腹腔鏡膽總管探查取石術治療膽管結石48例治療體會

徐 峰，魏玉超，高旭升

（新疆昌吉州人民醫院普外一科，新疆 昌吉 831100）

腹腔鏡膽總管探查取石術治療膽管結石48例治療體會

徐 峰，魏玉超，高旭升

（新疆昌吉州人民醫院普外一科，新疆 昌吉 831100）

目的 探討腹腔鏡膽總管探查取石術的效果。方法 選取我院2014年1月～2017年1月收治的行腹腔鏡膽總管探查取石術的48例患者，分析治療情況。結果 48例中有46例接受腹腔鏡下膽總管切開取石手術，2例接受經膽囊管膽總管探查手術。結論 腹腔鏡膽總管探查取石術創傷小、安全可行，有一定的臨床推廣價值。

膽管結石；腹腔鏡；膽總管；探查取石術

眾所周知，膽結石是常見病和多發病。我國成年人膽囊結石的患病率約為7%～10%，在膽囊結石患者中有一部分人常合并膽總管結石，同時隨著年齡的增加，發生膽囊結石、膽總管結石的幾率也會越來越高[1]。近些年來，隨著臨床上收治的膽管結石患者越來越多，人們對該疾病的臨床治療也越來越重視。目前，我國的醫療技術已經不斷成熟，手術已經成為治療膽管結石疾病的主要方法，加之腹腔鏡技術的不斷發展，使得腹腔鏡下膽總管探查取石手術已經成為治療膽管結石的主要術式[2]。我院對收治的48例疾病患者積極采取該手術進行盒子里，均取得了良好的效果，現將具體情況總結分析如下，以期進一步探究此種手術的優缺點、安全性及相關技巧。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2017年1月收治的行腹腔鏡膽總管探查取石術的48例患者，男27例，年齡23～71歲，平均43歲；女21例，年齡26～74歲，平均46.1歲；患者48例入院后均通過MRI、B超等聯合確診。

1.2 手術方法

手術時均采用氣管插管全身麻醉、四孔法操作。操作孔及觀察孔的位置同常規腹腔鏡膽囊切除術四孔法。常規切除膽囊，但先不離斷膽囊管，以留作牽拉解剖顯露膽總管用。采用鈍性與銳性結合法逐步分離，顯露膽總管。通過細針穿刺明確膽總管后，沿膽總管前壁用電鉤切開長約1 cm左右大小適宜的切口，采用沖洗、擠壓或膽道鏡下網籃套取等方法取出結石。若膽管結石發生嵌頓，則在膽道鏡直視下，使用鈥激光碎石后，再用取石網籃取出結石。通過膽道鏡檢查確認膽管內無結石殘留后，用4～0微喬線間斷縫合膽管壁。要全層縫合膽管壁，保證縫合牢固，以免術后膽漏。由于放置T管后，針持和縫針角度的固定，常使T管上緣縫合較為困難，此時建議先在膽管切口上下端各八字縫合一針暫不打結，放入T管后再打結固定并補針。嚴密縫合膽總管后將T型管經戳卡引出體外，并向T管內注水，腔鏡下觀察縫合處有無膽汁滲漏，常規小網膜孔放置腹腔引流管[3]。

1.3 術后處理

所有患者術后均給予抗炎補液等對癥處理。術后24h拔除胃腸減壓管，并進水。第二天進食流質低脂飲食，觀察腹腔引流液量少且不含膽汁，即可拔除腹腔引流管。T管在術后24天～一月期間，根據T管造影通暢情況，決定是否拔出T管或繼續治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12．0統計學軟件對數據進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患者48例的術前膽總管直徑范圍為1.1～2.0 cm；手術時間66.2～144.8 min；出血量20～110 mL，平均（48.0±23.6）mL；術后引流量是25～140 mL，平均（444.6±20.2）mL；平均住院時間是（99.2±3.5）d；下床活動時間（1±0.5）d。

48例中有46例接受腹腔鏡下膽總管切開取石手術，2例接受經膽囊管膽總管探查手術。術中發現1例膽總管結石發生嵌頓，在膽道鏡直視下，使用鈥激光碎石后，再用取石網籃取凈結石。術后40例行T管引流、8例行膽總管切開縫合；一期縫合中有1例出現少量膽漏；其余患者術后均無任何并發癥發生。

3 討 論

在以往的臨床中，常常會采取開腹手術對膽管結石患者進行治療，但是創傷較大，術后患者不易恢復健康。腹腔下膽總管探查取石手術與傳統術相較，其手術創傷更小，術中不會對患者造成加大損傷，因此出血非常少；與此同時，患者術后疼痛較輕，胃腸道功能恢復的時間較快速，還能顯著降低并發生的發生率，因此，能夠顯著縮短患者住院的時間，進而促進其盡快恢復健康。可以，該術式可以說能被達到微創的效果。以往臨床上采取內鏡下切開括約肌進行石術聯合LC治療，雖然可以獲得不錯的療效，但是也存在眾多不足，如：手術可能對患者的括約肌功能造成不必要損傷，加重感染或者造成結石復發等；另外，還可能加大出血量，造成一系列嚴重的并發癥，導致手術取石不徹底后需再次手術，對患者帶來不必要的痛苦[4]。

腹腔鏡膽總管探查術可一次性解除膽總管結石和膽囊結石，并且在腹腔鏡下放大顯示數倍后縫合，視野清晰，可以有效減少細小血管損傷，減少出血且使膽管縫合可靠牢固，可以將膽管粘膜以及乳頭的損傷減小到最低程度。相比內鏡下括約肌切開取石術+LC手術方式而言，不但可以保留患者完整的括約肌，避免發生較多的并發癥。但是在實際手術中，值得注意的是（1）患者膽總管內徑低于8mm，腹腔鏡下膽總管探查手術可能出現膽管狹窄、漏膽、膽道出血等。（2）手術對醫務人員的專業性、綜合素質等有較高的要求，主治醫生務必嚴格掌握手術禁忌癥，同時對相關儀器有嫻熟的操作技巧，并且嚴格標準的流程進行手術。（3）該術式難以將十二指腸乳頭炎性狹窄問題進行解決。本次研究中，48例中有46例接受腹腔鏡下膽總管切開取石手術，2例接受經膽囊管膽總管探查手術，其中1例一期縫合出現少量膽漏，極有可能發生于針眼處。通過研究結果提示，對膽總管進行縫合的時候，可以把觀察孔慢慢轉移至劍突下的穿刺鞘部位，之后再從患者的臍部戳孔部位進入縫合，此種方式縫合簡單，還能使得手術疲勞感得到顯著減輕。除此之外，如果患者屬于多發性膽管結石，或者術中難以取凈附壁結石，則需要通過T管進行引流，便于術后再次對患者進行手術。放置T管的縫合固定小技巧，建議先在膽管切口上下端各八字縫合一針先不打結，放入T管后再打結固定并補針[5]。

總之，我們認為，對膽管結石患者實施腹腔鏡下膽總管探查取石手術治療時，不僅要對手術適應證進行嚴格掌握，而且還要及時預防處理相關并發癥，這一微創術式是安全可行的。

[1] 梅 鋒,邱 凌,徐偉宏.腹腔鏡膽總管探查取石術在老年人再次膽管結石手術治療中的應用[J].海南醫學,2014,04:562-564.

[2] 尚修萬.腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術與膽總管切開探查術治療肝外膽管結石的療效比較[J].中國普通外科雜志,2014,08:1144-1146.

[3] 馬珂歆,梁 銳,楊 明,等.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術治療膽管結石[J]. 中國普外基礎與臨床雜志,2013,05:562-564.

[4] 劉東斌,劉家峰,徐大華,等.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術治療膽總管結石53例分析[J].腹腔鏡外科雜志,2013,07:524-526.

[5] 蔡立軍,周 帥.3種不同方式腹腔鏡膽道探查術治療肝外膽管結石的療效分析[J].重慶醫學,2015,02:256-258.

本文編輯：趙小龍

The treatment of 48 cases of bile duct stones was treated by laparoscopic choledochotomy

XU Feng, WEI Yu-chao, GAO Xu-sheng
(The People's Hospital of Changji, Xinjiang Changji 831100, China)

Objective To explore the effect of laparoscopic common bile duct exploration. Methods From January 2014 to January 2017, 48 patients with laparoscopic common bile duct exploration and operation were analyzed.The treatment was analyzed. Results Forty - six cases underwent laparoscopic common bile duct incision and 2 cases underwent gallbladder common bile duct exploration. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration and lithotripsy are small,safe and feasible, and have certain clinical value.

Bile duct stones; Laparoscopy; Common bile duct; Prolithotomy

R575.7

A

ISSN.2095-8242.2017.037.7134.02