手法整復結合經皮鋼板內固定治療肱骨近端骨折的療效觀察

楊明 沈軍 武理國 傅國海 王慶豐 常希會

手法整復結合經皮鋼板內固定治療肱骨近端骨折的療效觀察

楊明 沈軍 武理國 傅國海 王慶豐 常希會

目的 探討術前手法整復結合經皮微創鋼板固定治療肱骨近端骨折的療效及其適應證。方法 回顧性分析2012年6月至2015年6月32例采用術前手法整復結合經皮微創鋼板內固定治療肱骨近端骨折患者的臨床資料。結果 32例患者平均手術時間45 min，術中出血量平均100ml。術后復查X線片提示骨折復位滿意，內固定位置良好。32例患者均獲隨訪，時間9～12個月，平均10.4個月。骨折愈合時間為術后9～12周，根據Neer評分系統評價，優14例、良14例、可3例、差1例，優良率88%，未發現肱骨頭壞死病例。結論 手法整復結合經皮鋼板微創內固定治療肱骨近端骨折，減少手術創傷 和對骨折端血運的破壞，有利于肩關節功能恢復。

骨折 復位 外科手術 內固定

隨著人口老齡化到來，意外跌倒所導致的肱骨近端骨折的患者逐年增多，其發生率約占全部骨折10%，治療的目標是讓患者的肩關節術后盡可能無痛、功能接近正常，提高生活自理能力，改善生活質量。為提高手術治療的療效，術中減少骨折端血運的破壞，術后早期功能康復至關重要［1-2］。2012年6月至2015年6月作者采用手法整復結合經皮鋼板內固定治療肱骨近端骨折32例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者32例，男22例，女10例；年齡26～77歲，平均52.6歲。致傷原因：跌傷24例，交通事故致傷8例。臨床癥狀：肩關節腫脹疼痛明顯，各方向活動受限，可及骨擦音、異常活動。術前常規行肩關節X線檢查及CT檢查，考慮肩袖損傷時行MRI增強掃描。根據Neer分型［3］：二部分骨折18例、三部分骨折14例。

1.2 方法（1）麻醉成功后先手法整復，患者取仰臥位，一助手用布帶繞過患側腋窩，向上持續牽引。另一助手握患者腕關節部位，兩位助手同時做順勢拔伸牽引約3min，牽引遠端的助手使前臂內旋30°；若骨折是外展型，使肩關節外展45°；若是內收型，則外展70°。術者通過端提、按壓等方法來矯形糾正骨折端的側方移位。①內收型骨折復位方法：術者用拇指按壓骨折近端內側，其余各指環抱骨折遠端外側，遠端的牽引助手配合做外展動作，與此同時術者通過端提手法使骨折復位。②外展型骨折的復位方法：術者在肱骨近端骨折頭端的外側用雙手拇指按壓，其余各指環抱骨折遠端內側，遠端牽引的助手配合做內收動作，術者采用端提手法復位骨折。作者通常采用前屈過頂法矯正骨折端向前成角移位。縱向扣擊肘關節處，使骨折端嵌插牢靠。C型臂X線機透視明確手法整復后骨折對位、對線情況。（2）經皮鋼板內固定：手法整復滿意后，患者取沙灘椅體位，常規消毒鋪巾，采用肩峰端下約5mm處縱形切開皮膚約3.5cm，暴露三角肌，沿三角肌纖維縱行分開，首先暴露肱骨大結節，將合適長度的肱骨近端鎖定鋼板緊貼骨膜插入，C型臂X線機透視證實鋼板與骨折端位置滿意時，近端通過鎖定裝置，擰入合適長度的螺釘，選擇同樣長度的鋼板在皮外作參照，遠端經皮通過鎖定裝置擰入合適長度的螺釘。電透下證實骨折對位、對線好，內固定位置佳，肩關節被動活動滿意。放置負壓引流管，逐層關閉切口。（見圖1）。

圖1 右肱骨近端骨折術前、術后X線片

1.3 術后處理 術后即讓患者在患肢非負重情況進行肌肉等長收縮鍛煉，術后第2天拔除引流管后開始肩關節各個方向的活動，活動度由小至大，循序漸進。出院后定期復查X線片，當出現骨折愈合特征時，開始部分負重練習。醫師指導患者進行肩關節外旋、外展功能鍛煉，積極進行肘關節、腕關節的主動活動。鐘擺式肩關節功能鍛煉于術后3周開始，可適當負重。肩關節的主動功能鍛煉于術后6周開始。患者拆線后隔2周復查，及時指導功能鍛煉，同時進行療效評價。

1.4 療效評價標準 采用Neer功能評分［4］標準評定術后肩關節功能。評分為100分，其中疼痛35分，功能30分，活動范圍25分，解剖10分。評分標準：優：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

2 結果

32例患者平均手術時間45 min，術中出血量平均100ml。術后復查X線片提示骨折復位滿意，內固定位置良好。32例患者均獲隨訪，時間9～12個月，平均10.4個月。骨折愈合時間為術后9～12周，無延遲愈合及不愈合，無內固定斷裂松動。隨訪患者均能完成基本日常生活動作，臨床結果按Neer評分系統評價，優14例、良14例、可3例、差1例，優良率88%，未發現肱骨頭壞死病例。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折治療現狀 隨著人口老齡化進程加劇，跌倒所導致的肱骨近端骨折的發生率呈上升趨勢。目前治療現狀，Neer分型一部分骨折多采用保守治療，二、三、四部分骨折需采用手術治療，采用哪種具體手術治療方式目前尚未達成一致意見［5］。人工肩關節置換及鎖定鋼板內固定是目前常采用的治療方法［6］。切開復位對軟組織損傷較大，破壞肱骨頭及骨折端血運，術后容易發生骨折不愈合，骨壞死、內固定松動斷裂、螺釘切出、肩峰下撞擊等并發癥。文獻報道肱骨近端骨折總骨不連率為1.6%［7］，骨折不愈合率高，合并骨折疏松復位及內固定困難，固定牢固度差，限制其早期功能鍛煉，另外老年患者常伴隨慢性疾病，加之疼痛因素，術后易導致肩關節活動嚴重受限，功能恢復差。隨著肩關節生物力學研究的進展，新的固定材料為肱骨頭粉碎骨折患者提供一種有效的治療方法［8］。

3.2 切開復位鎖定鋼板內固定術 近年來隨著內植物技術的發展，肱骨近端骨折的治療有更多的選擇。相關文獻［9］報道：采用肱骨近端鎖定鋼板治療青年二部分骨折患者，療效滿意；由于鎖定鋼板有良好的穩定性及骨把持力，骨折的初始穩定性好，適用治療老年骨質疏松骨折患者，同時鎖定螺絲釘具有較強的抗拉力和較好的錨合作用，避免內固定的松動，肱骨頭的支持固定得到加強，有利于后期功能早期康復。Esen E等［10］報告鎖定鋼板較傳統鋼板，骨折端固定的穩定性更好，生物力學實驗證明鎖定鋼板相對于傳統鋼板有生物力學上的優勢，且切跡低，通過微創經皮置入，軟組織干擾少，有利于術后早期鍛煉。劉印文等［11］報道采用微創手術內固定治療肱骨近端骨折，具有復位方便、微創、組織干擾小的優點，有利于術后早期功能鍛煉。

3.3 手法整復經皮微創內固定 麻醉成功后爭取通過閉合性手法整復使骨折復位，再通過經皮小切口植入鋼板，術中盡量減少對骨膜的剝離，利用骨膜張力對分離的骨折進行復位。最大限度地減少對軟組織的侵襲，減少骨膜損傷，保護骨折區的血運，且可以通過鎖定鋼板整復移位的骨折，無需對鋼板進行精確的塑形，減少操作時間。接骨板近端帶有縫合孔，可以在肱骨近端結節的肌腱部位使用縫線進行加固，以維持小骨折塊的復位。術中可以通過針孔用克氏針臨時固定，有利于骨折精確復位。術中減少對三角肌的牽拉，避免損傷，有利于術后肩關節功能的恢復。本方法適用于Neer分型二部分、三部分骨折患者。由于骨折端內有軟組織嵌插，少數閉合復位不成功，需采用常規經三角肌胸大肌入路進行切開復位內固定。本方法將傳統中醫正骨手法與現代經典的內固定手術相結合，減少對患者的二次損傷，有利于肩關節功能的康復。為有效避免術后各種并發癥的發生，術前應該充分、合理地判斷患者的病情，術中嚴格仔細地操作，正確置入內固定物，術后進行早期有效的康復鍛煉。

［1］ 王蕾.肱骨近端骨折的治療理念與思考.中國骨傷,2013,26(1)：1-3.

［2］ Strohm PC, Kostler W,SadkamP N P.proximal hamerus fracturewhat to do?z orthop unfall,2008,146(3)：312-317.

［3］ Neer CS.Displaced proximal humeral fracture.I.Classification and evalution.J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6)：1077-1089.

［4］ Neer CS 2nd,Watson KC,Stanton FJ.Recent experience in total shoulder replacement.J Bone Joint Surg Am,1982,64(3)：319-337.

［5］ Hardeman F, Bollars P, Donnelly M,et al. Predictive factors for functional outcome and failure in angular stable osteosynthesis of the proximal humerus. Injury. 2012,43(2)：153-158.

［6］ Tauber M,Hirzinger C,Hoffelner T,et al.Midterm outcome and complication after minimally invasive treatment of displaced proximal humeral fractures in patients younger than 70 years using the Humerusblock.Injury.2015, 46(10)：1914-1920.

［7］ Namdari S,Homeff JG,Baldwin K.Comparison of hemiarthroplasty and reverse arthroplasty for treatment of proximal humeral fractures：a systematic review.J Bone Joint Surg Am,2013,95(18)：1701-1708.

［8］ Carbone S,Tangari M,Gumina S,et al.Percutaneous pinning of three-or four-part fractures of the proximal humerus in elderly patients in poor general condition：MIROS(R)versus traditional pinning. Int Orthop,2012,36(6)：1267-1273.

［9］ Kontakis GM, Tosounidis TI, Christoforakis Z, et al. Early management of complex proximal humeral fractures using the Aequalis fracture prosthesis： a two- to five-year follow-up report.J Bone Joint Surg(Br), 2009,91(10)：1335-1340.

［10］ Esen E,Dogramaci Y,Gultekin S,et al.Factors affecting results of patients with humeral proximal fracture undergoing primary hemiarthroplasty：a retrospective study in 42 patient.Injury,2009, 40(12)： 1336-1341.

［11］ 劉印文,匡勇,顧新豐,等.手法閉合復位經皮微創固定治療肱骨近端骨折.中國骨傷,2011,24(11)：949-951.

Objective To explore the clinical effects and indications of minimally invasive percutaneous plate fixation combined with close manipulative reduction for the treatment of proximal humeral fractures. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 32 patients with proximal humerus fractures treated by percutaneous minimally invasive plate fixation combined with manipulation reset before operation. The clinical efficacy was evaluated according to the Neer’s scoring systems. Results the average surgical time was 45minutes and average blood loss was 100ml，The average follow-up was 10.4months（from9 to 12months）. Postoperative review of X-ray showed fracture reduction is satisfied，the position of fixation is good.The healing time of frature was 9 to 12weeks postoperatively，for the 32 cases，No complications were found.The postoperative Neer’s score was excellent in 14 cases，good in 14 cases，fair in three cases，bad in one case.The rate of excellent-to-good was 88%. Conculsion The close manipulative reduction combined with minimally invasive percutaneous plate fixation is a better choice for fixation of proximal humerus fractures. This method is better than conventional treatment in these aspects such as shorter incision，less disturbance of the blood supply and more stable fixation of the fracture，it is benefical for functional rehabilitation of shoulder.

Fracture Reduction Internal fixation Surgery

浙江省舟山市科技局基金資助（2013C31609）

316000 浙江省舟山醫院（楊明）

316000 浙江省舟山市中醫院（沈軍 武理國 傅國海王慶豐 常希會）