套囊充氣輔助纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管的效果

姜攀 萬文華 孫倩 劉春華

套囊充氣輔助纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管的效果

姜攀 萬文華?孫倩 劉春華

目的 觀察套囊充氣法輔助纖維支氣管鏡（FOB）引導下經鼻清醒氣管內插管的臨床效果，并與傳統的FOB插管方法進行比較。方法 40例存在困難氣道的手術患者，年齡21～73歲，ASAI～III級，隨機數字表法分為兩組（每組20例）：觀察組（A組）和對照組（B組）。A組：先將氣管導管插入鼻腔至咽喉部后，再將套囊充氣使導管前端翹起，然后將FOB鏡體穿過氣管導管見到聲門后將FOB前端置入氣管內，此時抽掉導管套囊內氣體，順鏡管將導管送入氣管內；B組：將套有氣管導管的FOB鏡體經一側鼻腔插入后尋找聲門，將FOB前端插入氣管，順鏡管將導管送入氣管內。記錄兩組插管時間、一次性插管成功情況、患者對插管過程滿意度評分、插管過程心血管反應和不良反應發生情況。結果 與B組比較，A組氣管插管時間明顯縮短，一次氣管插管成功率提高，術后滿意度評分升高（P＜0.05），兩組患者在插管過程中血流動力學的變化比較差異無統計學意義（P＞0.05），不良反應發生率無明顯差異。結論 套囊充氣法輔助FOB引導下清醒經鼻氣管插管，與傳統FOB引導經鼻插管比較，插管時間更短，一次性插管成功率更高，患者滿意度評分高，是臨床上值得推廣的FOB插管方法。

支氣管鏡檢查 插管法 氣管內 套囊充氣法

困難氣道的管理與麻醉安全和質量密切相關，＞30%的嚴重麻醉相關并發癥是由氣道管理不當引起［1］。纖維支氣管鏡（FOB）引導下經鼻清醒氣管插管是處理困難氣道最常見和最有效的方法［2-4］，但該方法對操作者技術要求較高，操作時由于舌體及咽腔軟組織后墜，使咽腔閉塞，干擾FOB的視野，甚至導致氣管插管失敗［5］。作者自2013年1月至2015年12月采用氣管導管套囊充氣法輔助FOB對困難氣道手術患者行經鼻清醒氣管插管，效果滿意。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 因預期困難氣道擬行FOB引導經鼻清醒氣管插管的外科手術患者40例，男23例，女17例；年齡21～73歲。ASAⅠ～Ⅲ級，改良Mallampati分級Ⅲ或Ⅳ級。心、肺、肝、腎、凝血功能未見異常，能理解麻醉醫師在術前訪視時關于經鼻清醒氣管插管的解釋并表示能積極配合。采用隨機數字表法，將其分為觀察組（A組）和對照組（B組），每組20例。排除鼻腔疾病，顱底骨折，氣道高敏性疾病，出血傾向，心肺功能欠佳患者。本項目已獲本院醫學倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法 麻醉前30min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg。入手術室后監測ECG，HR，SpO2和RR。開放外周靜脈通路，輸注乳酸林格液10 ml/（kg·h），局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓。用濕棉簽消除患者雙側鼻腔分泌物。采用BF-1T60型FOB（Olympus公司，日本）引導，FOB鏡干長60cm，外徑3.5mm，頂端彎曲部長2.5cm，俯、仰活動角度均為90°。準備加強型氣管導管（河南駝人醫療器械集團有限公司生產，導管內徑選擇：男性6.5mm或7.0mm，女性6.0mm或6.5mm），在其內外以無菌石蠟油充分涂敷。將FOB鏡管以無菌石蠟油充分涂敷后，將氣管導管套入鏡管。所有患者先靜脈注射右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）負荷量1.0μg/kg（200μg /2ml右美托咪定以48ml生理鹽水稀釋成4.0μg/ml，負荷量在10～15min注射完畢），再以0.5μg/（kg·h）的速率靜脈輸注。負荷劑量注射結束，靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司）1μg/kg，經環甲膜向氣管內注入2%利多卡因1.5ml表面麻醉，選擇較通暢的一側鼻腔內用呋麻滴鼻液收縮黏膜血管，另一側鼻腔以2L/min的速率通過鼻導管持續給氧。用2%利多卡因注射液對鼻腔及咽喉部進行表面麻醉。待患者吞咽困難后開始行插管操作。B組將套有氣管導管的FOB鏡體緩慢插入一側鼻腔，通過目鏡可清晰看見鼻中隔，軟腭，繼續進入尋找會厭和聲門，顯露聲門滿意后，將FOB前端插入氣管，進鏡直到看見隆突后將FOB前端置于距隆突3～5cm處。固定FOB，將氣管導管輕柔送入氣管至其前端離隆突2～3cm，退出FOB，將導管套囊充氣固定。A組，先將氣管導管以鼻插管的方式進入鼻后孔，插入16cm后進入咽喉部，吸引干凈分泌物和殘余藥液，將氣管導管套囊充氣10～15ml使導管前端翹起，再將FOB鏡體置入氣管導管，過導管前端就可清晰看見會厭和聲門，將FOB前端對準聲門裂中央緩慢置入氣管內直至看見隆突后將FOB前端置于距隆突3～5cm處。固定FOB，此時抽掉氣管導管套囊內氣體，將導管順鏡輕柔送入氣管。所有患者在氣管導管插入氣管后，連接麻醉呼吸機，聽診兩肺呼吸音是否對稱及觀察呼吸末二氧化碳波形來確定氣管導管位置是否準確，然后常規誘導。

1.3 觀察項目 由一位不知情的人員記錄以下數據：（1）麻醉誘導開始至氣管插管后＜3min MAP和HR的最大值，計算MAP和HR的變化率，計算公式為［最大值-基礎值（入手術室后穩定5min時測定的MAP或HR）］÷基礎值×100%，記錄MAP變化率＞30%、HR變化率＞30%等的發生情況。當HR＜50次/min時靜脈注射阿托品0.5mg。（2）兩組氣管插管時間（表面麻醉完成后，氣管導管或FOB開始插入鼻孔至呼氣末二氧化碳監測確認導管插入氣管內的時間）。（3）一次插管成功例數及需＞2次調整次數。（4）患者對氣管插管過程的滿意度評分（滿意為3分，一般滿意為2分，不滿意為1分）。（5）鼻腔和口咽出血、咽痛及聲音嘶啞等氣管插管有關并發癥的發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 12.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、性別構成比、身高、體重、ASA分級、改良Mallampati分級比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料各指標的比較（x±s）

2.2 兩組患者氣管插管時間、插管成功率和滿意度評分比較 與B組比較，A組氣管插管時間明顯縮短，一次氣管插管成功率升高，術后滿意度評分升高，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；所有一次插管失敗的病例經二次插管成功，兩組氣管插管成功率均為100%。見表2。

表2 兩組患者氣管插管時間、氣管插管成功率和滿意度評分比較（x±s）

2.3 兩組患者插管過程MAP、HR變化率及其他不良反應比較 兩組40%～50%患者出現MAP變化率＞30%和HR變化率＞30%，但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。A組發生鼻出血2例，B組發生咽喉部黏膜出血3例，均經積極處理后好轉，均無其它不良反應發生。

表3 兩組患者MAP和HR變化率的比較［n（%）］

3 討論

根據困難氣道管理專家共識［6］，對術前預測的困難氣道，采用清醒插管，保留自主呼吸是一種明智的選擇。處理困難氣道的方法有多種，但FOB在氣管內插管已經成為無創可視氣管內插管技術的金標準［1］。應用FOB進行氣管內插管最大問題是難以找到聲門，操作時間相對較長，一次性插管成功率相對較低。究其原因：常規FOB引導插管法，目鏡在通過鼻前庭，下鼻道至鼻后孔過程中，目鏡頭會因與黏膜組織接觸而致模糊，或因操作者對鼻腔解剖不夠熟悉，對目鏡進入到哪一位置不清楚，因而可能出現操作時間較長。此外，由于鏡管柔軟，不易操控，需反復調整，以至于在操作過程中需不斷追加鎮靜藥物來完成氣管插管。FOB氣管內插管成功的關鍵是“空間”，如能提供FOB專用通路，或能夠打開口咽部空間，使FOB能看到更多的口腔咽喉部解剖結構，將有助于提高FOB氣管內插管的成功率。

本資料觀察組氣管導管套囊充氣輔助FOB，導管插入鼻前孔，經10～14cm的鼻道由鼻后孔穿出進入咽腔，再進一步到達喉腔，使FOB避開鼻黏膜組織和鼻腔解剖。有研究［7-8］表明，盲插時給套囊充氣有助于提高經鼻氣管內插管的成功率。Baddoo等［9］通過攝像證實，套囊充氣后，導管前端位置更易對準和接近聲門。在氣管導管前端至咽喉部時，即導管經鼻前孔插入16cm左右，套囊充氣10～15ml，充氣的套囊使氣管導管尖端上翹，離開咽后壁；兩側壁對套囊形成支撐，使氣管導管易位于正中，易使導管前端指向聲門，此時再將FOB通過氣管導管后，易看見會厭及聲門裂，只要適當調整目鏡角度，可以明顯提高一次性插管成功率。本資料觀察組一次性插管成功率為95%，僅1例因表面麻醉不充分，FOB置入聲門后發生嗆咳而至FOB前端滑出聲門，一次性插管成功率明顯高于對照組（60%），同時由于避免FOB的反復調整，因而插管時間也明顯縮短。

既往常在單純表面麻醉下清醒氣管插管，但氣管插管誘發強烈應激反應，嚴重者可導致腦出血［10］。右美托咪啶通過作用α2腎上腺素能受體抑制交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，可有效抑制清醒氣管插管誘發的應激反應，從而維持呼吸、循環功能的穩定，還可通過其鎮靜、鎮痛、抗涎作用，提供良好的氣管插管條件。舒芬太尼是芬太尼的N-4 衍生物，是目前“芬太尼家族”中鎮痛作用最強的人工合成阿片類藥物，具有鎮痛作用強、鎮靜作用明顯以及呼吸抑制作用弱等特點。本資料結果顯示，雖然兩組均出現MAP和HR的波動變化，但仍維持在正常狀態，表明右美托咪定和舒芬太尼清醒鎮靜聯合表面麻醉能有效抑制氣管插管所致的不良刺激，維持血流動力學穩定。

清醒鎮靜狀態下氣管導管套囊充氣輔助FOB引導經鼻氣管插管法較傳統FOB引導插管法有以下的優勢：（1）避開鼻前庭至鼻后孔的解剖，減少纖維支氣管鏡模糊的幾率。（2）充氣的氣管導管套囊使導管位置居中，并使導管前端上翹，更接近聲門，為FOB提供足夠的“空間”。（3）因操作過程相對平順，減少血流動力學等指標的波動和插管相關損傷的風險，增加患者的總體滿意度。（4）因減少FOB尋找聲門的難度，使FOB插管技術相對容易掌握，插管時間縮短，鎮靜藥使用減少，降低呼吸抑制的發生率。但麻醉操作中需要注意：必須對患者實施適度的清醒鎮靜，同時要有充分完善的表面麻醉。麻醉前需常規使用抗膽堿藥減少患者口腔分泌物以便于FOB插管的操作。

綜上所述，FOB引導下清醒鎮靜經鼻氣管插管導管套囊充氣法比傳統插管法，插管時間更短，一次性插管成功率更高，患者滿意度高，是臨床上值得推廣的FOB插管方法。

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Objective To observe the efficacy of fiberoptic bronchoscope（FOB）-guided nasal intubation with cuff inflation，and compare itwith the traditional FOB intubation method. Methods 40 ASA Ⅰor Ⅲ aged 21-73 yr patients with difficult airway undergoing awake nasal intubation assisted by FOB were randomly divided into 2 groups（20 cases in each group）：the observation group（group A）and control group（group B）. In group A：Through the nasal cavity，insert the endtracheal tube to the throat，and fill up the gas capsule to raise the front of tube，the glottis can be seen when the FOB pass through the trachea，and suck out the gas in the capsule，then insert the catheter to the trachea along the FOB. In group B：Put the FOB into the endotracheal tube，then passing the throat insert them together to the glottis. Put the front end of the FOB into trachea，then insert the catheter to the trachea along the FOB.The intubation time，rate of the first successful intubation，Patients satisfaction scores，intubation in patients with cardiovascular response and adverse reactions occur were recored. Results The intubation time was significantly shorter and the rate of successful intubation at first attempt was higher in group A than in group B（P＜0.05）.Patients satisfaction scores were significantly higher in group A than in group B（P＜0.05）.Two groups of patients in the process of intubation hemodynamic changes comparing with no statistical significance. No difference between the incidences of adverse reactions. Conclusion Comparing with the traditional FOB intubation method，FOB-guided nasal intubation with cuff inflation can shorten the intubation time，improve the success rate of first attempt and patient satisfaction scores. This method is worthy of clinical promotion.

Fiberoptic bronchoscope Intubation Intratracheal Cuff inflation

321017浙江省金華市文榮醫院

*通信作者