病案保存期限的探討

蔣文文

（如皋市中醫院，江蘇 南通 226500）

病案保存期限的探討

蔣文文

（如皋市中醫院，江蘇 南通 226500）

病案是有關病人健康情況的文件資料，是醫院重要的資源與財富。科學地管理病案，發揮病案的信息功能，對于醫療、教學、科研以及醫院管理具有重要的實用價值。然而病案數量的迅速膨脹與庫房空間有限性的矛盾日益加劇，關于病案保存期限問題也眾說不一。

病案；保存期限

病案是病人診療過程中的具有法律效力的各種形式的記錄，不僅在醫、教、研、醫院管理等方面起著舉足輕重的作用，在醫療糾紛、交通事故、社會醫療保險等各方面取證及健康體檢、傷殘鑒定等民事刑事案件訴訟中也具有重要的法律效力，是審視醫療服務品質和衡量醫院各項管理工作的重要標準。然而病案數量的無止境發現與其庫房存儲空間有限性的矛盾日益加劇，病案的存儲與保留已經成為一個全球性的問題。本文就其保存期限作一探討。

1 目前病案保管工作的現狀

作為病案管理部門從積累資料的觀點出發，病案保存的時間當然是越久越好，但病案作為醫藥衛生科技檔案，在醫教研及醫院管理等活動中傳遞著重要的信息與情報，具有很強的時效性，見證著科學技術的發展。幾十年前，同一疾病的檢查及治療方法，對于今天而言，已經存在很大的差距，故時間久遠的病案，雖然曾作出過巨大的貢獻，但隨著時間的推移及醫學科學的發展，不斷的有病案在歷史的長河中被淘汰。特別是近十幾年來，隨著國民整體生活水平的提高，人們對健康狀況的關注越來越高，醫院的就診人次不斷攀升，使得病案的數量急劇增加，導致其與有限的儲存空間的矛盾日益突出，給病案管理工作帶來巨大的壓力[1]。在日常工作中我們也發現，新病案的借閱和調用概率遠高于舊病案，有相當一部分病案長期閑置在病案架上，這對醫療資源和庫房空間來說也是一種浪費。

1994年《醫療機構管理條例實施細則》中規定“醫療機構的門診病案保存期不得少于15年，住院病案保存期不得少于30年”。2002年《醫療機構病歷管理規定》中指出門（急）診病歷檔案的保存時間自病人最后一次就診之日起不得少于15年，對于住院病案的保存期文件沒有明確提出。在國際病案協會（IFHRO）編寫的教程中還規定“法律強制病案保留30年，有些病案（如新生兒、精神病人的病案等）必須要保留更長時間”。由于個人體質的差異和病情發展規律的不一樣，不同病種和同病種不同患者，其病案的利用價值都是不一樣的。再者，隨著病案在多方面的作用突出，特別是出于對法律作用的考慮，對病案的保存期限提出了更好的要求。很多醫院為了釋放空間存放新病案，不得不將到期的病案銷毀，同時也丟失了很多重要的資源和信息。

2 病案管理

2.1 按時間實行分類管理

對于滿30年的病案，不能簡單地從病案架上取出銷毀。病案淘汰是應充分征求臨床專家、病案管理委員會及醫院領導的意見，一些具有醫療教學研究價值的病案、疑難病例、罕見病例及某些偉人的病案應當長久保存[2]。面對存儲空間緊張的問題，我們可以將病案分為活動性與非活動性兩類。同時改善貯存條件，擴大庫房空間，將非活動性病案放在第二庫房，使每份病案都能得到充分利用。有條件的醫院可以將滿30年而無保存價值的病案進行銷毀，并將其基本信息制成電子摘要卡，以備查詢。摘要卡應包括病人姓名、性別、身份證號、病案號、入出院時間及科別、醫生、診斷、手術名稱、所植入器材條碼、治療結果等信息，并注明銷毀時間，產科病案還要記錄新生兒的一般信息。查詢時計算機將會自動提示該病案已銷毀，并顯示病人的以上簡單信息。

2.2 按病案的利用價值實行分級管理

根據病案自身情況和價值不同，可將病案分為三級。一級病案主要是臨床首例等具有借鑒指導作用的病案、少見、罕見和疑難病案、重大醫療缺陷的病案、有專科特色的病案、與重大歷史事件有關的病案以及社會名人的病案等，應當永久保存[3]。二級病案是患者死亡病案（無醫療糾紛），具有指導性、實用性以及時效性較明顯的病案，應當長期保存。三級病案是超過30年無糾紛的病案，可打包存放，必要時銷毀。

2.3 利用新技術、新載體改變病案的存儲介質及存儲空間

紙質病案一直是醫療記錄的重要載體，長期以來傳統紙質病案的可直接讀取性、可觸摸性的優勢，決定了紙質病案的穩定性和可靠性。隨著現代化技術的發展和人們對病案信息需求的日益增強，傳統的病案管理模式越來越顯示出勞動強度高、效率低、信息利用差、成本高、占有空間大等缺點。科學技術的發展對各行各業產生了深遠的影響，作為醫學科學緊密相關的病案，其管理水平也必須與醫學科學的發展相適應，充分利用現代化技術來提高管理水平和病案信息的利用率，從而為人類的健康提供更好的信息服務。有條件的醫院也可以將確定淘汰的病案進行縮微，將原件銷毀，必要時膠片還可還原復制，具有同等原件病案的法律效力，保存期50～100年。同時，隨著電子病案的推廣和使用，加速了病人信息的流通，使得病案資源得到了充分開發和利用，體現了病案保存價值，推動病案管理事業朝著社會化、科學化方向發展。

[1] 劉愛民.病案信息學[J].人民衛生出版社,2014.8(2).

[2] 董 虹.試論病案實體的分級管理[J].山西檔案,2015,1.

[3] 朱愛霞.人文理念的病案管理新模式[J].中國病案,2016,17(6).

R197.321

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ISSN.2095-8242.2017.049.9691.01

本文編輯：吳 衛