護理病歷書寫質量的分析及干預對策

李 液

（江蘇省無錫市第八人民醫院，江蘇 無錫 214100）

護理病歷書寫質量的分析及干預對策

李 液

（江蘇省無錫市第八人民醫院，江蘇 無錫 214100）

目的 評析護理病歷的書寫質量并探討其干預對策。方法 選取我院2013年2月～2016年2月消化科1000份出院病歷為研究對象，對護理病歷進行質量檢查。結果 共檢查護理病歷1000份，其中評分90分及以上800份（80.0%）；80～89分150份（15.0%）；70～79分50份（5.0%）。結論 干預對策的實施能有效改善現有護理病歷書寫的文本質量。

護理病歷；書寫質量；分析；對策

護理病歷是對患者在一個期間內病情變化的文字記錄，根據相關規定，護理病歷的法律地位也是很明確的。站在法律的角度，要求護理病歷能夠按照客觀、真實以及完整的記錄其相關病情的動態變化，對保護醫護雙方的合法權益起到非常重要的作用，使護理糾紛明顯降低，進而使臨床護理質量進一步提高上。本文筆者隨機選取我院消化科1000份，給予質量分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年2月～2016年2月消化科1000份出院病歷為研究對象。

1.2 方法

由我院病案質量管理人員進行病案質量檢查，對護理文件進行隨機抽查，重點檢查護理文件書寫的質量。

2 結 果

2.1 總體情況

在本次選取的1000份護理病歷書中，對其進行護理病例評分，依據病危護理和一般護理來進行對應的評分。90分以上800份（80.0%），80～89分150份（15.00%），70～79分50份（5.0%）。

2.2 具體情況分析

體溫單上的問題117份（10.76%），主要原因包括：（1）體溫單上入院時間與醫師病程記錄時間不符3份（2.56%）；（2）體溫單首次無大便、體重或身高17份（14.53%）；（3）漏寫"出院"20份（17.10%）；（4）出入量漏記3份（2.56%）；（5）腹膜透析超濾量漏記2份（1.71%）；（6）病歷號或住院號寫錯3份（2.56%）；（7）體溫連線欠規范51份（43.59%）；（8）大便次數與醫師記錄不符3份（2.56%）。

本次護理病例書寫的記錄過程中，對護理記錄存在疑問的有52份（4.76%），通過對護理記錄的整理分析:（1）醫學術語用法不夠清晰的28份（53.84%）；（2）無心理護理觀察記錄14份（26.42%）；（3）護理記錄單記錄不連貫，欠全面10份（18.87%）。

3 討 論

護理記錄書寫是護理工作的重點，但由于護理人員素質高低不一，現加上業務水平不一樣，同樣會影響到病歷書寫的質量，這樣在很大程度上就降低了整個醫院的醫護水平，為此，也提高了醫院對醫護文件書寫質量的重視，法律知識的普及，糾紛在醫院這種場所是避免不了的，但是質量高的醫護病歷會減少患者和醫療機構間的一些糾紛，其充分突出了護理病歷書寫質量的重要性。

4 原因分析

（1）法律意識觀念淡薄也會只是護理人員在書寫病歷的過程中產生嚴重的質量問題。患者治療期間，病情產生變化時，特殊治療、用藥、檢查等各項內容，護理文件并未及時更近，由此導致護理文件書寫不夠完整。實際上有不少護理人員甚至憑借主觀描述，為醫療事故的產生留下隱患。（2）護理人員年輕化。年輕意味著工作經驗欠缺，文化程度不高，文字組織能力偏低，導致護理文件書寫表述的時候，邏輯混亂，表達缺乏準確性，出現錯字、漏字和涂改的現象氣；（3）專業知識欠缺。護理文件書寫的時候，護理專業知識顯得非常重要。不同病區的護理人員，臨床護理工作的重點不同。如護理文件記錄的內容較為簡單，表述缺乏針對性，就不能講護理專科的特點體現出來。（4）醫護人員的工作繁瑣，一般情況下，護理人員的臨床護理工作任務比較重。為完成臨床護理工作，護理文件書寫的時間不能獲得有效保證。護理記錄處于被動狀態。出現護理文件缺頂、漏項的現象，且護理人員簽名潦草。（5）醫護之間溝通不暢，管理存在缺陷。護理人員的專業水平與臨床醫師存在明顯的差距，由此在文件書寫的時候出現不一致的現象，同時護理部對護理人員護理文件的書寫管理并不是非常重視。導致護理文件書寫的質量出現偏低的現象。

5 改進對策

現階段，部分醫院的護理病歷書寫文件在質量上都存在或多或少的問題，在醫療體制不斷改進，醫療領域快速前進的基礎上，可提出改進性措施以此來提高護理書寫質量。

（1）醫護人員在法制理論的認識上應該要遠高于一般人的認識才行。這就需要對法律意識進行提高，在后期這方面的培訓過程中，注重責任感的提升，思想層面的提升上，才更有利于改善對自身本職工作的病歷書寫。從而實現杜絕護理文件書寫中缺頂、漏項的現象出現。以此來督促護理文件書寫的完整性，強化護理專業學習。（2）從專業技能方面來講，多數護理人員初入行業，護理病歷的書寫難免有些遺漏，所以，加強其專業技能的提升也尤為必要。提升病歷書寫質量，可以要求專家進行培訓，或樹立醫院學習楷模，加強高年資護理人員在工作中的引導與幫助作用，鼓勵低年資護理人員不斷進取，創新學習，參加操作競賽等多種學習途徑，以此為護理人員護理文件書寫提供足夠的時間。（3）提高護理管理水平。任何組織的運作都不可能脫離管理而良好運行，所以，提升護理病歷的書寫質量，還得從管理方面著手。所以，確立護理責任人，對護理文件的書寫質量進行查審就尤為重要了。

對于存在質量問題的護理文件，及時反饋給小組，并將其納入到科室護理質量考核中。同時護士長應加強科室管理，制定護理文件書寫質量獎懲方案，做到獎懲分明。此外，除了在思想意識、展業培訓及責任管理方面，還可以從醫護溝通入手，加強醫生與護士之間的協調與溝通，保證病歷書寫的有效性。

在對患者的救治過程中，護理病歷是對患者治療過程、效果及用藥量的記錄，在一定程度上關系到患者后期的康復效果。提高護理病歷書寫質量也是有效避免醫患糾紛或矛盾發生的重要途徑，所以，在醫護人員進行病歷填寫時，一定要本著認真負責的態度，進行高質高效的書寫。

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本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.037.7235.02