腎盞憩室結(jié)石的臨床療效與治療策略分析

王建忠，徐漢江，梁朝朝，郝宗耀

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230022）

腎盞憩室，即是腎臟實質(zhì)內(nèi)覆蓋移行上皮細胞的囊腔，尿液可經(jīng)與腎盂或腎盞相通的狹窄通道返流入憩室。腎盞憩室分為兩型：Ⅰ型憩室最為常見，多在腎的一極以腎臟上極最為常見，與腎小盞相連，通常較小，1 mm至數(shù)厘米不等。Ⅱ型憩室與腎盂或鄰近的大腎盞相連，多位于腎的中央部位，形狀較大，且常有臨床癥狀。研究表明9.5%～50%腎盞憩室結(jié)石能引起血尿、腎絞痛、反復(fù)的尿路感染，以及導致腎實質(zhì)的損害[1]。目前腎盞憩室結(jié)石多選擇微通道或軟鏡碎石，為明確腎盞憩室結(jié)石治療的優(yōu)缺點，我們回顧性分析2015年7月～2017年6月我院的21例腎盞憩室結(jié)石患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腎結(jié)石患者21例，男13例，女8例；年齡23～55歲，中位年齡37歲。5例患者既往接受過ESWL治療效果不佳。臨床表現(xiàn)：疼痛不適11例，間斷肉眼血尿2例，反復(fù)泌尿系感染4例。所有患者均通過CT及靜脈尿路造影確診為腎盞憩室結(jié)石，左側(cè)12例，右側(cè)9例。腎盞憩室直徑1.0～2.5（1.6±0.7）cm。所有患者在綜合手術(shù)的利弊因素后由患者同醫(yī)生共同選擇。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 超微經(jīng)皮腎鏡

患者全麻下大字位，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F5輸尿管導管，改俯臥位。根據(jù)憩室位置B超監(jiān)視下常規(guī)11肋和12肋范圍穿刺點定位。刺入擬定的集合系統(tǒng)后取出針芯，將斑馬導絲經(jīng)針鞘置入集合系統(tǒng)，退出針鞘，沿導絲用Cook公司筋膜擴張器，擴張后PeeI-away鞘留置F10或F18 PeeI-away鞘。通過操作鞘插入超微鏡或輸尿管鏡入集合系統(tǒng)，找到結(jié)石后鈥激光充分碎石后沖洗出體外。順行放置F6雙J管，留置腎造瘺管（超微通道無管化）；術(shù)后3～7 d拔除腎造瘺管。術(shù)后4周拔除雙J管。

1.2.2 輸尿管軟鏡

麻醉后取截石位，輸尿管鏡下置入斑馬導絲觀察直達腎盂，導絲引導下置入F12/14軟鏡擴張鞘，然后選用STORZ電子軟鏡，經(jīng)擴張鞘抵達腎盂。尋找到結(jié)石，200 μm鈥激光碎石（6例患者鈥激光切開狹窄盞頸），較大結(jié)石套石籃取出，微小結(jié)石自行排出。術(shù)后留置F6雙J管4周。

2 結(jié) 果

21例患者均一次碎石成功。12例患者行經(jīng)皮腎鏡碎石（2例超微經(jīng)皮腎鏡，2例軟鏡改經(jīng)皮腎鏡），9例患者行輸尿管軟鏡碎石。手術(shù)時間為30～95（55.2±13.5）min，術(shù)中出血約10～110（46.6±4.3）ml，術(shù)后住院2～7（3.6±1.7）d。術(shù)后1月、6月隨訪均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石及積水復(fù)發(fā)。10例患者腰痛不適癥狀完全消失，1例緩解，肉眼血尿及尿路感染患者癥狀消失。

3 討 論

有報道腎盞憩室的發(fā)生率為0.2%～0.6%[2]，并發(fā)憩室結(jié)石的發(fā)生率為50%[3]。腎盞憩室結(jié)石治療措施包括等待觀察，體外沖擊波碎石（ESWL），輸尿管軟鏡，經(jīng)皮腎鏡以及腹腔鏡、開放腎部分切除術(shù)等。

腎盞憩室結(jié)石不僅導致腰痛、血尿等癥狀，而且結(jié)石反復(fù)刺激憩室內(nèi)壁可能增加潛在的惡變風險，因而腎盞憩室結(jié)石應(yīng)積極干預(yù)。觀察等待多適用于年齡較大、手術(shù)風險大或無癥狀患者。體外沖擊波碎石優(yōu)點是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，缺點是憩室出口狹窄及ESWL所致局部組織腫脹等導致清石率低、容易復(fù)發(fā)，因此ESWL適用憩室盞口大的患者。開放、腹腔鏡腎盞憩室切除手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，對于體積較小、周圍腎實質(zhì)較厚的憩室尤為困難[4]，限制了其應(yīng)用。

微通道經(jīng)皮腎鏡碎石目前仍被大多泌尿外科醫(yī)生作為經(jīng)典的治療腎盞憩室結(jié)石措施[5-6]。經(jīng)皮腎鏡清石率高，可擴張盞口，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率；通過輸尿管導管注入美蘭可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)細小盞口。缺點是較軟鏡并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大，基層推廣難度大。術(shù)前需排除囊腫合并結(jié)石以及盞口閉鎖的憩室盞口，避免經(jīng)久不愈的漏尿發(fā)生。

近年輸尿管軟鏡技術(shù)不斷發(fā)展，被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石等疾病診治，取得了較好的療效。其優(yōu)勢是風險、創(chuàng)傷小于PCNL，理論上可處理各種憩室結(jié)石及憩室頸部，可處理PCNL難處理的腹側(cè)憩室結(jié)石。難點在于憩室頸部定位，尤其腎盞憩室頸部狹小的患者處理困難；擴大盞頸時少量出血可增大手術(shù)難度；部分下盞憩室結(jié)石也是處理的難點。目前認為陰性結(jié)石、ESWL后殘留結(jié)石、腹側(cè)憩室結(jié)石、胱氨酸等堅硬結(jié)石、建立腎穿刺通道風險大以及脊柱側(cè)彎、肥胖結(jié)石等，輸尿管軟鏡是最佳選擇。

綜上所述，腎盞憩室結(jié)石應(yīng)積極治療，治療方式的選擇需要依據(jù)結(jié)石的體積、盞頸位置、盞頸大小及厚度、結(jié)石大小等因素綜合判斷。術(shù)前應(yīng)通過IVU、CTU對憩室位置等情況充分評估。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡均是微創(chuàng)、安全、有效的治療方式。經(jīng)皮腎鏡目前仍是治療腎盞憩室結(jié)石的最佳方式，輸尿管軟鏡是良好的補充，并且具有巨大的發(fā)展前景。

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