焦慮抑郁癥狀與肝硬化關系研究進展

夏丁昌

(山西醫科大學，山西 太原 030001)

綜 述

焦慮抑郁癥狀與肝硬化關系研究進展

夏丁昌

(山西醫科大學，山西 太原 030001)

肝硬化(HC)是由肝細胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細胞結節狀再生等病變反復交錯發展，最終導致肝臟變形、變硬的一種慢性肝臟疾病。病理上以假小葉生成為典型特征，有病因復雜、久病不愈、病情反復、兼有病毒傳染性、并發癥多、治療復雜及預后差等特點，是世界范圍內常見疾病和死亡原因之一。我國肝硬化數量龐大，病因中病毒性肝硬化約占2/3[1]。有數據顯示國內乙肝表面抗原攜帶人數超過1 億，其中超過30%的患者在未來15 年內可能發展為病毒性肝硬化[2]。隨著對生理-心理-社會醫學模式認識的逐步加深，影響患者病情、治療及預后的心理情緒問題越來越受到重視，即“心身兼治”。關于如何緩解和治療肝硬化患者焦慮抑郁癥狀是近幾年的熱點話題。現對肝硬化患者中焦慮抑郁癥狀發病現狀、影響因素及治療策略做一綜述。

1 肝硬化患者焦慮抑郁癥狀的現狀

焦慮抑郁癥狀普遍存在于綜合醫院臨床各科室，國外有研究稱初次就診的患者中有超過50%的患者存在焦慮、抑郁或者軀體化癥狀[3]。焦慮抑郁癥狀與慢性肝病有明顯相關性，慢性肝病中，焦慮發生率13.0%～78.1%，抑郁發病率20.0%～71.4%，兩者合并發生率在30.0%左右[4-7]。可見肝硬化患者明顯有焦慮抑郁心理情緒障礙，而我國肝硬化患者數量龐大，肝硬化患者焦慮抑郁等不良心理情緒問題的現狀令人擔憂。

2 肝硬化與焦慮抑郁癥狀的相互關系

肝硬化與焦慮抑郁等情緒障礙之間的關系尚不完全清楚。但是已經有大量文獻報道兩者之間存在密切聯系。中醫理論的“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、悲傷腎”，提示長期情志的改變會影響機體內在臟器的病變。現代醫學從分子、細胞水平上也能揭示兩者相互影響。病毒、乙醇、免疫病、藥物等因素導致肝臟損傷，刺激免疫細胞活化，產生免疫細胞應答，產生大量炎癥損傷因子，如轉化生長因子(TGF)、腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素1(IL-1)、白細胞介素2(IL-2)、白細胞介素6(IL-6)等[8]。而在肝硬化患者中，焦慮抑郁癥狀與TNF、IL-2、IL-6血清水平具有明顯的相關性。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-6可通過不同途徑，對TH-5系統和腎上腺素能神經系統產生影響，從而調節焦慮抑郁[8-11]。這些細胞因子通過特定信號通路，如TNF可激活Kupffer細胞，釋放并轉化TGF 、血小板衍生因子(PDGF) 及IL-1[12-13]，激活肝星狀細胞(HSC)。IL-6可促進T淋巴細胞分化成Th17，而Th17與原發性膽汁性肝硬化(PBC)、自身免疫性肝炎(AIH)、酒精性肝硬化和病毒性肝硬化密切相關，Th17造成自身免疫和炎癥反應，促進HSC激活，并轉變成肌成纖維樣細胞[14-17]。雖然經過不同的信號通道，但結果都是活化HSC，促進細胞外基質(ECM)大量生成和沉積，導致肝纖維化，而肝纖維化是肝硬化必經之路。此外，肝硬化患者本身肝臟清除功能下降，不能有效清除心理情緒障礙時神經活動過程中產生細胞代謝物質，導致在血清中大量聚集，進一步損傷肝臟組織，而肝病終末期時，免疫系統紊亂，又使情感障礙程度加重[18]。

3 肝硬化患者焦慮抑郁癥狀影響因素

關于患者一般情況，如性別、年齡、婚姻、病程、文化水平、經濟情況、病程、病情嚴重程度等對肝硬化患者焦慮抑郁的影響，在現有國內外文獻報道中，專家持兩種不同意見，其中多數研究支持患者一般情況與焦慮抑郁癥狀有明顯的關系。

3.1 性別

焦慮抑郁癥狀在性別上有明顯差異，并且女性肝硬化患者焦慮抑郁發生率比男性高。有研究報道女性焦慮和抑郁的發病率分別是男性的2 倍和1.5 倍[19-20]。考慮與需要承擔更多的家務勞動，產前、產后心理負擔，照顧孩子，易受自身更年期和婦科疾病的困擾，還有一些社會工作的歧視等因素相關。

3.2 年齡

年齡是焦慮抑郁癥狀的一個獨立危險因素，老年人焦慮抑郁癥狀明顯比年輕人重。年齡本身就是一個不可更改的事實，隨著年齡增長，各器官功能逐步下降，所能承受的經濟壓力、社會壓力的能力逐步降低，同時老年人疾病易感性與子女聚少離多等因素也有關。

3.3 婚姻

與離異患者相比，婚姻良好患者焦慮抑郁評分明顯低。不幸的婚姻失去了情感寄托、歸屬感、經濟支持，深深影響離異家庭成員的心理健康，同時帶來許多負面影響，使患者更易患上焦慮抑郁障礙。

3.4 病程

病程越長的患者焦慮抑郁評分越高。該病屬于慢性遷延性疾病，久治不愈，病情反復，相關并發癥多。如食管胃底靜脈曲張、腹腔積液、電解質紊亂、多器官衰竭等發生的機會顯著增加，病情、癥狀逐漸加重，都會增加患者心理壓力。

3.5 疾病嚴重程度

國內外研究[21-22]主流觀點是疾病程度越重，患者Zung氏焦慮自評量表(SAS)、Zung氏抑郁自評量表(SDS)或醫院焦慮抑郁量表(HADS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)得分越高。處于失代償期的B級和C級患者，常伴有并發癥，提示病情嚴重，預后差，生存質量明顯下降，治療費用高，尤其是C級患者，嚴重影響患者生存時間，短期死亡風險最高，治療效果的未知數及肝臟功能進一步衰竭，機體內環境失去平衡，加重患者心理負擔，造成患者心理精神障礙。

3.6 肝硬化類型

不同類型的肝硬化患者焦慮抑郁癥狀不同。國外有研究發現非酒精性肝病漢密爾頓焦慮得分明顯高于酒精性肝病組[23-24]，混合性肝硬化患者的焦慮抑郁得分明顯高于其他類型肝硬化。考慮混合性肝硬化是兩種及以上原因導致肝硬化并存的情況，病因多，治療復雜，合并病毒肝硬化的患者同時可能需要抗病毒治療，需要承擔更高的經濟負擔和更多的社會、家庭壓力，導致患者焦慮抑郁得分較其他類型更高。

3.7 其他

經濟收入差、自費、學歷低及住院時間長的患者更容易患有焦慮抑郁癥狀。這類患者大多數來源于農村。肝硬化達嚴重失代償期，病情反復，需要多次住院，支付高額治療費用。農村人口本來經濟來源途徑少，而患者又喪失勞動能力，由家庭經濟來源轉變為家庭經濟負擔，感到擔憂、不安，常有放棄治療、甚至有輕生的念頭；住院時間延長，說明病情相對復雜，患者承受生理和心理雙重打擊，很容易對生活喪失信心，不良心理情緒問題隨之產生。

4 肝硬化患者中焦慮抑郁癥狀的評估方法

《綜合醫院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識》[25]不主張非精神科醫生做出焦慮癥的診斷，要求能識別癥狀的描述與診斷，癥狀較重、伴有嚴重失眠、精神痛苦嚴重、有既往發作史等情況時，應結合精神科醫師意見。焦慮癥狀和抑郁癥狀的簡易篩查可采用“焦慮癥狀90 秒4問題詢問法”、GAD-7和“抑郁癥狀90 秒4問題詢問法”、患者健康問卷抑郁量表(PHQ-2)。目前國內評價焦慮或抑郁量表有：HADS、SAS、SDS、患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)、患者健康問卷焦慮抑郁量表(PHQ-4)、老年抑郁量表(GDS)、狀態-特質焦慮問卷(STAI)、HAMA，其中HADS、SAS、SDS是臨床工作中最常用的量表，有較好的信度和效度。有關焦慮抑郁障礙的診斷必須由專業精神科醫師參考ICD-10精神與行為障礙分類及《焦慮抑郁障礙防治指南》等相關指南具體內容規定。

5 治療策略

由于肝硬化與焦慮抑郁癥狀關系密切，以疾病治療為中心的傳統治療策略不全面，需要新的治療策略。心理和物理治療策略逐漸得到臨床醫師重視，如認知行為療法、支持性心理療法、放松訓練、動機訪談、重復經顱刺激(rTMS)、無抽搐電休克(MECT)、生物反饋療法及音樂、冥想、瑜伽等療法在臨床實際應用中的效果得到肯定。參閱大量文獻，具體措施如下。

5.1 醫生與護士

建立良好的醫患信托關系，做好交流溝通工作。初步評估患者心理情況，認真傾聽，及時發現患者不良情緒，注意保護患者隱私；醫生為患者提供肝病相關知識信息，包括疾病病因、傳染方式、臨床表現、并發癥、治療及預后，可以以PPT、肝硬化健康手冊、宣傳欄等形式，一對一針對性或分組進行，同時還要交代清楚治療過程中重要藥物的不良反應；科普疾病中常見不良心理情緒，使患者認識焦慮抑郁等不良情緒在肝硬化進程中的負性作用。護士應協助醫師。制訂護理健康處方，如合理的飲食指導，正確的運動指導，規范作息時間，制訂用藥注意事項，心理放松治療等[26]；始終帶著微笑去工作。

5.2 病房環境

根據患者情況，適當調整患者住院環境，如保持病房安靜，男女患者分別管理，放置一些花草，并保證一定的陽光，播放輕音樂；鼓勵患者之間建立良好的人際關系，讓患者心情愉悅，減輕孤獨感；增加報紙刊物或電視節目，豐富患者住院期間的生活。

5.3 家庭環境

建立良好的親人關系，包括夫妻、子女、親戚關系。家屬關心愛護患者，多種途徑幫助患者解決高昂的醫療費用問題，享受國家醫療衛生政策，緩解經濟上的壓力。

5.4 社會

同事及朋友消除對患者的歧視態度，積極建立良好社會關系；參加社會上的公益援助活動；社會團體給予關愛和照顧，社會各層面給予主觀上的支持，共同為患者營造良好的社會環境。綜上所述，肝硬化患者普遍存在焦慮抑郁等不良負性心理問題，并受性別、年齡、婚姻、病程、文化水平、經濟情況、病程、病情嚴重程度等多種因素影響，在分子水平上兩者密切相關，相互作用。對于肝硬化合并焦慮抑郁患者，需要采取“醫院-家庭-社會”綜合治療模式，以患者為中心，醫院為指導，爭取社會支持力量，共同改善患者生存環境，延緩疾病進展，提高患者生活質量。

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2017-04-13

(本文編輯：張紅)

夏丁昌(1990— )，男，山東省聊城市人，在讀碩士。研究方向：消化內科。