PVP與PKP骨水泥滲漏分析與預防措施

陳晉晉，宋潔富?，李 元

（1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫科大學附屬人民醫院，山西 太原 030001；3.山西醫科大學口腔醫院，山西 太原 030001）

椎體血管瘤、椎體破壞性骨腫瘤，骨質疏松性椎體壓縮骨折多年以來嚴重危害人們的身體健康，經皮椎體成形術（PVP）、經皮椎體后凸成形術（PKP）的出現為廣大脊柱疾病患者帶來了福音。鑒于其創傷小，療效好，同時也被醫學界廣泛推崇。多年的臨床實踐工作，驗證了其有效性。但伴隨而來肺栓塞、骨水泥細胞毒性、鄰椎繼發骨折以及骨水泥滲漏引發的一系列并發癥也受到更多人的關注[1-3]。其中由骨水泥滲漏引起的大概占到66%。

1 骨水泥滲漏類型

目前暫無統一標準。臨床上骨科醫生依據習慣區分。

1.1 滲漏的部位分

Ⅰ型滲漏到椎體四周，Ⅱ型漏到椎管內，Ⅲ型為向椎間孔滲漏，Ⅳ型為椎間盤滲漏，Ⅴ型為椎旁軟組織內滲漏，Ⅵ型為混合型滲漏[4]。I型、Ⅱ型滲漏的共同原因骨折椎體的破口和手術穿刺時的誤傷。Ⅱ型又特指椎體后壁受損。 Ⅲ型往往是由于椎弓根破裂引起。過重的壓力負荷使椎體終板破裂導致了Ⅳ型骨水泥滲漏。V型是由于未等骨水泥完全凝固就拔出套管，導致骨水泥拖尾現象。Ⅵ型則由多種因素引起。

1.2 按滲漏路徑的分為

滲漏主要沿椎體內靜脈叢和破損椎體的縫隙兩條路徑。有人又把它細分為B型、C型和S型[5]

B型X線表現為沿椎基底靜脈走形的密度增高影，濃聚在椎體后、硬膜前的間隙。

C型為朝著破損椎體的缺口外滲，骨折破損處在哪里，滲漏就發生在哪，可以是硬膜前方、椎間盤、椎旁軟組織等部位。不同的破口形態，不同的間隙大小，導致滲漏的形狀各式各樣，體積大小也各不相同。

S型為沿神經根走形的椎間靜脈的滲漏，X線下多為局限性的高密度團塊影或線樣影。

2 手術并發癥

2.1 骨水泥滲漏相關并發癥

相關文獻報道較多。但多數滲漏不引起明顯癥狀。l型滲漏可能出現一過性腹膜刺激癥[6]，經胃腸減壓對癥處理緩解；Ⅱ型滲漏，若滲出量較大或椎管狹窄導致脊髓急性壓迫，則需急診手術解除壓迫；少部分Ⅲ型滲漏患者出現了腿麻腿痛的神經根性癥狀，藥物治療2～3周無改善再進行手術減壓；Ⅳ型滲漏入椎間盤近期雖無不適，但后期活動受力可能會導致相鄰椎體或跳躍椎體的繼發骨折[7]；V型滲漏較少導致臨床癥狀，但若滲出較多可能導致背部疼痛異物感及皮膚壓傷；Ⅵ型滲漏根據具體情況進行處理。學者krueger進行的一項Metar分析顯示[8]：PKP和PVP手術中肺栓塞的發生率高達3.5%～23%。總之，對滲漏入椎管，椎間孔，靜脈系統要格外謹慎，以防出現脊髓功能損害及肺栓塞，導致無法挽回后果。

2.2 非骨水泥滲漏并發癥

國內對它的相關報道很少見。相關報道也較少。但一旦發生后果也很兇險。有心肺功能影響（心跳驟停、血壓下降、呼吸暫停）、感染、腸梗阻，鄰椎骨折，椎體骨折分離、局部血腫等

（1）椎體強化導致心肺并發癥的機制現在尚無明確定論。大致歸納以下幾點：①PMMA的毒副作用刺激外周血管，導致血管舒張，血壓一過性下降。且與骨水泥用量有關。[9]Aebli與Krebs的一項動物實驗：選取6只同一品種羊進行壓縮骨折的造模，接著我們向骨折椎體內注射骨水泥PMMA，血氣分析發現明顯血流動力學改變，同樣的條件當換用骨蠟注射，血流動力學維持穩態。②神經反射作用：該論據來自Laredo所做的一項兔子實驗[10]。實驗方法是向活體兔子脛骨骨髓腔內塞入骨水泥PMMA。同時為了防止栓子對實驗的干擾，我們提前對兔子的股靜脈及肌間血管進行結扎處理。2S后平均動脈壓明顯降低。Laredo解釋道感受器受刺激，激發反射弧反射，產生了神經源性血管舒張反應。③肺栓塞：隨著骨水泥灌入，過高的椎體內壓力使脂肪微粒進入肺循環而出現嚴重并發癥。多個實驗中心均在動物肺內發現脂肪微粒和骨髓細胞，且和治療椎體數目成正比關系。手術本身比較安全，但對于本身有心肺基礎疾病且耐受性差的患者，有時可能會出現災難性的后果。

（2）局部血腫較少見，零散的個例報道多為術前服用了抗凝藥物。術中小的出血灶通過骨水泥凝固的封堵效應和熱效應可以很好的止血，術后平躺又可以發揮壓迫止血的作用。

（3）腸梗阻，老年患者多見，因疼痛而產生的食欲不佳、長期臥床導致胃腸道蠕動功能降低。有文獻報道：腸梗阻也可由椎體骨折和PVP穿刺引起，后腹膜受到損傷出現腹膜后血腫，壓迫迷走神經叢，導致小腸活動麻痹。

（4）椎體骨折分離國內報道少，Cosar報道[11]：接受PVP治療的7名患者12節椎體，1例表現為椎體骨折分離。Sasan的1例個案報道[12]：一位接受PKP手術的腰2單椎體骨折患者，4周后，疼痛緩解不佳復查X線示腰椎骨折分離。筆者分析可能為術前椎體粉碎較嚴重，骨水泥灌注時機選擇較遲，使水泥不能和松質骨很好粘合在一起，當受到外力時，這種不牢固的結合必然導致受力不均，出現骨折分離現象。

（5）鄰椎骨折：在接受PVP/PKP手術后，經治椎體節段的剛度得到加強，從而有可能導致相鄰未強化的椎體的生物力學性能發生變化，并產生骨折。Rohlmann等人[13]通過腰椎模型體外實驗分析證實這一觀點。另外，骨水泥的過度填充、骨水泥滲入椎間盤、單邊注射對傷椎強化不均、椎體裂隙征等[14]都是鄰椎骨折的危險因素。

（6）感染：PVP、PKP組織暴露少，出血少，感染幾率很低，抗生素我們僅選擇性的對免疫力低下或服用免疫抑制劑的人群使用。

3 預防措施

通過準確的術前診斷、精準的術中操作、完善的影像學監測設施、合適的骨水泥注入方法與注入量可以很好的預防滲漏。

（1）術者要熟練掌握手術步驟及注意事項，同時還要有扎實的局部解剖知識功底，一旦發現骨水泥滲漏壓迫脊髓及神經根，能夠及時的進行椎管減壓。

（2）明確手術的適應證及禁忌證。適應癥較廣泛：椎體血管瘤、椎體骨髓瘤、椎體溶骨性惡性腫瘤、骨質疏松性椎體壓縮骨折.相對禁忌證包括：椎體后壁缺損較大，椎管受到骨塊凸入或是腫瘤侵犯出現脊髓神經根癥狀，壓縮程度超過原椎體的3/4、脊柱成骨性惡性腫瘤。

（3）術前完善的影像學檢查，明確引起疼痛的責任椎。

（4）椎弓根的表面凹凸不平，有弧度，在進針的過程中針尖容易偏移，如果我們采用旋轉式進針的方法更容易突破椎弓根骨皮質。穿刺盡量一次準確到位，減少反復穿刺帶來的孔徑變大，使骨水泥沿孔徑返流幾率大大降低[15]

（5）骨質疏松癥常同時伴有骨質增生，脊柱側彎、后凸畸形。 失去正常解剖標志，導致椎弓根定位模糊。常規的入針點我們選在在正位相上椎弓根投影的外上緣與水平面呈30度角，繼續進針，側位相突破椎弓根是要確保正位相投影不超過椎弓根內緣。為了避免傷到脊髓，我們盡量貼著椎弓根的外上方向走形。針尖的位置盡量靠近椎體的前方，前1/3處為宜，因為回收椎體血液的靜脈血管大都位于椎體偏后的1/3處。若工作套管內有壓力較高的血流涌出，表明工作通道頂端有可能靠近大血管，應調整位置。變換多次位置和方向后無改善，警惕椎體內壓過高，注射骨水泥時要把握好度與量。

（6）當病情需要我們采用PKP球囊復位椎體時，不是壓力越高越好，球囊壓力我們一般控制在15 kPa，撐起的球囊不應超過椎體邊緣，防止球囊擴張過度，越過椎體邊緣而破裂。

（7）在骨水泥注射過程中，選擇時期很重要。應盡可能選在骨水泥較粘稠且注射壓力小的牙膏期。同時遵循“勻速、緩慢、邊注射邊觀察”的原則，從而減少滲漏的并發癥。對于術前CT評估椎體壁缺損較大患者，明膠海綿微粒封堵是不錯的選擇。大樣本的臨床研究發現：骨水泥填充量與疼痛緩解不成正比關系。椎體填充過滿反而導致滲漏風險的增加。為達到滿意的效果，一般規定下胸椎3.0～5.0 mL，腰椎為4.0～7.0 mL[16]。

（8）對于長期存在腰背痛的陳舊性壓縮骨折患者，MRI往往在T2加權像上出現高信號。這些高信號多是些氣體和液體。這種現象有個專業名詞叫椎體裂隙征，即壓縮骨折后終板的彈性回縮加上骨壞死然后形成一個腔隙，被液體或氣體充填。對這些患者行PVP手術，針尖要到達這些裂隙，以達到最好的充填效果，明顯緩解疼痛。

（9）術者可以根據自己的習慣選擇單側還是雙側穿刺注射，兩種方法各有優缺點，但對滲漏風險較高的椎體骨折我們偏向于采用雙側入路。首先分兩側推注骨水泥可以使椎體強化更均勻，再者針尖不需要跨過椎體中線，減少骨水泥沿椎基靜脈滲漏的幾率。

（10）有人提出對需要接受骨水泥注射治療的患者行椎體內靜脈造影，但是造影劑為純液態，與骨水泥的粘滯度差別很大。且椎體造影結果，經常與滲漏結果不匹配。往血管里打造影劑無形中又增加了過敏的風險，增加了射線暴露，增加了醫療成本，基于以上原因應用受到限制。對于血運豐富，嚴重破壞椎體后壁的骨腫瘤患者使用該技術是有益的。

（11）撥針時機要掌握好，在骨水泥未完全固化時切勿取出工作套管，而是要在水泥完全固化后徐徐旋出，減少不必要的骨水泥拖尾現象。

綜上所述，骨水泥的相關并發癥及風險值得我們去重視。但多年的臨床實踐證實PVP、PKP是安全的、有效的。特別是骨密度＜2.5SD的極重度骨質疏松癥，脊柱力線、韌帶力量明顯失衡的患者；結合抗骨質疏松藥物的治療可以取得很好的療效。預防“椎體骨折級聯（vertebral fracture cascade，VFC）”的出現。

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