肝腎綜合征的病理生理學及診療進展綜述

劉卿雪

（內蒙古醫科大學基礎醫學院病理學與病理生理學專業2015級科研一班，內蒙古 呼和浩特 010110）

肝腎綜合征的病理生理學及診療進展綜述

劉卿雪

（內蒙古醫科大學基礎醫學院病理學與病理生理學專業2015級科研一班，內蒙古 呼和浩特 010110）

肝腎綜合征是于重癥肝病基礎上發生的一種腎衰竭，對腎臟無器質損傷。臨床認為血流動力學障礙是肝腎綜合征的主要病發機制，體現在循環血容量阻礙、缺乏心輸出量及外周動脈擴張血管等。隨著肝腎綜合征疾病的發展，其病理生理學、診斷標準及治療方法也在不斷進步、更新。本文現就肝腎綜合征在其病理生理、診斷標準、治療方法的進展上作一簡要的綜述，以為今后臨床診治該疾病提供有效信息。

肝腎綜合征；病理生理；診斷；治療

肝腎綜合征（HRS，hepato renal syndrome），是一種功能性腎損害，多發于門靜脈高壓或（和）重癥肝功能障礙疾病基礎之上，臨床表現出動脈循環障礙、腎功能障礙、內源血管異常活躍等綜合特征[1]。在慢性重癥肝炎病中，以HRS并發癥最為多見，并發率≥80%，HRS患者常表現出尿少、高血尿素、高肌酐及低尿鈉等現象，一旦發病，可加快病情進展，增加患者死亡風險[2]。

1 肝腎綜合征的病理生理學

1.1 內臟血管擴張

HRS致病的關鍵因素在于內臟血管擴張，由于肝硬化增加了門靜脈的壓力，使得門靜脈減少血流，致使諸多血管舒張因子產量增多，如一氧化氮等，從而擴張了內臟血管。HRS患者體內含有大量的血管舒張因子，例如，一氧化氮、降鈣素等，加之患者本身肝臟清除力較弱，繼而提高了血管舒張因子在血液內濃度，進一步擴張內臟血管，降低循環血流，促進腎血管的收縮，降低腎灌注，繼而減弱腎功能[3]。

1.2 循環血量減少

HRS患者平均動脈壓于血管擴張下可降低，加之高壓門靜脈合并腹水，進而降低其循環血量，對壓力感受器產生反射刺激，促使交感神經及RAAS系統被激活。在肝硬化重癥失代償期，動脈充盈極低，腎血管在交感神經興奮下收縮，從而減少腎臟血供而傷及腎功能，引起腎衰[4]。

1.3 心功能不全

在肝硬化初期，心臟代償是通過心率、心輸出量的提高進行的。隨著臨床深入研究肝硬化發現，心功能代償下降可誘發肝硬化心肌病。HRS發病危險因素之一是肝硬化心肌病，并伴發心肌舒張、收縮障礙，破壞了血流動力學的穩定性，加快腎臟衰退，導致HRS[5]。基于這一觀點，臨床認為心功能不全于HRS病理生理中可能占關鍵作用。

2 肝腎綜合征的診斷標準

ICA組織針對HRS有關指南做出了更新，目前最新的HRS指南是ICA組織在2015年所修訂的，最新指南潛在的優勢是有助于Ⅰ型HRS的早期醫治，獲取更佳的臨床療效。

2.1 診斷標準

ICA組織在2015年修訂的HRS-AKI診斷標準的內容如下：①明確診斷為肝硬化、腹水；②與ICA-AKI診斷標準符合；③2天內利尿劑、白蛋白（1 g/kg）停用后無效；④未休克；⑤近期無腎毒性藥史；⑥均無微量血尿及蛋白尿，且腎臟超聲正常[6]。

2.2 HRS分型

HRS臨床分型被分為兩類：Ⅰ型HRS屬快速進展性腎衰，其特點在于肌酐含量可于2周內成倍增加超過2.5 mg/dl，或肌酐清除率降低至低于20 ml/min；Ⅱ型HRS屬慢性、穩定的進展性中度腎衰，其特點在于肌酐含量≥1.5 mg/dl，常合并難治腹水[7]。

3 肝腎綜合征的治療

3.1 藥物治療

HRS治療的一線方案是全身血管收縮劑，血管收縮劑對內臟血管的擴張具改善效果，糾正循環血量，預防循環功能出現障礙。特利加壓素是一種收縮血管藥劑，可選擇性的收縮腎臟血管，促使胃腸道收縮血管床，減少血漿內腎素，抑制生成血管緊張素，提高腎灌注，從而提高腎小球濾過率；同時，該藥物可減輕缺血反應，治療HRS療效佳[8]。董一飛、黃智銘[9]研究證實42例HRS患者經特利加壓素治療后，生存期延長，尿路、血肌酐及平均動脈壓均改善，且無明顯反應。米多君屬α腎上腺素能血管收縮藥劑，α-1受體多附著在內臟血管平滑肌細胞表層，米多君通過作用α-受體后，可將部分HRS逆轉。肖丹、程波[10]研究比較45例肝硬化腹水分別應用米多君、特利加壓素治療，結果顯示A組（米多君）治療后的PRA、GFR、FBW指標均比B組（特利加壓素）指標優，差異具統計意義。去甲腎上腺素是縮血管的藥物，屬α1受體激動劑，可收縮內臟動脈過度擴張的血管床，減弱內源血管的收縮活性，糾正血循環，促使腎血流量增加，提高GFR[11]。去甲腎上腺素的療效與特利加壓素相當，譚潔、田霞[12]等人經隨機對照試驗顯示，15例HRS患者經去甲腎上腺素治療后的好轉率53.3%，15例HRS患者經特利加壓素治療后好轉率60.0%，差異無統計意義。

3.2 腎臟替代治療

HRS可致電解質、代謝紊亂，增加容量負荷，引起代謝酸中毒，故可行腎臟替代治療。腎臟替代治療可減少HRS患者體內尿素代謝物，糾正酸堿平衡及血容量；并可緩解系統炎性反應，減輕腎損傷，加快腎臟恢復，以提升生存率。因HRS患者易出現腹水，故禁行腹膜透析，主要采取血液透析。劉正清，郭立麗研究70例重型肝炎HRS患者行在血漿置換基礎上聯合血液透析治療，結果顯示觀察組治療總有效率82.86%比對照組51.43%高，且IL-8、IL-10、TNF-α水平均比對照組低，差異具統計意義；提示血液透析不僅能提高療效，還能減少促炎因子，改善肝腎功能。

3.3 肝移植

HRS患者行血液透析治療后，其體內毒性物質得以清除，恢復了電解質紊亂，但僅是暫時支持療法，對HRS患者預后改善的無太大意義。肝移植可以徹底解除門靜脈高壓，修改肝功能不全，故是醫治HRS的有效方法。于瑤、李世朋等人回顧性研究了73例肝硬化并HRS患者肝移植治療，結果顯示好轉組患者術后隨訪1、3、5年的累積存活率分別是87.8%、82.9%、61.0%，明顯高于未好轉組56.3%、50.0%、43.8%，表明肝移植能有效醫治肝硬化并HRS，并提高患者長期存活率。

總結，HRS屬肝硬化重癥并發癥，致死率極高。HRS發病機制極為復雜，目前尚無明確、具體的解釋，這仍是臨床今后有待研究的問題。肝移植是HRS徹底治愈的方法，臨床配合藥效的藥物治療，對HRS病情及預后改善也具積極意義。

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[3] 崔瑞冰,閻 明.肝腎綜合征的病理生理學及診療進展[J].中華肝臟病雜志,2017,25(4):246-248.

[4] 郭曉鐘,張永國.肝腎綜合征的多學科協作綜合診斷與治療[J].中華肝臟病雜志,2015,23(10):724-726.

[5] 張馳豪,羅 蒙.肝腎綜合征發病機制的研究進展[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(4):343-345.

[6] 熊號峰,劉景院.肝腎綜合征研究進展[J].中國肝臟病雜志,2017,9(1):1-6.

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[12] 譚 潔,田 霞,韓 崢,等.去甲腎上腺素與特利加壓素治療肝腎綜合征療效比較[J].武漢大學學報,2016,37(3):485-487.

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ISSN.2095-8242.2017.054.10679.02

本文編輯：吳 衛