蕁麻疹乃陰證?

周文婷，陳春宇，孔 林，郭雨晴，于 崢，陳小野△

(1. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700； 2. 天津中醫藥大學，天津 102300)

蕁麻疹是一種由于皮膚、黏膜小血管擴張滲出引起的暫時性、局限性皮膚、黏膜水腫，以皮膚出現紅色或蒼白色風團且時隱時現為特征，伴有瘙癢，其發病機制以Ⅰ型變態反應為主[1]，中醫稱為“癮疹”等，15%～20%的人一生中至少發生過1次蕁麻疹[2]。

古今中醫對蕁麻疹的證候認識中，惟有“陰證”(里虛寒證)極少談及。但從乙酰膽堿和cAMP/cGMP在蕁麻疹發病機制中的作用、其他過敏性疾病與蕁麻疹的伴發性和辨證、蕁麻疹的發作時間等看，蕁麻疹的病理本質是陰證。

1 古今中醫對蕁麻疹的證候認識中，惟有“陰證”(里虛寒證)極少談及

陳瑞萍等對蕁麻疹流行病學調查發現，其證候分型以風熱型最多，其余依次為胃腸濕熱型、表虛不固型、風克營衛型、風寒型、風濕型、腸胃不和型、氣血兩虛型、沖任不調型和血虛風燥型[3]。

蔣燕等經系統研究古代中醫文獻發現，風邪是本病發病的關鍵因素，且以六淫侵襲、風邪為首?，F代趙炳南先生也認為風邪為本病關鍵[4]。

鐘衛紅等認為，蕁麻疹發病急、來勢快，疹塊驟然而生，迅速消退，來去無定蹤并伴有劇烈瘙癢，體現了風邪善行而數變、居無定所的特點。中醫認為當屬典型風證，蕁麻疹多與“風”有關。風或從外感，或從內生。故在蕁麻疹的治療中，疏風要貫穿始終[5]。

高利東等收集了歷代醫家對蕁麻疹和外感六淫關系認識的文獻，將其病因病機從風邪、濕邪、火熱之邪和多邪兼夾的角度進行闡述。認為風為陽邪，為百病之長，善行而數變，易傷人肌表。與蕁麻疹時隱時現、發無定處、瘙癢難耐的臨床特征極為相似，所以多數醫家認為風邪為導致本病發作的最主要因素[6]。

1980年廣州中醫學院主編的《外科學》教材將癮疹辨證為風熱型、風寒型、腸胃濕熱型、氣血兩虛型和沖任不調型[7]。

1994年國標《中醫病證診斷療效標準》將癮疹辨證為風熱犯表、風寒束表和血虛風燥[8]。

1997年陸德銘主編的六版教材《中醫外科學》將蕁麻疹辨證為風熱犯表、風寒束表、血虛風燥3種證候[9]。

2002年李曰慶主編的《中醫外科學》七版教材將蕁麻疹辨證為風熱犯表、風寒束表、胃腸濕熱、血虛風燥4種證候[10]。

2014年陳德宇主編的《中西醫結合皮膚性病學》教材將蕁麻疹辨證為風熱犯表證、風寒束表證、胃腸濕熱證和血虛風燥證[11]。

2017年中華中醫藥學會皮膚科分會的《癮疹(蕁麻疹)中醫治療專家共識》，將癮疹(蕁麻疹)辨證為風熱證、風寒證、腸胃濕熱證、毒熱熾盛證和氣血虧虛證5個證型[12]。

2017年葉建州主編的《中醫皮膚病學》將蕁麻疹辨證為風熱犯肺證、風寒束表證、胃腸濕熱證、血虛風燥證和沖任不調證[13]。

2 乙酰膽堿遞質增多和cAMP/cGMP比值降低在蕁麻疹發病中起關鍵作用，而證候實質研究結果表明，這兩者均是陽虛證生物學特征

2.1 乙酰膽堿遞質增多和cAMP/cGMP比值降低在蕁麻疹發病中起關鍵作用

嗜堿性粒細胞和肥大細胞內的cAMP濃度降低、cGMP濃度升高，可促進其脫顆粒、釋放組胺等生物活性介質，導致過敏反應。

過敏原與嗜堿性粒細胞和肥大細胞表面的IgE結合后，可抑制細胞膜表面腺苷酸環化酶，降低細胞內cAMP濃度，從而促進組胺等介質釋放[14]。

俞錫純等從223例慢性蕁麻疹患者中，選擇部分血清cAMP及cGMP進行測定，發現cAMP明顯低于正常人，cGMP高于正常人[15]。

腎上腺素、異丙腎上腺素(兒茶酚胺類藥物)和前列腺素E可促進cAMP合成，使細胞內cAMP濃度增加，而甲基黃嘌呤和氨茶堿則可通過抑制磷酸二酯酶阻止cAMP分解，使細胞內cAMP濃度升高。這兩類藥物殊途同歸，均可抑制嗜堿性粒細胞和肥大細胞脫顆粒[16]。

嗜酸性粒細胞拮抗過敏的原理之一，也是使嗜堿性粒細胞和肥大細胞內的cAMP濃度升高[14]。

乙酰膽堿一方面能直接增高毛細血管通透性，產生風團；另一方面使嗜堿性粒細胞和肥大細胞內的cGMP增高，釋放組胺等活性介質。膽堿能性蕁麻疹的發病原理也是在運動、受熱、精神緊張、飲酒后膽堿能神經釋放乙酰膽堿增加所致[3,17]。

2.2 證候實質研究結果表明，陽虛證時膽堿能神經興奮性增強，cAMP/cGMP比值降低

陽虛證時，血中乙酰膽堿水平以及與其平行的真性膽堿酯酶活性升高[18-19]。

表1顯示，高亮等1997年綜合37家陽虛證環核苷酸含量試驗結果，其主要趨勢是陽虛證時cAMP降低，cGMP升高，cAMP/cGMP比值降低[18]。

表1 陽虛證環核苷酸含量試驗結果統計

3 其他過敏性疾病多與蕁麻疹伴發，辨證以虛寒為根本

3.1 其他過敏性疾病多與蕁麻疹伴發

陳瑞萍等經流行病學調查發現，約1/5的患者有藥物過敏史及過敏性家族史，以蕁麻疹、過敏性鼻炎最多見。近一半患者合并其他疾病，以濕疹、過敏性鼻炎、慢性胃炎最常見[3]。

曹偉等經流行病學調查發現，18%的蕁麻疹患者有藥物過敏史，27%的患者有家族過敏性疾病史，以蕁麻疹、過敏性鼻炎和濕疹居多[20]。

王媛等報道，35.6%的患者有家族過敏性疾病史[21]。

馬春華在對臨床患有慢性蕁麻疹的443例患者進行問卷調查發現，直系親屬中過敏性疾病的發生率為31.4%[22]。

吳樂等臨床調查發現，113例蕁麻疹患者中有51例兼見過敏性鼻炎(占45.13%)[23]，過敏性休克、過敏性腸炎也常伴蕁麻疹。

3.2 其他過敏性疾病辨證以虛寒為根本

3.2.1 支氣管哮喘 支氣管哮喘易發于稟賦不足者年幼時腎氣未充、年老時腎氣已衰之時。益氣補腎溫陽方藥可防治包括發作期的支氣管哮喘[24]，即使無明顯腎陽虛表現的哮喘患者，用補腎溫陽法治療同樣有效[25]。補腎溫陽法可幫助哮喘患者逐步撤除激素[26]。

3.2.2 過敏性鼻炎 臨床發現長年患過敏性鼻炎者多為虛寒證候，其外周血皮質醇水平低[27]。過敏性鼻炎辨證主要有肺虛感寒、脾氣虛弱、腎陽虧虛各型，或肺氣虛寒兼脾虛、腎虛[8，28]。與其他過敏性疾病一樣，用益氣溫陽的玉屏風散、麻黃附子細辛湯、小青龍湯治療是常法。

3.2.3 過敏性結膜炎 過敏性結膜炎常規辨證為風熱或濕熱上犯，治以疏風清熱或清利濕熱，但臨床常難以奏效。高健生加溫熱藥川椒成川椒方，療效明顯提高[29]。注意到過敏性結膜炎常與其他過敏性疾病伴發的學者多采用溫熱方藥治療該病[30]。

4 蕁麻疹發作以夜間多見，夜間陰盛陽衰

4.1 蕁麻疹發作以夜間多見

俞錫純等報道多數慢性蕁麻疹患者晚間發病，天明即退，有時間規律性[15]。

衡陽醫學院調查500例蕁麻疹患者發現，有36.6%的患者在下午7～12點發作，有20.4%的患者在上午1～7點發作[31]。

胡繼榮等報道慢性蕁麻疹發作的高峰時間為夜間22∶10，大多發作均在17∶50～2∶35之間，表現出夜間好發的特點[32]。

孫鳳霞等報道200例慢性蕁麻疹患者皮疹每日發作時間以晚上23時至凌晨1時的時間段出疹次數最高，占出疹總次數的17.1%[33]。

陳瑞萍等報道62.9%的蕁麻疹患者發病具有一定的晝夜規律，以晚上發病者最多占51.7%[3]。

曹偉等報道69%的蕁麻疹患者發病有晝夜規律，且主要集中在夜間發病[20]。

李宏軍等認為慢性蕁麻疹發病有十分明顯的時間特點，往往夜間發病，白天消退[34]。

王媛等對450例慢性蕁麻疹患者進行臨床流行病學調查發現，其發病具有一定的晝夜節律變化，51.3%患者于夜間發病或病情加重，另有11.8%于凌晨發病[21]。

陳瓊對160例慢性自發性蕁麻疹患者進行臨床問卷調查，發現夜晚及凌晨是皮疹發作的高發時間，占49.2%以上。另有25%患者皮疹發作沒有明顯的時間規律，7%發作于2個時間段[35]。

4.2 夜間陰盛陽衰

《素問·生氣通天論》曰：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”

《靈樞·營衛生會》曰：“故曰日中而陽隴為重陽，夜半而陰隴為重陰……夜半為陰隴，夜半后而為陰衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中為陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣。”

《靈樞·衛氣行》：“陽主晝，陰主夜?！?/p>

《靈樞·口問》說：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！?/p>

《靈樞·大惑論》：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”夜間交感神經(腎上腺素能神經的代表)處于抑制狀態，副交感神經(膽堿能神經的代表)處于興奮狀態。白天在活動、異化中，是交感神經擔負的主要任務。晚上在恢復、同化中，是副交感神經系擔負主要任務。睡眠是副交感神經機能達到了極點[36]。

5 結論

從乙酰膽堿和cAMP/cGMP在蕁麻疹發病機制中的作用、其他過敏性疾病與蕁麻疹的伴發性和辨證及蕁麻疹的發作時間等看，不論是急性慢性、皮疹紅色還是白色、什么西醫亞型，蕁麻疹的病理本質是陰證。

古今中醫對蕁麻疹的證候認識中，以“陽證”(表實熱證)為主的原因，一是風邪誘因比較明顯。俞錫純等報道，國外文獻認為藥物引起慢性蕁麻疹最常見，但并無風能引起本病的記載，臨床上觀察到風吹后激起風團為最常見[15]；二是皮疹往往鮮紅；三是病損見于皮膚、黏膜。

仝小林等認為從中醫學角度分析，過敏性疾病病變部位主要表現在皮膚黏膜，如皮膚、鼻、咽、胃腸黏膜等，故可從表病論治[37]。

[1] 魏躍鋼.現代中醫皮膚性病學[J].南京：東南大學出版社，2007:116-120.

[2] 張學軍.皮膚性病學[J].北京：人民衛生出版社，2002(5):95-97.

[3] 陳瑞萍，瞿幸.蕁麻疹的流行病學調查及中醫證候研究[D].北京：北京中醫藥大學，2009.

[4] 蔣燕，楊文思，李鶉，等.蕁麻疹的病名及病因病機探源[J].北京中醫藥大學學報，2010,33(9)：646-648.

[5] 鐘衛紅，莫惠芳，儲開宇.從風邪論治蕁麻疹[J].湖南中醫藥大學學報，2011，31(12)：8-9.

[6] 高利東，袁衛玲.蕁麻疹與外感六淫相關性的古代文獻研究[J].中國中醫藥信息雜志，2015,22(3)：10-13.

[7] 廣州中醫學院.外科學[M].上海：上海科學技術出版社，1980:102-103.

[8] 國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準5中醫病證診斷療效標準(ZY/T001.1～001.9-94)[S].南京：南京大學出版社,1994:124.

[9] 陸德銘.中醫外科學[M].上海：上海科學技術出版社，1997:144-145.

[10] 李曰慶.中醫外科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002:192-194.

[11] 陳德宇.中西醫結合皮膚性病學[M].北京：中國中醫藥出版社，2014:196-197.

[12] 中華中醫藥學會皮膚科分會.癮疹(蕁麻疹)中醫治療專家共識[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2017，16(3)：274-275.

[13] 葉建州.中醫皮膚病學[M].北京：科學出版社，2017:147-148.

[14] 龔非力.醫學免疫學[M].北京：科學出版社，2009(3):113.

[15] 俞錫純，劉世明，趙百合，等.從“久病必虛”對慢性蕁麻疹223例辨證的探討[J].天津中醫，1987(5)：15-18.

[16] 章崇杰.醫學免疫學[M].成都：四川大學出版社，2009:182.

[17] 胡曉軍.皮膚性病學[M].西安：第四軍醫大學出版社，2006:74-76.

[18] 高亮，高德.人體信息控制系統生理學——現代中醫生理學和中藥藥理學[M].呼和浩特：內蒙古人民出版社，1997:719-721.

[19] 江西中醫學院脾胃研究組.91例脾陽(氣)虛證觀察報告[J].江西中醫藥，1982(4)：16-18.

[20] 曹偉，劉瓦利.蕁麻疹流行病學調查及中醫證型研究[D].北京：北京中醫藥大學，2010.

[21] 王媛，萬屏.450例慢性蕁麻疹臨床流行病學調查[D].昆明:昆明醫科大學，2013.

[22] 馬春華.慢性蕁麻疹臨床流行病學研究[J].中國實用醫藥，2014,9(29)：233-234.

[23] 吳樂，周光.113例蕁麻疹兼見過敏性鼻炎臨床調查[J].新疆中醫藥，2017,35(1)：33-34.

[24] 許得盛，沈自尹，胡國讓，等.“溫陽片”防治支氣管哮喘遠期療效觀察[J].上海中醫藥雜志，1989(12)：4-5.

[25] 李平升，白金生，李志學，等.支氣管哮喘腎上腺皮質儲備試驗的觀察[J].解放軍醫學雜志，1965,1(6)：570-572.

[26] 沈自尹，張麗麗，汪敏剛，等.對長期應用激素治療的哮喘患者，用中醫的補腎法為主以戒除激素的初步探討[J].上海中醫藥雜志，1964(10)：1-4.

[27] 周小軍，孫一帆，孔祥廉.寒、熱證豚鼠變應性鼻炎糖皮質激素受體活性研究[J].中國中醫藥信息雜志，2003,10(9)：28-29.

[28] 廣州中醫學院.中醫耳鼻喉科學[M].上海：上海科學技術出版社，1980:47-48.

[29] 趙亞飛，徐黃杰，宋劍濤，等.川椒方治療過敏性結膜炎的雙盲隨機對照研究[J].時珍國醫國藥，2016,27(12)：2936-2939.

[30] 陳建軍，黃晶晶.小青龍湯加減治療過敏性結膜炎45例療效觀察[J].四川中醫，2012,30(11)：113-114.

[31] 朱文元.蕁麻疹[M].南京：東南大學出版社，2001:8.

[32] 胡繼榮，李德憲，尹仲.60例慢性蕁麻疹發作晝夜節律特點及治療對策[J].重慶醫學，2007,36(1)：95-96.

[33] 孫鳳霞，周光.慢性蕁麻疹臨床證候規律調查及“營衛失調”病機理論研究[D].烏魯木齊：新疆醫科大學，2009.

[34] 李宏軍，桂金萍.溫陽法治療慢性蕁麻疹芻議[J].中醫雜志，2011,52(增刊)：38-39.

[35] 陳瓊.160例慢性自發性蕁麻疹臨床特點分析[J].中外醫療，2013，32(36)：40-41.

[36] 金志甲，邢玉瑞.中醫基礎理論[M].西安：陜西科學技術出版社，2001:47.

[37] 仝小林，劉文科.論過敏性疾病的中醫藥治療[J].上海中醫藥大學學報，2011,25(5)：8-100.