮產終止妊娠。手術前監測血壓120/83 mmHg，心率82/min，脈搏氧飽和度(SpO2)0.96(脫氧)，查血紅蛋白131 g/L，紅細胞壓積40.1%；纖維蛋白原6.0 g/L；D-二聚體3.31 mg/L。在硬腰聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中見羊水清，量中等，因腹膜、筋膜堅韌胎兒娩出稍困難，分娩后予縮宮素20 U宮壁注射。術中患者訴胸悶，監測SpO20.96(面罩吸氧)，考慮有發生羊水栓塞的高危因素，故予地塞米松10 mg、甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg抗過敏治療。常規縫合中患者出現淡漠，血壓降至72/55 mmHg，心率82/min，SpO20.96(面罩吸氧)，間斷予多巴胺及去氧腎上腺素維持血壓，考慮持續性低血壓與術中出血量不符，不除外羊水栓塞。遂立即啟動院內搶救系統，間斷予甲潑尼龍琥珀酸鈉、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、罌粟堿、地塞米松等藥物，20 min后監測血壓149/70 mmHg，心率102/min，SpO20.97(面罩吸氧)，子宮收縮好，估計術中出血300 ml，尿量130 ml，予逐層關腹，術后放置集血器，間斷按壓宮底觀察出血量。后患者訴胸痛，心電監護示ST段抬高，立即行心電圖檢查示右室壓力升高，提示肺栓塞可能，予氨茶堿靜脈滴注，后陰道出血量增多，估計產后出血1000 ml，15 min尿量為5～6 ml。急查血紅蛋白90 g/L，紅細胞壓積27.7%，血小板155×109/L；D-二聚體11.31 mg/L；纖維蛋白原1.5 g/L，凝血酶時間(TT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)延長；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶均升高，高度懷疑羊水栓塞。

考慮患者有哮喘病史，禁用前列腺素類藥物，故于全身麻醉下二次開腹行宮腔填紗術止血，并做好子宮全切準備，同時行橈動脈及深靜脈穿刺置管，靜脈滴注血漿、纖維蛋白原及凝血酶原復合物，持續泵入懸浮紅細胞及腎上腺素，間斷予去氧腎上腺素、呋塞米、葡萄糖酸鈣等藥物，術中血壓最低為58/42 mmHg，心率112/min，SpO20.98(呼吸機輔助呼吸)。復查血紅蛋白83 g/L，紅細胞壓積24.5%，血小板128×109/L；D-二聚體80 mg/L；纖維蛋白原0.6 g/L，凝血酶原時間、TT及APTT均明顯延長，國際標準化比值(INR)升高；血氣分析示：pH 7.37，氧分壓392 mmHg，二氧化碳分壓32.1 mmHg，剩余堿-7 mmol/L，碳酸氫鹽18.6 mmol/L。提示患者已出現凝血功能障礙，羊水栓塞診斷明確，行宮腔填紗術后按壓宮底，陰道出血量多且為不凝血，應用多種血管活性藥物后血液循環未見改善，血壓持續偏低，故行全子宮切除術。術后血壓漸回升，尿量增加，間斷下調多巴胺及去甲腎上腺素用量，繼續補充血容量及凝血物質等。

術后病理報告：子宮肌壁廣泛出血，肌壁血管內偶見疑似羊水內容物，慢性宮頸內膜炎。診斷為左枕前位剖宮產、羊水栓塞、循環衰竭、過敏性休克、產后出血、彌漫性血管內凝血(DIC)、輕度子癇前期、哮喘。后患者清醒，拔除氣管插管，留置腹腔引流管，同時予抗感染治療，停用血管活性藥物，監測血壓140/85 mmHg，心率110/min，SpO20.99(面罩吸氧)，尿量550 ml/h。術后第7天病情平穩出院。

2 討論

2.1 疾病概況 羊水栓塞是指在分娩過程中或產后短時間內羊水及其有形成分進入母體血液循環后引起急性肺栓塞、過敏性休克、DIC、腎功能衰竭或猝死等一系列病理改變的嚴重并發癥。國際尚無統一的診斷標準，故其發病率及病死率極高[2]。2014年報道顯示，羊水栓塞發病率為2～8/10萬，孕產婦病死率高達11%～44%，85%存活的產婦和50%的新生兒會有不同程度的神經系統后遺癥[3-4]。若羊水栓塞發生在分娩前，則新生兒死亡率超過10%[5]。我國近期的一項數據顯示羊水栓塞的發生率為6.91/10萬，孕產婦病死率為32%[6]。

2.2 高危因素 羊膜腔內壓力增高、胎膜破裂和開放的子宮靜脈或血竇是發生羊水栓塞的基本條件，分析具體高危因素如下：①產婦因素：包括高齡初產和多產、剖宮產、前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期及胎兒窘迫、子宮破裂、羊水過多、多胎妊娠及引產等因素。研究發現，高齡(≥35歲)孕產婦發生羊水栓塞的相對危險度高達4.8，常合并子癇、子癇前期、胎盤異常或多胎妊娠、羊水過多等癥狀，特別是并發子癇的患者，其發生羊水栓塞的概率高達29.1%[4]。有研究顯示剖宮產使羊水栓塞的發生風險增加了8倍[7]。②胎兒因素：包括胎兒窘迫、胎死宮內及男性胎兒[5]。羊水栓塞不僅可發生在孕晚期、分娩時、剖宮產時、正常陰道分娩后4 h，也可發生在流產后、腹部創傷后、羊膜腔灌注過程中[5,8]。

因此，產科應重視羊水栓塞的高危因素及發生時間。本例有高齡、輕度子癇前期、剖宮產等高危因素，術中胎兒娩出困難使宮腔壓力增加，分娩后即出現胸悶，繼之出現陰道出血增多、尿量減少、血壓下降，故羊水栓塞診斷成立。

2.3 臨床表現及早期診斷 羊水栓塞的前驅癥狀包括呼吸急促、胸痛、心悸、指端針刺感、惡心及嘔吐，病情進展迅速(大多在4 h內)，病死率極高。在生產過程中、剖宮產術中或產后出現一過性胸悶、血壓下降、血氧飽和度下降或僅表現為持續性陰道出血、血液不凝,且癥狀無法合理解釋時，應高度警惕羊水栓塞的可能。如無其他原因可解釋患者癥狀時，應按照羊水栓塞積極處理；若治療有效，則進一步支持羊水栓塞的診斷。

目前羊水栓塞的診斷主要基于臨床表現的排除性診斷。美國標準[9]指出在擴張宮頸或清宮術、分娩過程中、剖宮產或產后30 min內出現以下癥狀則高度懷疑羊水栓塞：①突發性低血壓或心臟驟停；②呼吸困難、發紺、呼吸抑制、末梢血氧飽和度<0.90等急性缺氧癥狀；③實驗室檢查提示血管內凝血因子消耗或溶纖或嚴重出血等凝血功能障礙，且無法找到原因。最近一項專題報道提出，羊水栓塞凝血功能障礙的診斷應在以上癥狀的基礎上，使用國際血栓形成與止血學會(ISTH)DIC科學與標準化委員會提出的針對妊娠期的評分系統，證實DIC的存在，并于大量失血前及時檢測凝血功能，以區別稀釋性或消耗性凝血功能障礙，同時還包括產時無發熱(體溫≤38℃)[10]。

羊水栓塞應注意與肺血栓形成、空氣栓塞、藥物過敏反應、麻醉并發癥、心肌梗死、心律失常、圍生期心肌病、主動脈夾層、胃內容物誤吸、局部麻醉藥物反應、輸血反應、敗血癥、產科并發癥等疾病相鑒別[11]。本例于剖宮產過程中出現胸悶、淡漠等癥狀，隨即出現低血壓、休克與出血量不成正比、凝血功能障礙等表現，應用血管活性藥物后血液循環改善不明顯，故支持羊水栓塞診斷。

2.4 治療 患者一旦出現可疑羊水栓塞，應立即組織搶救，遵循邊診斷、邊治療、邊檢查的原則：①迅速建立快速靜脈輸注通道，維持循環穩定，保證重要臟器的血液供應，盡早行頸內靜脈穿刺、橈動脈置管及血氣分析，以了解病情變化，指導用藥。②盡早予氣管插管，以改善缺氧癥狀[5]。本例胎兒娩出后出現胸悶，予面罩吸氧，以改善肺水腫，減輕心臟負荷。③及早予大劑量腎上腺皮質激素類藥物抗過敏治療，減少血液滲出，保護腦細胞。本例在出現胸悶癥狀時即予地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗過敏治療，為后續搶救成功奠定基礎。④及時應用氨茶堿、罌粟堿、阿托品等藥物，可有效緩解肺動脈高壓，改善肺血流低灌注。本例術中出現淡漠、突發性低血壓(與術中出血量不符)，應用血管活性藥物后循環改善不明顯，后間斷予罌粟堿、氨茶堿等藥物改善肺動脈高壓。⑤積極糾正凝血功能障礙，維持循環穩定。一旦出血嚴重，血小板應維持在50×109/L以上，APTT和INR維持或接近正常[2]，避免應用重組凝血因子Ⅶa[12]。⑥產科的積極處理：陰道分娩后充分檢查軟產道，以除外撕裂傷導致的出血，若出血得到控制，生命體征恢復正常，可保留子宮；若出血無法控制，以去除出血灶為根本，積極糾正休克及DIC，盡早行全子宮切除術。本例剖宮產術后陰道出血增多，且禁用前列腺素類藥物，行宮腔填紗術止血后出血未控制，血壓持續偏低，遂行全子宮切除術，術畢有效止血，生命體征恢復正常。⑦重視多學科合作：多學科的合作、完善的綠色搶救通道和科室的緊密協作，為成功救治提供了技術保障。

提示臨床應重視羊水栓塞的高危因素，強化該病的早期識別，嚴格掌握手術分娩指征，規范催產方式，盡量避免發生醫源性羊水栓塞，加強搶救隊伍培訓，降低圍生期孕產婦病死率。

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01225 北京，首都醫科大學附屬北京婦產醫院產三科

劉曉巍，E-mail:lxw1092@sohu.com

R714.468

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1002-3429(2017)03-0055-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.021

2016-12-14 修回時間：2017-01-13)