股骨骨折不愈合的臨床原因分析及對(duì)策探討

張 開

（邳州市八路鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江蘇 徐州 221300）

股骨骨折不愈合的臨床原因分析及對(duì)策探討

張 開

（邳州市八路鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江蘇 徐州 221300）

目的通過分析股骨骨折不愈合的臨床原因，探討相應(yīng)的臨床處置對(duì)策。方法回顧性分析2011年1月～2015年1月于我院收治的26例股骨骨折不愈合患者的臨床資料，總結(jié)以上入選患者股骨骨折不愈合的臨床原因，并探討臨床處置對(duì)策。結(jié)果股骨骨折不愈合的臨床原因主要高能量暴力致傷（粉碎性骨折）、治療方法不當(dāng)（包括固定材料選擇、手術(shù)操作不當(dāng)?shù)龋┮约肮钦蹟喽烁腥尽Ｓ行Э刂聘腥尽⒉扇∮行У墓潭ɑ蛑补欠椒ā⑶‘?dāng)?shù)暮笃诨謴?fù)處理均能有效減少股骨骨折不愈合的發(fā)生。結(jié)論股骨骨折后除了骨折類型外影響外，不當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄅc傷口感染是導(dǎo)致骨折不愈合的主要原因，加強(qiáng)髓內(nèi)固定與控制感染等個(gè)體化治療能夠有效促進(jìn)股骨骨折后愈合。

股骨骨折；不愈合；臨床原因；處置對(duì)策

近年來隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與社會(huì)的進(jìn)步，因交通意外、生產(chǎn)活動(dòng)等導(dǎo)致的骨折患者數(shù)量逐年上升。在眾多的骨折類型中，股骨骨折較為常見，雖然近年來臨床上對(duì)股骨骨折的診療技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但臨床工作中仍有不少股骨骨折患者出現(xiàn)骨折不愈合的情況，相關(guān)臨床統(tǒng)計(jì)證實(shí)，目前股骨骨折的不愈合率約占5%～10%，在嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)也顯著增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。導(dǎo)致股骨骨折不愈合的原因復(fù)雜，引起了臨床骨科醫(yī)師越來越多的關(guān)注，如何有效控制股骨骨折后不愈合的發(fā)生具有十分重要的臨床意義。因此，作者回顧性分析了我院收治的26例股骨骨折不愈合患者的臨床資料，旨在股骨骨折不愈合的臨床原因，并探討臨床處置對(duì)策，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月～2015年1月在我院骨科收治的26例股骨骨折不愈合患者為研究對(duì)象，其中男性17例，女性9例，年齡18～65歲，平均年齡35.6±4.3歲。以上入選患者均為首次骨折后入院治療。按照股骨骨折的原因分類：交通意外16例（61.5%）、高處跌落6例（23.1%），不慎摔倒2例（7.7%），其它原因2例（7.7%）。股骨骨折類型：粉碎型11例（42.3%）、橫斷型10例（38.5%）、斜型5例（19.2%）；以上股骨骨折中閉合性骨折22例（84.6%），開放性骨折4例（15.4%）。發(fā)生骨折不愈合部位：股骨中上段7例（26.9%），股骨中段12例（46.2%），股骨中下段6例（23.1%），股骨頸骨折1例（3.8%）。

1.2 臨床分析方法

記錄統(tǒng)計(jì)以上患者相關(guān)臨床資料，包括:性別、年齡、骨折原因、骨折類型、骨折不愈合部位；同時(shí)分類統(tǒng)計(jì)股骨骨折不愈合可能的相關(guān)因素，包括:內(nèi)固定材料是否恰當(dāng)、傷口有無感染、有無植骨、外固定時(shí)間是否充分、有無過早負(fù)重與解剖復(fù)位等。同時(shí)隨訪記錄以上股骨骨折不愈合患者再次治療后的臨床效果。

1.3 股骨骨折不愈合的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)臨床評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)股骨骨折患者同時(shí)具備以下情況時(shí)，則被判定為股骨骨折不愈合[2]:（1）X線表現(xiàn):經(jīng)治療后骨折處間隙仍然存在，骨折斷端處萎縮光圓，兩斷端均閉塞，且斷端處無骨痂或有極少骨痂形成，無連續(xù)性骨痂通過骨折斷端；（2）臨床表現(xiàn):經(jīng)治療后患者超過8個(gè)月以上伴有肢體活動(dòng)受限，且活動(dòng)時(shí)股骨骨折斷端處出現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動(dòng)異常征象。

1.4 臨床治療方法

以上股骨骨折不愈合患者均采取手術(shù)治療。術(shù)中切除硬化骨質(zhì)，清理骨折斷端及其間隙，將骨折斷端修正后增加斷端的接觸面積，鑿?fù)▋啥斯撬枨缓笕〕鲈袃?nèi)固定，操作過程中盡量減少骨折斷端周圍組織及骨膜損傷，以保證斷端處組織的血液供應(yīng)。依據(jù)患者具體情況選擇適合的固定方式，若患者伴有感染、骨缺損等復(fù)雜骨折不愈合時(shí)，采用外固定方式，首次手術(shù)因髓內(nèi)釘型號(hào)偏小時(shí)則采用大號(hào)髓內(nèi)釘固定，若因股骨遠(yuǎn)側(cè)端或萎縮性不愈合則采用局部植骨加骨板螺釘固定方式。

2 結(jié)果及分析

2.1 股骨骨折不愈合原因

以上26例股骨骨折患者均采取內(nèi)固定手術(shù)治療的方式，其中采用普通鋼板16例（61.5%），鎖定鋼板6例（23.1%），克氏針內(nèi)固定4例（15.4%）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，以上入選患者股骨骨折不愈合原因有:粉碎型骨折8例（30.7%）、內(nèi)固定材料選擇不當(dāng)7例（26.9%），傷口感染4例（15.3%%），外固定時(shí)間過短2例7.6（%），未植骨3例（11.5%），過早負(fù)重1例（3.8%），未能解剖復(fù)位1例（3.8%）。

2.2 股骨骨折不愈合患者的治療效果

以上26例股骨骨折患者后期均采用手術(shù)治療的方式，依據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化治療方案，包括：更換內(nèi)固定加植骨、外固定架、大號(hào)髓內(nèi)釘，同時(shí)在手術(shù)過程當(dāng)中于斷端處切除形成的硬化骨質(zhì)，通過修整骨折斷端起到增加骨折端接觸面積的效果。在手術(shù)過程中應(yīng)注意盡量減少骨折斷端周圍軟組織及骨膜的剝離，保護(hù)骨折斷端血液供應(yīng)。以上入選的患者術(shù)后經(jīng)5～10個(gè)月隨訪，經(jīng)X片檢查后均達(dá)到了達(dá)到骨性愈合，完全骨性愈合時(shí)間5～7個(gè)月，平均6.1±1.2個(gè)月，且以上入選患者經(jīng)治療后膝髖關(guān)節(jié)功能均有明顯的改善。

3 討 論

股骨骨折不愈合仍然是目前臨床骨科醫(yī)師經(jīng)常需要面對(duì)的棘手的問題，即使骨科臨床治療技術(shù)不斷進(jìn)展，此種情況仍然時(shí)有發(fā)生，這對(duì)臨床骨科醫(yī)師帶來了巨大的挑戰(zhàn)。同時(shí)股骨骨折不愈合也給患者帶來了巨大的心理與生理負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的康復(fù)造成了顯著的不良影響，影響股骨骨折不愈合的因素較多，同時(shí)臨床治療需要根據(jù)患者的情況采取個(gè)體化治療，沒有標(biāo)準(zhǔn)化治療方案[3]。

臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)影響股骨骨折愈合的因素較多，主要集中于高能量暴力損傷（粉碎型骨折）、治療方法不當(dāng)（包括固定材料選擇、手術(shù)操作不當(dāng)?shù)龋┮约肮钦蹟喽烁腥荆敬谓y(tǒng)計(jì)的26例股骨骨折不愈合患者中粉碎型骨折11例（42.3%），內(nèi)固定材料選擇不當(dāng)7例（26.9%），傷口感染4例（15.3%%）也證實(shí)了以上觀點(diǎn)，這主要與以下原因密切相關(guān):（1）交通意外與高處跌落多屬于高能量暴力損傷，該種損傷類型多導(dǎo)致粉碎型骨折，往往在導(dǎo)致粉碎型骨折的同時(shí)造成骨折周圍軟組織以及血管神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷，這就造成了股骨骨折局部組織血液循環(huán)與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能的障礙，不利于后期骨折的愈合[4]；（2）治療方法不當(dāng)（包括固定材料選擇、手術(shù)操作不當(dāng)?shù)龋┮彩菍?dǎo)致股骨骨折不愈合的重要原因。比如臨床治療中內(nèi)固定的選用應(yīng)嚴(yán)格依循生物學(xué)固定的原理，但實(shí)際工作中有些骨科醫(yī)師治療前沒有充分考慮到螺釘與鉆頭的大小匹配，螺釘安裝的位置、順序以及內(nèi)固定型號(hào)等因素，而是隨意的選用內(nèi)固定器材與方法，導(dǎo)致內(nèi)固定出現(xiàn)松動(dòng)、滑脫、甚至斷裂，造成了股骨骨折不愈合的發(fā)生[5]。部分骨科醫(yī)師手術(shù)操作不當(dāng)也造成了股骨骨折不愈合，比如術(shù)中骨膜剝離廣泛、過度擴(kuò)髓影響骨折端血液循環(huán)等[6]；（3）感染也是導(dǎo)致股骨骨折不愈合的重要原因。感染將會(huì)惡化骨折愈合所需要的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，影響骨折處骨痂的形成與轉(zhuǎn)化。治療過程中若清創(chuàng)不徹底、血運(yùn)破壞嚴(yán)重、有菌操作等都是導(dǎo)致股骨骨折端發(fā)生感染[7]。除了上述導(dǎo)致股骨骨折不愈合的主要原因外，其它因素如過早負(fù)重以及不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘矔?huì)影響股骨骨折的愈合。需要注意的是在臨床實(shí)際工作中，醫(yī)源性因素也是導(dǎo)致股骨骨折不愈合的原因之一，因而恰當(dāng)?shù)呐R床操作也需要引起臨床醫(yī)師的高度重視[8]。

因此，針對(duì)上述股骨骨折不愈合的常見原因，臨床治療應(yīng)注意以下措施：（1）對(duì)于嚴(yán)重粉碎性股骨骨折患者，術(shù)中應(yīng)先游離碎骨塊再?gòu)?fù)位骨折，防止因骨折碎塊血運(yùn)完全破壞后成為死骨，最終導(dǎo)致骨折斷端不愈合的發(fā)生；（2）內(nèi)固定材料單一落后也是制約股骨骨折愈合的重要因素，臨床股骨骨折不愈合的病例中絕大部分是經(jīng)普通加壓鋼板治療，這種內(nèi)固定材料很難避免進(jìn)一步破壞骨折端血運(yùn)，尤其是粉碎性骨折，而且固定作用不可靠，不能為術(shù)后早期功能鍛煉提供有效的保證，因而不利于骨折愈合；（3）手術(shù)治療前與治療中在徹底清創(chuàng)的同時(shí)，需注意保護(hù)骨折端的血運(yùn)，術(shù)中做到嚴(yán)格無菌操作、術(shù)后科學(xué)合理使用抗菌藥物治療和傷口及時(shí)換藥，這對(duì)預(yù)防感染的發(fā)生非常重要。對(duì)于股骨骨折不愈合的治療，應(yīng)根據(jù)具體原因采取個(gè)體化治療方案。最主要的方法是更換內(nèi)固定物并植骨，如果在患者合并感染，治療過程中應(yīng)附加沖洗引流術(shù)治療。普通鋼板內(nèi)固定治療不愈合者可更換為鎖定加壓鋼板和髓內(nèi)針治療，而對(duì)于髓內(nèi)針內(nèi)固定治療不愈合者可考慮采用鎖定加壓鋼板治療，而使用加壓鋼板的選擇長(zhǎng)度應(yīng)是骨折端直徑的5倍。

綜上所述，股骨骨折不愈合發(fā)生的原因很多，但是總的來說，高能量損傷、固定材料的選擇及手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后感染是導(dǎo)致股骨骨折不愈合發(fā)生的主要原因。股骨骨折不愈合的治療仍以手術(shù)治療為主，應(yīng)針對(duì)具體原因采取個(gè)體化治療。有效控制感染、采取有效的固定或植骨方法、恰當(dāng)?shù)暮笃诨謴?fù)處理均能有效減少股骨骨折不愈合的發(fā)生。

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ISSN.2095-8242.2017.057.11121.03

本文編輯：吳 衛(wèi)